中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專業(yè)委員會(huì)

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·年度報(bào)告·

結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2014年)(第一部分 結(jié)核病臨床診斷)

中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專業(yè)委員會(huì)

編者按 柳綠花紅又一春，《結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2014)》(簡(jiǎn)稱“年度報(bào)告(2014)”)在春天里萌發(fā)面世。這是由中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專業(yè)委員會(huì)組織編纂的《結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告》的第四卷本?！澳甓葓?bào)告(2014)”反映2014年1月1日至2014年12月31日期間國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的結(jié)核病臨床診治及相關(guān)領(lǐng)域的文獻(xiàn)。近50位編撰者參閱國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)期刊計(jì)200余種，萃取精華文獻(xiàn)共500余篇，其中英文330余篇、中文170余篇，總字?jǐn)?shù)達(dá)13.5萬余。編寫者在解讀的基礎(chǔ)上進(jìn)行提煉升華，全面、系統(tǒng)地記載了2014年國(guó)內(nèi)外結(jié)核病臨床診治領(lǐng)域年度發(fā)展?fàn)顩r，客觀、準(zhǔn)確地分析了2014年度國(guó)際結(jié)核病臨床診治的最新進(jìn)展。

“年度報(bào)告(2014)”內(nèi)容仍然分為結(jié)核病臨床診斷和結(jié)核病臨床治療兩大部分，共計(jì)13章。根據(jù)查新與檢索結(jié)果，“年度報(bào)告(2014)”在《結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告(2013)》的基礎(chǔ)上新增糖尿病合并結(jié)核病等的治療章節(jié)?？v觀2014年度國(guó)內(nèi)外結(jié)核病診斷和治療的研究，進(jìn)展依然迅速、亮點(diǎn)紛呈。在診斷方面，分子生物學(xué)診斷技術(shù)，尤其是Xpert Mtb/RIF技術(shù)在結(jié)核病和利福平耐藥結(jié)核病的診斷中發(fā)揮著越來越大的作用，無疑是2014年結(jié)核病診斷最耀眼的技術(shù)。在治療方面，敏感結(jié)核病化療方案是2014年國(guó)際結(jié)核病防治專家研究和關(guān)注的最熱點(diǎn)。特殊人群結(jié)核病的治療一直是世界性難題，困惑重重，然對(duì)其研究一直不多，近年來，開始受到研究者的重視與關(guān)注，編寫者及時(shí)給予跟蹤。在“年度報(bào)告(2014)”中新增糖尿病合并結(jié)核病等的治療章節(jié)，給我們以更新的明晰的啟示和釋疑?！澳甓葓?bào)告(2014)”對(duì)廣大醫(yī)務(wù)工作者尤其是結(jié)核病防治工作者及時(shí)了解、掌握國(guó)內(nèi)外結(jié)核病臨床診治的新觀點(diǎn)、新技術(shù)、新進(jìn)展，提高認(rèn)識(shí)、增進(jìn)交流具有重要的幫助。從2012年開始的4個(gè)年度報(bào)告也是集實(shí)用性、學(xué)術(shù)性與資料性為一體的工具書，適合于從事結(jié)核病基礎(chǔ)、控制和臨床工作者閱讀與參考。

近1年來，結(jié)核病臨床診斷方面的研究仍然十分活躍，進(jìn)展頗為迅猛。γ-干擾素釋放試驗(yàn)在診斷潛伏結(jié)核感染和結(jié)核病中的應(yīng)用越來越廣，利用其他細(xì)胞因子、化學(xué)元素和抗體等生物標(biāo)志物診斷結(jié)核潛伏感染與結(jié)核病的研究也不斷涌現(xiàn)，且受到學(xué)界關(guān)注。分子生物學(xué)診斷中Xpert Mtb/RIF技術(shù)仍然是結(jié)核病和耐藥結(jié)核病診斷的主要熱點(diǎn)。尤為引人注目的是支氣管鏡技術(shù)得到了很大的發(fā)展和進(jìn)步；超聲支氣管鏡技術(shù)應(yīng)用范圍逐步擴(kuò)大；嶄新的支氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)(endobronchial ultrasonography with a guide sheath, EBUS-GS)可以將超聲小探頭導(dǎo)引到外周肺野進(jìn)行活檢，能夠更準(zhǔn)確地確認(rèn)病灶部位，提高了結(jié)核病的診斷符合率；高端的電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB)技術(shù)集螺旋CT仿真支氣管鏡與傳統(tǒng)可彎曲支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)于一身，可進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)定位，準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)支氣管鏡技術(shù)無法到達(dá)的肺外周病灶并獲取標(biāo)本行病理檢查，在肺結(jié)核和其他肺部疾病的診斷中發(fā)揮著巨大優(yōu)勢(shì)。

