胸部外傷的影像學檢查及表現(xiàn)

陳林向東生馬瓊英

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院放射科

【關鍵詞】外傷，胸部；影像學檢查；影像學表現(xiàn)

胸部外傷時, 在生命體征穩(wěn)定的情況下，應及時做影像學檢查。X線檢查是首選的方法, 其簡便快捷, 能顯示較明顯的肋骨骨折、液氣胸、肺挫裂傷等。CT具有較高的分辨和軸面成像能力, CT有常規(guī) X線檢查無可比擬的優(yōu)點[1-3]，可對輕度肺挫傷以及被大量胸腔積液掩蓋的肺挫傷、裂傷的部位、類型和嚴重程度做出準確的判斷。對胸椎椎管內有無骨片及脊髓受壓的診斷, 特別是多排螺旋 CT 對隱匿性骨折有其獨到之處。一般平掃即可，可避免不必要的搬動，而且可觀察多個臟器的損傷情況。

一、胸部外傷的影像檢查方法

所有患者均應先行數(shù)字X線攝影(digital radiography, DR)正側位片,后采用 GE Light speet VCT 64 排螺旋CT 機掃描， 患者仰臥位，頭部先進，上臂上抬高過頭。患者屏氣由頭側向足側行胸部無間隔容積掃描，掃描范圍自胸廓入口至第12 肋骨最低點下1 cm，管電壓120 kV，管電流250 mAs，層厚5 mm、層間距3 mm、掃描野300 mm，準直器寬度0.75 mm，螺距0.9。軸位掃描后進行矢狀、冠狀位計算機工作站 (GE Advantage Window 4.4)三維重建。再根據(jù)實際病情需要選擇性在工作站進行多平面重組(multiplara reformation, MPR)、表面遮蓋法顯示(sufrace shaded display, SSD)、最大強度投影(maximum intensity projection, MIP)等重建。MPR 成像以冠狀位、矢狀位或任意位顯示,SSD 成像為立體圖像,可以任意角度旋轉觀察,在MPR 成像的基礎上經(jīng)過處理獲得MIP 圖像。

二、胸部外傷的影像學表現(xiàn)

1. 胸部骨折

(1)肋骨及胸椎骨折： 肋骨骨折是胸部外傷中最常見的一種骨折[4]，多發(fā)生在 4～8肋，以多發(fā)為常見，應注意常合并鎖骨、肩胛骨的骨折。對除胸骨 胸椎之外的胸廓骨骼， X線平片(包括正 斜位/切線位片)對骨折的有無、數(shù)目、移位情況具有較全貌直觀準確的形象，優(yōu)于CT掃描，CT掃描難以判斷有無裂隙骨折及骨折數(shù)目和錯位的全貌情況，但對胸椎及胸骨骨折的檢出率優(yōu)于X線片；肋骨骨折的 CT發(fā)現(xiàn)率低于數(shù)字X線DR胸片。胸骨的骨折少見, 以側位片顯示較佳。胸椎的骨折以下胸椎為主,常見于胸 11、12 椎體, 大多表現(xiàn)為壓縮性骨折，常需做CT或MRI進一步檢查。

(2)隱匿性骨折： X線平片漏診的分析一般有兩方面的因素： 胸部的 X 線平片顯示的是胸部的重疊圖象，以致肋骨解剖結構顯示欠佳，隱匿性骨折因無錯位、嵌插、成角等征象，X線平片分辨率較低，可造成漏診，例如第1肋前有鎖骨，后有肩胛骨，X線上可出現(xiàn)多層重疊，易造成遺漏，應采取多體位攝片或CT掃描[5-7]。

(3)多排螺旋CT對后處理隱匿性骨折的價值評估: 多排螺旋CT 可以在一次屏氣中完成全部肋骨掃描，在 AW4.3 工作站重組時，光標在容積再現(xiàn)(volume Rendering, VR)和 曲面重建(curved planar reformation, CPR)及軸位圖像上可同時顯示，很容易發(fā)現(xiàn)隱匿性肋骨骨折所在[8]，胸部外傷患者，很多時候很難做到配合屏氣，所以掃描時要做到兩點，一是大范圍，二是快速進床。我們一般在VR 圖像上，發(fā)現(xiàn)疑似骨折時，要與梯狀偽影相鑒別，只有在軸位或 MPR 圖像上發(fā)現(xiàn)骨折的依據(jù)才能確診。與其他文獻[9-11]不同，我們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，最大強度投影(maximunintensity projection, MIP)對顯示隱匿性肋骨骨折明顯不如VR 圖像，至于MPR 可以補充軸位圖像的不足 所以我們通常所采用的觀察方式是 VR MPR 薄層軸位圖像相結合的方式。另外，標準或軟組織算法后重建的 VR圖像偽影少、 細膩，骨算法的軸位圖像雖然清晰，但是 VR 圖像偽影多、 粗糙，這可能是高分辨骨算法中噪聲放大的原因。

