張燕妮 陳建強(qiáng) 鄒堅(jiān)定 魯杰 熊華

·臨床研究·

喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

張燕妮 陳建強(qiáng) 鄒堅(jiān)定 魯杰 熊華

目的探討甲狀腺手術(shù)中實(shí)行喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防神經(jīng)損傷的應(yīng)用價(jià)值。方法對(duì)108例甲狀腺手術(shù)患者，使用帶有接觸聲帶電極的專(zhuān)用氣管插管連接神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，以保護(hù)神經(jīng)，預(yù)防神經(jīng)損傷。術(shù)前、術(shù)后通過(guò)喉鏡檢查聲帶活動(dòng)情況。結(jié)果108例甲狀腺手術(shù)無(wú)一例發(fā)生術(shù)中喉返神經(jīng)損傷。結(jié)論在甲狀腺手術(shù)中實(shí)行喉返神經(jīng)術(shù)中監(jiān)護(hù)能有效保護(hù)喉返神經(jīng)，減少神經(jīng)損傷。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2015，15：420-422)

甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)

由于甲狀腺在解剖上與喉返神經(jīng)關(guān)系密切，所以甲狀腺手術(shù)中較易損傷喉返神經(jīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，喉返神經(jīng)術(shù)中損傷的發(fā)生率最高可達(dá)到14%[1]。本科自2012年引進(jìn)Medtronic Xomed 公司生產(chǎn)的NIM-Response 2.0型神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀以來(lái)，采用喉返神經(jīng)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)的方法，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2012年5月～2014年6月本科收治的甲狀腺疾病患者108例(男性30例、女性78例)，年齡30～60歲。其中術(shù)前B超及CT顯示甲狀腺腫塊直徑>4 cm的有6例，術(shù)前高度懷疑且術(shù)后證實(shí)惡性的有8例，甲狀腺二次手術(shù)的有10例。所有病例均無(wú)其他重要臟器疾病史，無(wú)頸部其他手術(shù)、放療史，術(shù)前甲狀腺功能均正常，術(shù)前喉鏡檢查顯示聲帶活動(dòng)正常。

1.2 方法

1.2.1 喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 采用Medtronic Xomed公司生產(chǎn)的NIM-Response 2.0型神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀及帶有聲帶接觸電極的專(zhuān)用氣管插管。系統(tǒng)由監(jiān)護(hù)儀主機(jī)、監(jiān)測(cè)圖像顯示屏、標(biāo)準(zhǔn)刺激探頭、接地傳導(dǎo)回路電極針和抗干擾探頭等組成。

1.2.2 監(jiān)測(cè)原理和方法

原理：以電極釋放的電流刺激神經(jīng)后引起其支配的肌肉產(chǎn)生收縮活動(dòng)，以此活動(dòng)作為陽(yáng)性體征來(lái)識(shí)別、定位神經(jīng)走行。

監(jiān)測(cè)方法：麻醉誘導(dǎo)后，將帶有聲帶接觸電極的專(zhuān)用插管插入氣管。麻醉成功后將刺激電極負(fù)極及參考電極的一端分別插入患者左胸皮下及左肩皮下，另一端與監(jiān)護(hù)儀相應(yīng)接口連接。神經(jīng)受電流刺激后引起的肌肉收縮活動(dòng)以肌電圖波的形式在顯示屏上顯示。波形的有無(wú)及波幅的大小代表喉返神經(jīng)所支配肌肉的活動(dòng)情況，間接反映了神經(jīng)的功能狀況。同時(shí)，監(jiān)護(hù)儀能將肌電活動(dòng)以音頻的方式輸出。若監(jiān)護(hù)儀發(fā)出“嘟嘟”的報(bào)警聲且顯示屏上出現(xiàn)明顯的肌電圖波，則提示喉返神經(jīng)就在附近，應(yīng)小心加以保護(hù)。