結(jié)核/診斷； 診斷技術(shù)和方法； 總結(jié)性報(bào)告

2014年度國(guó)內(nèi)外結(jié)核病臨床方面研究取得了不少的進(jìn)展。我們組織結(jié)核病診斷方面的專家，查詢國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究文獻(xiàn)，從中遴選出了近200篇具有代表性的文獻(xiàn)，進(jìn)行整理、歸納，現(xiàn)總結(jié)、報(bào)告如下。

結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷

結(jié)核分枝桿菌(Mtb)的細(xì)菌學(xué)診斷作為結(jié)核病(TB)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其重要地位至今無法被其他診斷技術(shù)所取代?，F(xiàn)將2014年Mtb的細(xì)菌學(xué)診斷領(lǐng)域，包括涂片鏡檢、培養(yǎng)和抗結(jié)核一線、二線藥物敏感性試驗(yàn)(drug susceptibility test，DST)等方面的國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展匯總?cè)缦隆?/p>

一、涂片鏡檢和分離培養(yǎng)鑒定

(一)涂片鏡檢法

1.痰標(biāo)本收集策略的研究：印度Chandra等[1]在1537例患者中，收集就診當(dāng)天間隔1 h的2份痰標(biāo)本和次日晨患者的痰標(biāo)本，同步進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)抗酸染色(Ziehl-Neelsen，Z-N)法及改良Z-N法鏡檢。前者陽性率為9.8%，比后者高0.37%。研究認(rèn)為就診當(dāng)天間隔1 h的2份痰標(biāo)本可用于改良式Z-N染色鏡檢對(duì)肺結(jié)核的診斷。與此相反，印度學(xué)者Nayak等[2]收集了2012年10月至2013年3月的2251例成人疑似肺結(jié)核患者就診當(dāng)天間隔1 h的2份痰標(biāo)本和次日晨的痰標(biāo)本，涂片后用金胺O染色、發(fā)光二極管(LED)熒光顯微鏡進(jìn)行鏡檢。研究表明，盡管LED熒光顯微鏡鏡檢法對(duì)于菌量少的標(biāo)本檢出敏感度更高，但其對(duì)同一天的痰標(biāo)本檢測(cè)可造成8%涂片陽性率的丟失。因此，研究者建議應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待WHO推薦的僅在就診當(dāng)天留取痰標(biāo)本的新政策。

2.肺外標(biāo)本的檢測(cè)：中國(guó)學(xué)者Huang等[3]評(píng)估了顯微鏡觀察藥物敏感度檢測(cè)技術(shù)(microscopic observation drug susceptibility,MODS)對(duì)中國(guó)人群中肺外結(jié)核患者的標(biāo)本檢測(cè)。樣本包括胸腔積液(112例)和腦脊液(61例)，檢測(cè)結(jié)果顯示MODS對(duì)兩類標(biāo)本檢測(cè)的敏感度分別為20.5%、37.5%，特異度近似100.0%。培養(yǎng)的中位數(shù)時(shí)間分別為14、9 d。研究者認(rèn)為與羅氏(L-J)培養(yǎng)方法相比，MODS技術(shù)大大縮短了報(bào)告時(shí)間，在資源有限的國(guó)家和地區(qū)開展此類標(biāo)本檢測(cè)對(duì)提高肺外結(jié)核的診斷有顯著幫助。張繼萍等[4]為探討纖維支氣管鏡肺泡灌洗液改良Z-N法對(duì)痰菌陰性肺結(jié)核患者的診斷價(jià)值，對(duì)50例痰菌陰性肺結(jié)核患者進(jìn)行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，對(duì)灌洗液分別進(jìn)行傳統(tǒng)Z-N與改良Z-N抗酸染色法檢測(cè)，結(jié)果對(duì)肺結(jié)核診斷的陽性率分別為38%和82%。研究者認(rèn)為改良抗酸染色法大大提高了痰菌陰性肺結(jié)核患者的陽性診斷率，值得臨床推廣應(yīng)用。

