滿世軍 許玲 李劍 王永文

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·病例報告·

利福平致月經(jīng)失調(diào)一例

滿世軍 許玲 李劍 王永文

利福平為全殺菌藥，口服后吸收迅速而完全，對結(jié)核分枝桿菌和其他分枝桿菌有明顯的殺菌作用，不良反應(yīng)以胃腸道刺激癥狀為主，少數(shù)患者可見肝損傷、過敏反應(yīng)、流感樣綜合征，對動物有致畸作用[1]。但利福平引起女性月經(jīng)失調(diào)極為罕見，現(xiàn)報道1例。

臨床資料

患者，女，38歲。因咳嗽、咯痰、發(fā)熱、乏力2個月，于2014年6月1日前往甘肅省涼州區(qū)某綜合醫(yī)院就診。臨床表現(xiàn)結(jié)合胸片診斷為“肺結(jié)核”，于2014年6月4日轉(zhuǎn)診至我中心診治?；颊叱事圆∪?，神志清晰，精神尚可；咳嗽，痰多色白，伴午后低熱，乏力，余無不適反應(yīng)。

臨床檢查：體溫36.7 ℃，脈博73次/min，呼吸19次/min，血壓120/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),體質(zhì)量66.4 kg。胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音。心率73次/min，律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹部平坦、柔軟，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)無壓痛。雙腎區(qū)無叩擊痛。四肢無畸形，活動自如，肌肉無壓痛，肌力正常?；颊呒韧眢w健康，無藥物過敏史及不良嗜好，無家族遺傳性疾病及傳染病史。無怕冷、怕熱、多汗、多飲、多尿、多食史，身體無顯著消瘦或肥胖史，無性格異常改變等內(nèi)分泌疾病?；颊邿o婦科疾病史，平素月經(jīng)規(guī)律，初潮16歲，持續(xù)5 d,間隔28 d；末次月經(jīng)：2014年5月18日,月經(jīng)量中等，色鮮紅，無血塊，無痛經(jīng)，白帶正常，無異味。22歲結(jié)婚，順產(chǎn)一子一女，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦。X線胸部攝影檢查：雙肺上中野可見斑片狀、索條狀密度增高影，密度不均勻、境界欠清晰。實驗室檢查：白細胞5.1×109/L，紅細胞4.51×1012/L，淋巴細胞2.4×109/L，血小板197×109/L，血紅蛋白147 g/L；總膽紅素10.1 μmol/L，直接膽紅素6.1 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶12 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶21 U/L；尿素氮5.2 μmol/L，肌酐45 μmol/L，尿酸156 μmol/L。3次痰涂片檢查陰性， PPD皮膚試驗強陽性(18 mm×21 mm)，有水泡。按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版)》[2]初治涂陰肺結(jié)核患者化療方案2HRZE/4HR給予免費抗結(jié)核治療。藥品采用沈陽紅旗制藥有限公司生產(chǎn)的固定劑量復(fù)合制劑(FDC)乙胺吡嗪利福異煙片Ⅱ(批號1312501)，每片含R 150 mg、H 75 mg、Z 400 mg、E 275 mg，4片/d，飯前1 h頓服。2014年6月30日，患者到我中心復(fù)查，稱服藥1周后月經(jīng)失調(diào)、淋漓不斷20余天，量多色鮮紅。婦科檢查無異常：外陰和陰道正常，陰道壁黏膜光滑，未見異常結(jié)節(jié)及新生物；宮頸光滑、經(jīng)產(chǎn)式、無舉痛。B超檢查無異常：子宮長63 mm、寬53 mm、厚54 mm,宮頸厚32 mm,內(nèi)膜厚7 mm；子宮前位，形態(tài)規(guī)則，輪廓清晰，內(nèi)膜居中，宮壁肌層回聲均質(zhì)；雙側(cè)附件區(qū)未見異常回聲。實驗室檢查無異常：白細胞5.6×109/L，紅細胞4.23×1012/L，淋巴細胞2.5×109/L，血小板182×109/L，血紅蛋白134 g/L；總膽紅素14.4 μmol/L，直接膽紅素5.5 μmol/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶23 U/L，天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶31 U/L；尿素氮4.9 μmol/L，肌酐53 μmol/L，尿酸185 μmol/L。凝血功能無異常：凝血酶原時間11.2 s,活化部分凝血活酶時間32.3 s，纖維蛋白原濃度測定2.495 g/L,凝血酶時間17.6 s。囑患者停藥,1周后陰道流血停止?；颊咴俅畏野愤拎豪．悷熎?，4片/d，飯前1 h頓服。3 d后患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量多色鮮紅，停服抗結(jié)核藥品4 d后患者陰道流血停止。2014年7月15日取得患者知情同意后進行抗結(jié)核藥品試服，因考慮異煙肼能夠引起患者內(nèi)分泌異常，可導(dǎo)致患者月經(jīng)失調(diào)[3]，故給予R 0.3 g,1次/d，早晨空腹頓服；服藥3 d后患者出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，量多色鮮紅，停服利福平，4 d后患者陰道流血停止。給予H 0.3 g，1次/d，早晨空腹頓服1周，患者未出現(xiàn)陰道流血。因患者服藥后惡心、納差，給予H 0.3 g,1次/d；Lfx 0.4 g，1次/d；Z 1.0 g,1次/d；E 0.75 g，1次/d，以及及甲氧氯普胺片5 mg/次, 2次/d。上述藥物服用1周，患者未出現(xiàn)陰道流血。證實患者月經(jīng)失調(diào)為利福平所致。調(diào)整化療方案為：H 0.3 g,1次/d；Lfx 0.4 g，1次/d；Z 1.0 g，1次/d；E 0.75 g，1次/d。按照此方案服藥2個月，患者月經(jīng)周期、經(jīng)量正常，未再出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)。2014年9月25日調(diào)整化療方案為： H 0.3 g，1次/d；Lfx 0.4 g，1次/d；E 0.75 g，1次/d。2014年10月25日電話回訪，患者月經(jīng)正常，無其余不適反應(yīng)。