1.2.3 實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)方法 連接好監(jiān)護(hù)儀后，先進(jìn)行測(cè)試，檢查各導(dǎo)線連接是否正確，插入人體的電極是否固定妥當(dāng)，儀器是否處于正常的工作狀態(tài)。若監(jiān)護(hù)儀連接好后顯示屏上無(wú)任何肌電活動(dòng)，則要考慮聲帶與氣管插管表面電極的接觸問(wèn)題。此時(shí)可讓麻醉醫(yī)師輕輕旋轉(zhuǎn)氣管插管以使套管表面電極與聲帶有良好的接觸，確保手術(shù)中的正常使用。等確認(rèn)監(jiān)護(hù)儀一切正常后方可開(kāi)始手術(shù)，手術(shù)中注意“嘟嘟”的報(bào)警聲及肌電圖的變化。當(dāng)認(rèn)為離喉返神經(jīng)較遠(yuǎn)時(shí)，可選用2 ～3 mA大小的電流。當(dāng)逐漸靠近喉返神經(jīng)走行區(qū)時(shí)，將電流減小至0.5～0.8 mA。在使用電刀或行鉗夾、縫扎、切斷等操作時(shí)應(yīng)更加仔細(xì)，特別是在甲狀腺后包膜深面的氣管-食管溝附近時(shí)更應(yīng)小心，注意條索樣物，以刺激探針給予電刺激，注意肌電圖波和報(bào)警聲音的變化。如無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)輕微，則適當(dāng)調(diào)大刺激再次試探。若反應(yīng)仍無(wú)明顯變化，則認(rèn)為該結(jié)構(gòu)不是喉返神經(jīng)可大膽行相關(guān)操作；反之，則認(rèn)為附近有喉返神經(jīng)經(jīng)過(guò)，需進(jìn)一步探查神經(jīng)走行，確定安全后再行操作。徹底止血后、縫合前用神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀從喉返神經(jīng)入喉處開(kāi)始從上往下再探查一遍，以再次確認(rèn)神經(jīng)的完整性。

2 結(jié)果

共計(jì)行單側(cè)腺葉切除82例，一側(cè)腺葉切除加對(duì)側(cè)次全切除25例，甲狀腺全部切除1例。手術(shù)后病理證實(shí)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫56例、甲狀腺腺瘤44例、甲狀腺乳頭狀癌7例、濾泡狀腺癌1例。術(shù)后，只有1例患者出現(xiàn)發(fā)音嘶啞(喉鏡檢查示聲帶稍水腫，活動(dòng)良好，考慮為插管損傷所致，經(jīng)霧化吸入及地塞米松消腫后癥狀消失)；其余患者術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)發(fā)音障礙，術(shù)后5 d喉鏡復(fù)查示聲帶活動(dòng)正常。