3.新技術(shù)與涂片鏡檢的聯(lián)合應(yīng)用：傳統(tǒng)Z-N法痰涂片鏡檢法的檢出界限為每毫升痰液標(biāo)本中含菌量最低104條Mtb，盡管熒光染料如金胺O等能夠提高其檢出率，但培養(yǎng)陽性的痰標(biāo)本仍有1/2以上涂片檢測(cè)結(jié)果為陰性。Ryan等[5]評(píng)價(jià)了新型的與核酸結(jié)合的熒光染料SYBR?Gold對(duì)體外培養(yǎng)的Mtb涂片鏡檢的方法。它能夠檢測(cè)出有氧狀態(tài)下及厭氧狀態(tài)下培養(yǎng)的99%的Mtb，而常規(guī)金胺O、金胺-若丹明染色檢出率在54%～86%范圍內(nèi)。盡管SYBR?Gold由于成本和穩(wěn)定性的原因，目前尚無法在臨床標(biāo)本中檢測(cè)應(yīng)用，但隨著相關(guān)研究的展開，未來仍有希望被應(yīng)用于臨床。美國(guó)學(xué)者M(jìn)cCall等[6]將新型微型物鏡與數(shù)字化熒光涂片鏡檢技術(shù)相結(jié)合，評(píng)價(jià)其與標(biāo)準(zhǔn)的熒光痰涂片鏡檢。研究證明兩者有著較高的一致性，前者的敏感度和特異度分別為100%、95%。

(二)分離培養(yǎng)和鑒定

李輝等[7]綜述了液體培養(yǎng)法在結(jié)核病及耐藥結(jié)核病診斷中的應(yīng)用，強(qiáng)調(diào)了其中實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制的重要性。文中提出國(guó)家結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室參照WHO 推薦的方法，為Mtb培養(yǎng)制定的質(zhì)量控制程序所編寫的《分枝桿菌分離培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)化操作程序及質(zhì)量保證手冊(cè)》，對(duì)于常規(guī)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)的質(zhì)量控制有2個(gè)參考指標(biāo)，即一定時(shí)期內(nèi)的“污染率”和“涂陽培陰率”。培養(yǎng)污染率應(yīng)控制在2%～5%；針對(duì)初治結(jié)核病患者的涂陽培陰率應(yīng)控制在10%內(nèi)。若培養(yǎng)污染率<2%，表明該實(shí)驗(yàn)室在分離培養(yǎng)前期去污染過程中分枝桿菌被殺滅太多，存在過度處理的問題；若污染率>5%，又表明去污染不充分、雜菌沒有被殺滅，前處理不夠。但通常液體培養(yǎng)污染率要高于固體培養(yǎng)，對(duì)于液體培養(yǎng)更加要防止操作過程的污染。涂陽培陰率若高于10%，則表明該實(shí)驗(yàn)室涂片顯微鏡檢查質(zhì)量有問題或培養(yǎng)技術(shù)達(dá)不到要求。泰國(guó)Phunpae等[8]介紹了一種通過培養(yǎng)法快速鑒定Mtb的方法，利用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)在臨床標(biāo)本液體培養(yǎng)的濾液中檢測(cè)Mtb分泌抗原Ag85。該方法與標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)鑒定相比較，敏感度為89.6%，特異度為94%。使用該方法可最早在第3天可得出檢測(cè)結(jié)果，第3天、第1周、第2周和第4周分別診斷出了25%、50%、80%和90%的TB患者。