討 論

利福平為肝微粒體酶誘導(dǎo)劑，可加速雙香豆素類抗凝血藥、降糖藥、洋地黃類、糖皮質(zhì)激素、氨苯砜及避孕藥的代謝，使其作用降低[3]，而避孕藥為不同類型的雌激素和孕激素配伍組成的復(fù)方[4]。雌激素和孕激素是維持月經(jīng)周期的必需激素，導(dǎo)致本患者月經(jīng)失調(diào)的原因可能是利福平加速了雌激素和孕激素的代謝，致使患者血中雌激素和孕激素迅速降到最低水平。子宮內(nèi)膜失去這2種激素的支持開始變薄，子宮內(nèi)膜的前列腺素使螺旋動脈痙攣，子宮內(nèi)膜出現(xiàn)局部壞死而剝落、出血，使患者月經(jīng)失調(diào)。

利福平具有廣譜抗菌作用，可強力殺滅細胞內(nèi)、細胞外、任何生長環(huán)境及生長狀態(tài)的結(jié)核分枝桿菌[3]。服用一般劑量少見不良反應(yīng)，主要以胃腸道刺激癥狀為主，少數(shù)患者可見肝損傷、過敏反應(yīng)、流感樣綜合征，國內(nèi)外罕見利福平導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)的報道。因此，在抗結(jié)核治療中，如出現(xiàn)患者月經(jīng)失調(diào)，應(yīng)考慮是利福平引起的不良反應(yīng)，并對癥處理、調(diào)整化療方案。

[1] 黃峻，黃祖瑚.臨床藥物手冊.4版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006：119-120.

[2] 衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南(2008年版). 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2009: 25-56.

[3] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：511-513.

[4] 楊寶峰.藥理學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：343.

(本文編輯：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.021

733000 甘肅省武威市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治所

許玲，Email: 649765672@qq.com

2015-02-02)