3 討論

由于解剖關(guān)系密切，所以喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。單側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)導(dǎo)致聲音嘶啞、發(fā)音費(fèi)力；雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷會(huì)使聲帶外展受限，導(dǎo)致呼吸困難、窒息，甚至死亡。因此，探尋一種能更好地保護(hù)喉返神經(jīng)、避免術(shù)中損傷的方法十分重要。 國(guó)內(nèi)外對(duì)此已開(kāi)展了較多研究，學(xué)術(shù)界也提出了很多方法來(lái)預(yù)防喉返神經(jīng)術(shù)中損傷。以往，甲狀腺手術(shù)主張用“區(qū)域保護(hù)法”保護(hù)喉返神經(jīng)，即遠(yuǎn)離喉返神經(jīng)的解剖位置——?dú)夤?食管溝，以達(dá)到避免損傷的目的；但喉返神經(jīng)的分支和走形往往有變異[2-4]，所以后來(lái)許多學(xué)者提出采用保護(hù)喉返神經(jīng)解剖區(qū)的方法不可靠,只有預(yù)先暴露喉返神經(jīng)后再進(jìn)行手術(shù)操作才能達(dá)到保護(hù)目的[5-6]，即直視下手術(shù)操作才是更安全的。張海添等[7]收集國(guó)內(nèi)多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)符合入選標(biāo)準(zhǔn)的19個(gè)對(duì)照臨床研究,采用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)9 269例患者的喉返神經(jīng)損傷資料進(jìn)行Meta分析，得出結(jié)論：甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)可以預(yù)防喉返神經(jīng)損傷。但反對(duì)者認(rèn)為，顯露喉返神經(jīng)本身就增加了損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會(huì)[8]。所以目前對(duì)于術(shù)中是否常規(guī)顯露喉返神經(jīng)還未形成定論，只不過(guò)大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，顯露喉返神經(jīng)能減少喉返神經(jīng)損傷的機(jī)會(huì)，故顯露喉返神經(jīng)逐漸成為甲狀腺外科醫(yī)師有效保護(hù)喉返神經(jīng)的方法[9]。但即使是經(jīng)驗(yàn)豐富的甲狀腺外科醫(yī)師，面對(duì)復(fù)雜多變的喉返神經(jīng)也不能保證零損傷，尤其是甲狀腺再次手術(shù)的、甲狀腺體積過(guò)大的或甲狀腺癌的情況下，神經(jīng)定位更加困難，損傷風(fēng)險(xiǎn)更大。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家早在20多年前即開(kāi)始嘗試使用術(shù)中神經(jīng)監(jiān)護(hù)的方式來(lái)保護(hù)神經(jīng)，多年來(lái)已取得了良好的效果，并逐步形成了一個(gè)完整的跨越多學(xué)科的術(shù)中監(jiān)測(cè)體系；而國(guó)內(nèi)由于經(jīng)濟(jì)原因開(kāi)展此項(xiàng)技術(shù)的醫(yī)院并不多。我院自引進(jìn)Medtronic 公司生產(chǎn)的NIM-Response 2.0型神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀及帶有接觸聲帶電極的專(zhuān)用氣管插管開(kāi)展這項(xiàng)技術(shù)以來(lái)，通過(guò)108例甲狀腺手術(shù)實(shí)踐，充分體會(huì)到了這種方法的優(yōu)勢(shì)所在。

1)通過(guò)感應(yīng)電極與聲帶的充分接觸，將聲帶肌電活動(dòng)在屏幕上顯示，同時(shí)轉(zhuǎn)為音頻輸出，可方便術(shù)者直接通過(guò)“嘟嘟”聲了解喉返神經(jīng)的情況，無(wú)須經(jīng)常注意顯示屏。這樣既不影響手術(shù)操作，又可在不確定是否為干擾音的情況下，通過(guò)進(jìn)一步對(duì)照肌電圖波去明確，避免受“假陽(yáng)性”的干擾。

2)靈敏度高，可快速明確神經(jīng)所在部位及走行，特別是對(duì)于需將喉返神經(jīng)全程解剖暴露出來(lái)的患者。如甲狀腺癌需行淋巴結(jié)清掃，特別是合并Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)腫大的患者，常規(guī)解剖的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)高[10]。神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀有助于探路和確認(rèn)，既能保證神經(jīng)的完整性，又能徹底清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。

3)對(duì)于腫塊體積過(guò)大、甲狀腺二次手術(shù)致層次紊亂、粘連嚴(yán)重或喉返神經(jīng)變異者，可以通過(guò)神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀辨認(rèn)，降低因解剖復(fù)雜而導(dǎo)致的神經(jīng)損傷發(fā)生率。

4)對(duì)于腫塊包裹神經(jīng)，而術(shù)前喉鏡檢查正常的情況，以往要么為徹底切除腫塊放棄神經(jīng)，要么為保護(hù)神經(jīng)留下部分腫塊組織。這樣的后果是：前者必然留下術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的后遺癥，影響患者的生活質(zhì)量，也容易引起醫(yī)患糾紛，后者則增加了腫塊復(fù)發(fā)的可能性。而通過(guò)神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的指引，判斷神經(jīng)在腫塊內(nèi)的走形，并借助顯微鏡，小心銳性分離，邊判斷邊分離，邊分離邊監(jiān)測(cè)，逐漸解剖出神經(jīng)。