二、抗TB藥物的DST結(jié)果分析

(一)一線抗TB藥物的DST結(jié)果分析

1.常規(guī)方法臨床檢測(cè)耐藥情況分析：常規(guī)采用L-J培養(yǎng)法對(duì)一線抗TB藥物進(jìn)行DST。據(jù)2014年我國(guó)文獻(xiàn)報(bào)道，各地的TB耐藥情況仍很嚴(yán)峻。蔣駿等[9]對(duì)蘇州市2012年1月至2013年5月371例痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者進(jìn)行菌種鑒定及比例法DST。371例痰培養(yǎng)陽性患者中，TB患者為316例，占85.2%；非結(jié)核分枝桿菌(NTM) 患者55例，占14.8%。耐多藥患者為79例，總耐多藥率為21.3%；其中Mtb 32例(10.1%，32/316)，NTM 47例(85.5%，47/55)；TB患者與NTM 患者耐多藥率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。劉菊秀等[10]對(duì)吉林市肺結(jié)核患者痰標(biāo)本分離培養(yǎng)出的493株Mtb進(jìn)行了10種抗結(jié)核藥物的絕對(duì)濃度法DST，結(jié)果493株中，197株對(duì)10種抗結(jié)核藥全部敏感，296株有不同程度耐藥，總耐藥率為60%；有121株為耐多藥Mtb，耐多藥率為24.5%。

楊娟等[11]采用WHO推薦的比例法對(duì)分離自西藏拉薩市肺結(jié)核患者的198株Mtb進(jìn)行4種抗結(jié)核藥物利福平(rifampicin, RFP)、異煙肼(isoniazid，INH)、鏈霉素(streptomycin, Sm)、左氧氟沙星(leovfloxacin, Lfx)的DST。結(jié)果顯示198株Mtb中耐藥菌株有125株，總耐藥率為63.1%(125/198)，總耐多藥率為29.8%(59/198)；初治耐藥率為55.1%(64/116)，復(fù)治耐藥率為75.4%(40/53)，初治耐多藥率為20.7%(24/116)，復(fù)治耐多藥率為56.7%(30/53)。對(duì)RFP、INH、Sm、Lfx的耐藥率分別為36.3%(72/198)、41.9%(83/198)、41.4%(82/198)和7.0%(14/198)。中國(guó)Gao等[12]在北京收集的41株對(duì)結(jié)核病合并AIDS患者的臨床菌株做了4種一線抗結(jié)核藥物的DST，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總耐藥率為58.4%，原發(fā)性耐藥占46.7%，獲得性性耐藥占90.9%，明顯高于普通TB患者。上述研究者均認(rèn)為TB患者及TB合并HIV感染患者耐藥情況應(yīng)引起足夠的重視。

2.噬菌體生物擴(kuò)增法(phage amplified biologically assay，PhaB)：熊瑜等[13]利用PhaB法檢測(cè)初治肺結(jié)核合并糖尿病患者對(duì)一線抗結(jié)核藥物INH、Sm、RFP 和乙胺丁醇(ethambutol,EMB)的耐藥性，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，該院痰培養(yǎng)陽性的初治住院肺結(jié)核患者對(duì)INH、RFP、EMB、Sm 4種一線抗結(jié)核藥物的總耐藥率為27.47%，單耐藥率為14.84%，研究者認(rèn)為初治肺結(jié)核合并糖尿病患者耐藥率高于單純初治肺結(jié)核患者耐藥率，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)行深入研究。