2. 氣胸和液氣胸： X線檢查可明確氣胸的范圍、肺萎縮和縱隔移位的程度。氣胸的部位高度透亮，無肺紋理可見，肺組織被壓縮，可清楚地顯示被壓縮肺組織的邊緣。開放性氣胸時在透視下可見吸氣時縱隔移向健側, 呼氣時縱隔返回原位，甚至移向健側, 引起縱隔擺動; 張力性氣胸, 由于胸腔壓力加大, 把縱隔推向健側。液氣胸時, 可見液面呈水平狀, 液面上方為透亮的空氣影, 內側為受壓縮、萎陷的肺組織。X線檢查常采取站立位或坐位,或做側臥位。但少量的氣胸于前胸壁下或少量積液于后胸膜腔時須做CT檢查，同時由于CT對各種組織衰減值不同, 通過 CT值測定可推斷是血性還是水性。

3. 創(chuàng)傷性濕肺： 創(chuàng)傷性濕肺(traumatic wet lung, TWL) 是胸部閉合性損傷后，肺內的液體及分泌物增多，積蓄在肺泡和支氣管中所形成的一種綜合征[12-13]，診斷治療不及時可導致肺炎、肺膿腫、肺不張以及急性呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥，CT 是發(fā)現(xiàn)、診斷和動態(tài)觀察 TWL的最佳影像方法。由于本病可在短期內發(fā)生廣泛肺濕變，引起肺通氣和換氣功能明顯障礙，從而導致成人呼吸窘迫綜合征。

TWL 影像學表現(xiàn)主要是肺挫傷及肺裂傷的復合性改變，其病理變化以肺間質、肺泡內滲出、出血 水腫和微小肺不張為特點，影像表現(xiàn)與創(chuàng)傷程度，病變發(fā)展階段和影像學檢查時間等有關。早期和輕型 TWL 肺間質內毛細血管少量出血和組織液的少量滲出水腫，表現(xiàn)為肺血管紋理影增粗、紊亂、模糊網(wǎng)格影等肺間質性病變征象，此為間質型；當間質內的出血和血漿的滲出增多以及肺血管小范圍內的出血在肺泡內部分聚集而未充滿整個肺泡時則出現(xiàn)“面紗征”，X 線表現(xiàn)為肺野的透亮度減低似蒙上一層面紗，CT上則表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃樣改變的云霧狀稍高密度影，其內可見正常走行的肺血管紋理，此為云霧型。隨著肺內滲出、出血范圍的擴大、量的增多及分泌物聚集在肺泡和支氣管內而出現(xiàn)局限性或彌漫性小葉性肺實變和不張，此為彌漫實變型。肺組織嚴重損傷或病變進展時，則呈現(xiàn)大片狀實變或不張，此為節(jié)段性實變型。較嚴重的 TWL 常伴有肺撕裂傷，深部的撕裂表現(xiàn)為圓形的含氣腔隙，形成肺氣囊，當血液進入之后則表現(xiàn)為類圓形血腫影。

4. 皮下及縱隔氣腫: 外傷后可因肺泡內壓力突然增高而使肺泡破裂，氣體進入縱隔和皮下。 胸片和 CT均可見到線狀或條狀的氣體透亮影, 但較小的縱隔氣腫 X線平片易疏漏, CT可顯示縱隔旁細條狀、 低密度影?？v隔氣腫, 積氣于上縱隔包繞大血管周圍。 大多伴有氣胸及皮下氣腫, 且多見上行至頸部。 若胸片提示縱 隔及皮下氣腫, 而無氣胸或液氣胸時, 應注意有無支氣管斷裂或裂傷。