5)本研究中大部分為單側(cè)腺葉切除術(shù)，而且大部分是良性病例。以往認(rèn)為這種情況下的喉返神經(jīng)損傷率本來(lái)就極低，無(wú)需神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀，但前提是術(shù)中需將喉返神經(jīng)先解剖出來(lái)。雖然這種情況下使用或不使用監(jiān)護(hù)儀在神經(jīng)損傷的發(fā)生率上并不一定有明顯差異，但使用監(jiān)護(hù)儀后，可以通過(guò)監(jiān)護(hù)儀辨認(rèn)神經(jīng)，而無(wú)需將神經(jīng)先全部解剖出來(lái)。這樣既節(jié)省了用于神經(jīng)解剖的時(shí)間，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，也可避免在解剖暴露神經(jīng)過(guò)程中對(duì)神經(jīng)表面的損傷。

6)有了神經(jīng)監(jiān)護(hù)儀的實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)，手術(shù)醫(yī)師在喉返神經(jīng)區(qū)域附近無(wú)論是鉗夾、結(jié)扎、電凝，還是分離，操作起來(lái)都會(huì)更加自信、從容。

7)相比較插入電極，專(zhuān)用的氣管插管接觸電極為表面接觸電極，不用將電極直接插入聲帶肌，避免了電極對(duì)肌肉的插入損傷。

值得注意的是，手術(shù)中有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)“假陰性”現(xiàn)象。我們就碰到過(guò)類(lèi)似情況6例，其中2例我們通過(guò)請(qǐng)麻醉醫(yī)師適當(dāng)旋轉(zhuǎn)、移動(dòng)氣管套管得到糾正，另4例通過(guò)適當(dāng)增加電流刺激強(qiáng)度糾正。究其原因認(rèn)為：①由于麻醉醫(yī)師固定不夠牢固，隨著手術(shù)的進(jìn)行，氣管插管位置發(fā)生了一定的移動(dòng)，使得接觸電極未能與聲帶很好接觸而引起。②在沒(méi)有切除甲狀腺腫塊時(shí)，由于牽拉甲狀腺，使得喉返神經(jīng)位置亦相對(duì)表淺，故小功率刺激即會(huì)有反應(yīng)；而將腫塊切除后，沒(méi)有了牽拉，喉返神經(jīng)縮回，被肌層等覆蓋后，靈敏度降低，故需適當(dāng)增加刺激強(qiáng)度才能引出反射。

雖然在甲狀腺手術(shù)中實(shí)行喉返神經(jīng)術(shù)中監(jiān)護(hù)確實(shí)能有效地保護(hù)喉返神經(jīng)，減少神經(jīng)損傷，但是手術(shù)醫(yī)師熟悉喉返神經(jīng)的解剖是開(kāi)展甲狀腺手術(shù)的前提。另外，這項(xiàng)技術(shù)的順利開(kāi)展也需要麻醉醫(yī)師的共同配合：①氣管插管位置合理，以保證接觸電極與聲帶的良好接觸；②肌松藥的合理使用。

綜上所述，我們認(rèn)為，在甲狀腺手術(shù)中實(shí)施喉返神經(jīng)實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)對(duì)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷非常有效。雖然由于帶有表面接觸電極的氣管插管是一次性插管，費(fèi)用偏高，但是在工作中發(fā)現(xiàn)隨著生活水平的提高，患者更注重安全保障，所以在經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的地區(qū)還是值得推廣的。

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(本文編輯 楊美琴)

Application of recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid surgery

ZHANGYan-ni,CHENJian-qiang,ZOUJian-ding,LUJie,XIONGHua.

DepartmentofOtorhinolaryngology-HeadandNeckSurgery,CixiaffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Cixi315300,China

ZHANG Yan-ni, Email: andzyn@163.com

Objective To evaluate the viability of intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery in preventing nerve injury. Methods One hundred and eight patients were enrolled in the study. NIM-Response electromyographic monitor system was used for surgery to protect nerve against injury. Laryngoscopy was utilized pre and post surgery. Results There was no nerve injury during thyroid surgery and no patient had a significant voice alteration. Conclusions Intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery is very useful in protecting nerve from injury.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:420-422)

Thyroid surgery; Recurrent laryngeal nerve; Intraoperative neuromonitoring

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬慈溪醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 慈溪 315300

張燕妮(Email: andzyn@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.013

2015-03-03)