蘇惠芹

·臨床交流·

老年人單側(cè)聲帶麻痹39例病因分析

蘇惠芹

單側(cè)聲帶麻痹在臨床上較為常見,患者以聲嘶表現(xiàn)為主。對(duì)我科2000年10月～2013年10月收治的39例老年單側(cè)聲帶麻痹患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,所有病例均除外喉部腫瘤及環(huán)杓關(guān)節(jié)固定等喉內(nèi)病變所致的聲帶固定。分析本地區(qū)老年人單側(cè)聲帶麻痹的病因。

1 資料與方法

39例患者中，男性31例、女性8例；年齡66～79歲,中位年齡69.9歲；病程1周～11個(gè)月。全部病例均因聲嘶首診我科，經(jīng)纖維喉鏡或電子喉鏡檢查顯示有單側(cè)聲帶麻痹,其中左側(cè)聲帶麻痹28例,占71.8%；右側(cè)聲帶麻痹11例,占28.2%。所有患者病因均通過其他檢查及有關(guān)?？茩z查明確(頸部B超、胸部X線片檢查，必要時(shí)行顱腦及胸部CT掃描、纖維支氣管鏡、纖維胃鏡、食管吞鋇檢查等)。

2 結(jié)果

39例單側(cè)聲帶麻痹患者，病因?yàn)閻盒阅[瘤26例，占66.7%。其中肺癌13例，經(jīng)纖維支氣管鏡活檢確診7例鱗癌、3例腺癌；1例B超引導(dǎo)下左胸穿刺抽取胸腔積液，細(xì)胞學(xué)診斷為肺小細(xì)胞癌；1例患者胸部CT檢查為左中央型肺癌伴縱隔轉(zhuǎn)移，在外院手術(shù)，術(shù)后證實(shí)為鱗癌；1例胸部CT顯示左下肺斑片影，B超引導(dǎo)下取左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢為轉(zhuǎn)移鱗癌，歸為肺癌。食管癌6例，其中4例左側(cè)聲帶麻痹、2例為右側(cè)聲帶麻痹，胸部CT檢查顯示3例伴縱隔淋巴結(jié)腫大，食管鋇餐檢查顯示4例食管中上段狹窄、2例食管下段狹窄，胃鏡活檢示鱗癌?？v隔惡性腫瘤4例，外科術(shù)后證實(shí)為淋巴癌。甲狀腺癌2例，外科術(shù)后病理證實(shí)1例為腺癌，另1例為未分化癌。鼻咽癌1例。肺結(jié)核3例，占7.7%，經(jīng)X線片及肺部CT檢查確診，其中2例為空洞性病變、1例為粟粒狀結(jié)節(jié)，2例縱隔淋巴結(jié)腫大。病因不明4例，占10.2%。腦卒中、顱腦創(chuàng)傷、高血壓性心臟病、甲狀腺手術(shù)各1例，各占2.6%。氣管插管麻醉及胸腔手術(shù)各1例，各占2.5%。

3 討論

聲帶麻痹是指喉肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能紊亂所引起的聲帶運(yùn)動(dòng)障礙，也稱喉麻痹[1]。本組39例病例中左側(cè)聲帶麻痹28例,占71.8%；右側(cè)聲帶麻痹11例,占28.2%。這是因?yàn)樽髠?cè)喉返神經(jīng)行程較長(zhǎng),又多暴露于好發(fā)病變的組織和器官，故左側(cè)聲帶麻痹較右側(cè)為多見。

本組資料分析結(jié)果表明,老年人單側(cè)聲帶麻痹的首位病因?yàn)閻盒阅[瘤,占66.7%，尤其是肺癌占惡性腫瘤的50%。本組肺癌13例中，經(jīng)胸部CT檢查8例為左中央型肺癌伴縱隔轉(zhuǎn)移，3例為右上肺癌。1例CT掃描考慮左側(cè)周圍型肺癌合并縱隔淋巴結(jié)腫大，少量胸腔積液。1例患者胸部CT示左下肺斑片影，纖維支氣管鏡反復(fù)檢查及活檢未取到證實(shí)肺癌的標(biāo)本，腹部CT、頭頸部CT檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，頸部未觸及淋巴結(jié)，在B超引導(dǎo)下取左側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢為轉(zhuǎn)移性鱗癌，最后歸為肺癌類。近年來由于環(huán)境污染加劇及男性長(zhǎng)期吸煙的影響，肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，隨年齡的增長(zhǎng)而增多,老年人的發(fā)病高峰為68～72歲[2]。肺部惡性腫瘤常因癌性肺炎、腫瘤侵犯縱隔及縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯或壓迫喉返神經(jīng)導(dǎo)致聲帶麻痹。可見聲嘶可能是肺癌的主要癥狀，有時(shí)甚至是唯一癥狀。如果忽視這一點(diǎn),可能漏診或誤診。本組病例中以聲嘶為唯一癥狀者5例，胸部正位X線片未見異常，胸部CT掃描示左中央型肺癌合并縱隔轉(zhuǎn)移。一般情況主動(dòng)脈窗區(qū)域的病變<3 cm, X線片不能發(fā)現(xiàn)。因此對(duì)臨床上有聲嘶 ，對(duì)高度懷疑有惡性腫瘤者,應(yīng)行胸部CT及纖維支氣管鏡檢查，否則將導(dǎo)致漏診或誤診[3]。