5. 胸椎及脊髓損傷的MRI表現(xiàn): 當胸椎骨折時可進一步了解骨折碎片有否壓迫或損傷脊髓及脊髓損傷范圍和程度，MRI多表現(xiàn)脊髓局部受壓及信號增高(提示脊髓挫傷)[14]；如遇胸椎有壓縮性改變時，采用MRI STIR序列掃描，由于抑制了脂肪信號，易于顯示椎體挫傷出血改變，并可區(qū)別該壓縮椎體是新鮮或陳舊性壓縮骨折。除可顯示椎體及脊髓損傷外，對軟組織有否損傷的判定也是MRI的強項。

綜上所述，對于胸部創(chuàng)傷者 X 線片檢查經(jīng)濟、快速、診斷價值高，仍是首選和基本常規(guī)檢查方法，但其敏感性及特異性稍差，攝影體位或條件不當時易遺漏病灶；而 CT 掃描敏感性高，可早期發(fā)現(xiàn)肺實質改變或細微變化，對微量氣胸及少量胸腔積血 CT 則更敏感和可靠，對縱隔損傷診斷有重要作用。總之, 胸部外傷是一種常見的復合性外傷，多種病變可同時存在，變化大，通過影像檢查大多不難做出診斷, 可為臨床急救提供及時可靠的依據(jù), 降低傷殘和死亡率。

參考文獻

1劉翱. 胸部創(chuàng)傷86例的X線平片及CT診斷分析[J]. 實用醫(yī)技雜志, 2010, 17(10): 931-932.

2練小江. X線平片與CT掃描診斷胸部外傷臨床價值分析[J]. 內蒙古中醫(yī)藥, 2011, 30(16): 79-79, 53.

3袁明, 樊世富, 屈正平, 等. X線平片和CT在胸部外傷的應用及價值分析[J]. 罕少疾病雜志, 2014, 21(1): 23-25.

4莊玉忠, 方佩君, 葛箐芳, 等. 多層螺旋CT三維成像在急性肋骨骨折診斷中的應用[J]. 放射學實踐, 2005, 20: 997-998.

5楊軍, 胡鵬志. 螺旋CT在診斷不明急性胸痛中的價值[J]. 中國醫(yī)藥導報, 2011, 8(9): 84-86.

6呂懷志, 張楚和, 林春, 等. 胸部外傷CT檢查的臨床價值[J]. 現(xiàn)代醫(yī)用影像學, 2013(6): 502-504.

7楊貴昌, 李文進, 周平. 胸部外傷的CT診斷[J]. 中國誤診學雜志, 2003, 3(3): 404-405.

8鄧士杰, 胡羅健, 曹國文, 等. 多排螺旋CT 對隱匿性肋骨骨折的診斷價值[J]. 影像診斷與介入放射學, 2008, 17(6): 276-277.

9劉歷, 楊藝, 黃興濤, 等. 16層螺旋CT不同層厚聯(lián)合應用對肋骨不全性骨折的診斷價值[J]. 2013, 35(19): 2114-2115.

10邊彥文, 周磊, 李秋平, 等. 64層螺旋CT在胸部外傷診斷中的應用價值[J]. 河北醫(yī)藥, 2011, 33(14): 2174-2175

11張國平, 李德炯, 盧瑞東, 等. 64層螺旋CT在胸部鈍性傷診斷中的應用[J]. 貴州醫(yī)藥, 2009, 33(6): 554-556.

12朱先杰. 創(chuàng)傷性濕肺CT檢查應用價值分析[J]. 中外醫(yī)療, 2012,(5)：3-4.

13吳茂鑄, 倪淑紅, 應琦, 等. 創(chuàng)傷性濕肺的影像表現(xiàn)和臨床動態(tài)觀察[J]. 醫(yī)學研究雜志, 2012, 41(11): 137-139.

14馬瓊英, 崔春, 周宇, 等. 急性脊柱損傷MRI及STIR 技術的應用價值探討[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備, 2012, 33(9)：267, 269.

(本文編輯：王亞南)

陳林，向東生，馬瓊英. 胸部外傷的影像學檢查及表現(xiàn)[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(4)： 525-526.

·醫(yī)學影像·

收稿日期：(2015-03-23)

文獻標識碼：中圖法分類號： R445 B

通訊作者：馬瓊英，Email: 2265867796@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.035