本組有6例老年食管癌患者,首診主訴為聲嘶而無明顯進(jìn)食困難及其他癥狀,經(jīng)食管吞鋇檢查、食管鏡檢查均確診為食管癌中晚期。食管癌可因腫瘤直接侵犯喉返神經(jīng)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯喉返神經(jīng)而導(dǎo)致聲嘶。加上老年人生理反應(yīng)能力低下、感覺遲鈍,食管癌早期多無癥狀或癥狀輕微。因此,對(duì)老年單側(cè)聲帶麻痹患者,尤其在排除肺、縱隔疾病后,應(yīng)常規(guī)行X線食管吞鋇檢查及食管鏡檢查,明確有無食管癌。本組縱隔惡性腫瘤4例，胸部CT檢查顯示上縱隔占位。甲狀腺癌2例，聲嘶2～4個(gè)月，1例有體重減輕，另1例無其他癥狀，甲狀腺B超示下極實(shí)質(zhì)不均勻回聲結(jié)節(jié)伴鈣化?？v隔腫瘤及甲狀腺癌可能與腫瘤局部壓迫或侵蝕喉返神經(jīng)有關(guān)。鼻咽癌1例伴有右側(cè)乳突尖下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，除聲嘶外，伴有軟腭左偏，考慮腫瘤向咽旁間隙后隙發(fā)展侵蝕壓迫包括迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)在內(nèi)的后組腦神經(jīng)。

本組有3例肺結(jié)核以聲嘶為主訴癥狀就診?？紤]肺結(jié)核浸潤(rùn)胸膜,使胸膜粘連或淋巴結(jié)腫大均可累及喉返神經(jīng)而致聲帶麻痹，因此,對(duì)單側(cè)聲帶麻痹者應(yīng)常規(guī)行胸部X線、CT掃描、痰細(xì)菌學(xué)檢查,避免結(jié)核病漏、誤診[4]。

本組高血壓性心臟病及腦卒中各1例。值得注意的是，本組病例中有1例多發(fā)腦梗死患者以聲嘶為唯一癥狀就診?；颊?9歲，女性，因聲嘶就診。電子喉鏡檢查示左聲帶麻痹，胸部CT未見異常，甲狀腺B超未見異常，顱腦磁共振示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、半卵圓中心多發(fā)腔隙性腦梗死、腦軟化灶、腦缺血灶、腦白質(zhì)脫髓鞘改變、腦萎縮。本組1例78歲男性，高血壓病37年，高血壓性心臟病伴心力衰竭9年，突發(fā)聲嘶，電子喉鏡檢查示左聲帶麻痹；顱腦CT、頸部B超、胸部CT檢查未見占位性病變；心臟彩超示左心室肥厚擴(kuò)大，左室舒張功能減退，射血分?jǐn)?shù)降低；胸部X線檢查示主動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張，左心室擴(kuò)大。左心室肥大可累及左側(cè)喉返神經(jīng),擴(kuò)大的左肺動(dòng)脈向上壓迫左側(cè)喉返神經(jīng)均可導(dǎo)致聲帶麻痹[5]。

本組有4例患者因創(chuàng)傷引起的聲帶麻痹(顱腦創(chuàng)傷、甲狀腺手術(shù)、氣管插管麻醉及胸腔手術(shù)各1例)，由于喉返神經(jīng)與甲狀腺的特殊解剖關(guān)系，喉返神經(jīng)發(fā)生損傷或牽拉造成聲帶麻痹是甲狀腺手術(shù)較為常見的術(shù)后并發(fā)癥，因此在開展甲狀腺手術(shù)時(shí)需要熟悉頸部解剖結(jié)構(gòu)，熟悉甲狀腺手術(shù)技巧，如有損傷時(shí)需及時(shí)查明原因并給予正確處理。本組1例甲狀腺腺瘤術(shù)后第2天發(fā)生聲嘶，電子喉鏡檢查為左聲帶麻痹，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療2個(gè)半月，聲嘶消失，聲帶活動(dòng)恢復(fù)正常，考慮術(shù)中牽拉或電凝所致物理損傷。氣管插管引起的單側(cè)聲帶麻痹多認(rèn)為是氣囊固定不當(dāng)或壓迫時(shí)間過長(zhǎng)、壓迫力度過大引起[6]，所以操作時(shí)應(yīng)當(dāng)熟練、認(rèn)真、仔細(xì)、輕柔。還有1例是婦科手術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間3 h，插管及拔管均順利，術(shù)后出現(xiàn)左聲帶麻痹。環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位有時(shí)可能被誤診為聲帶麻痹，但電子喉鏡、喉部CT和喉肌電圖檢查是診斷杓狀軟骨脫位最有用的方法。本組1例食管癌術(shù)后麻醉清醒后即聲嘶，考慮術(shù)中損害喉返神經(jīng)。1例車禍致顱底骨折(顱后窩骨折)，入院11 h后出現(xiàn)左乳突區(qū)及下部血腫，出現(xiàn)聲嘶。電子喉鏡下見左聲帶麻痹，無其他腦神經(jīng)受損?？紤]血腫壓迫迷走神經(jīng)致聲嘶，治療后聲音恢復(fù)正常。

本組聲帶麻痹原因不明的4例，可能是原發(fā)灶病變太小或目前診療手段難以發(fā)現(xiàn)，或其他炎癥、病毒感染所致[7]。對(duì)于聲帶麻痹患者，應(yīng)該引起高度重視，盡可能找到引起聲帶麻痹的原因。對(duì)于暫時(shí)找不到原因的患者，要密切隨訪觀察[8]。

聲帶麻痹診斷不難，困難在于尋找引起聲帶麻痹的原因。對(duì)老年單側(cè)聲帶麻痹患者應(yīng)警惕惡性腫瘤,積極查明原因,以免延誤診治。

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(本文編輯 楊美琴)

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10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.014

2014-09-09)