3.硝酸鹽還原酶試驗(yàn)(nitrate reductase assay, NRA)：Imperiale等[14]對(duì)222份涂片陽性的痰標(biāo)本在改良L-J培養(yǎng)基上直接進(jìn)行硝酸鹽還原酶測(cè)定(direct nitrate reductase assay, D-NRA)，對(duì) INH、RFP、卡那霉素(Km)和氧氟沙星(Ofx)進(jìn)行DST檢測(cè)，結(jié)果以BACTEC MGIT960(MGIT 960)為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較。研究結(jié)果顯示，D-NRA約16.9 d 得到結(jié)果，而間接NRA檢測(cè)法MGIT 960需29 d。研究者認(rèn)為D-NRA是一種低成本的技術(shù)，易于臨床實(shí)驗(yàn)室開展，適用于對(duì)分枝桿菌所有涂片陽性樣本的DST。Coban等[15]對(duì)NRA法檢測(cè)4種一線抗結(jié)核藥物進(jìn)行DST的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了搜索，并對(duì)查到的文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析。共納入35篇INH相關(guān)文獻(xiàn)，38篇RFP相關(guān)文獻(xiàn)，22篇EMB和Sm 相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果顯示，4種藥物的DST 敏感度分別為96%、97%、90%、82% ；特異度分別為 99%、100%、98%、96%。直接法和間接NRA 檢測(cè)所需時(shí)間分別為5～28 d， 5～14 d。研究者認(rèn)為該方法值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

4. MODS：日本Nishiyama等[16]綜述了對(duì)Mtb標(biāo)準(zhǔn)菌株及臨床分離株進(jìn)行一線抗結(jié)核藥物的DST，通過MODS法得到藥物濃度的臨界值(cut-off值)。研究顯示39株Mtb菌株的cut-off值為：INH 0.8 μg/ml (敏感度為 96.0%；特異度為92.9%)； RFP 2.0 μg/ml (敏感度為100.0%；特異度為 95.5%)；Sm 4.0 μg/ml (敏感度為90.5%；特異度為 93.8%)； EMB 4.0 μg/ml(敏感度為100.0%；特異度為 91.7%)。即使是涂片陰性的菌株也可以快速得到DST結(jié)果。英國(guó)Coronel等[17]用MODS法對(duì)接受治療的TB患者進(jìn)行RFP、INH的DST檢測(cè)，264份TB患者痰標(biāo)本同步進(jìn)行L-J培養(yǎng)和MODS法檢測(cè)。菌株在國(guó)家參比實(shí)驗(yàn)室采用比例法進(jìn)行RFP、INH 的DST。研究顯示該方法對(duì)MDR-TB檢出率為95.8%。與比例法相比較，MODS法對(duì)INH、RFP的DST結(jié)果一致性分別為96.8%和92.6%。研究者認(rèn)為，對(duì)于此類患者采用MODS法在培養(yǎng)1周后判讀RFP、INH的DST結(jié)果與參照方法的結(jié)果趨于一致，可以更好地為臨床服務(wù)。

Wikman-Jorgensen等[18]綜述了MODS法在HIV感染患者中診斷TB的準(zhǔn)確率。該研究在8種常用數(shù)據(jù)庫中以培養(yǎng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)、MODS法對(duì)HIV感染者進(jìn)行TB診斷等相關(guān)內(nèi)容全面搜索，并運(yùn)用了薈萃分析對(duì)結(jié)果進(jìn)行處理。3259篇文獻(xiàn)中，選定了29篇進(jìn)行全文瀏覽，其中10項(xiàng)研究包括3075份樣品最終用于分析。研究顯示，MODS法對(duì)結(jié)核病的診斷總體敏感度為88.30%(95%CI：86.18%～90.20%)、特異度為98.20%(95%CI：97.75%～98.55%)。對(duì)MDR-TB的檢測(cè)敏感度為89.00%(95%CI：66.07%～97.00%)、特異度為100.00%(95%CI：94.81%～100.00%)。對(duì)于涂陰肺結(jié)核其檢測(cè)敏感度為88.20%(95%CI：86.10%～89.90%)和特異度為98.20%(95%CI：96.80%～98.90%)。每份標(biāo)本成本在0.72美元和7.31美元之間。平均培養(yǎng)陽性檢測(cè)時(shí)間是8.24 d。研究者認(rèn)為 MODS法廉價(jià)、快速，對(duì)HIV感染者是否同時(shí)患結(jié)核病和耐多藥結(jié)核病的診斷準(zhǔn)確。有研究者以金標(biāo)準(zhǔn)如MGIT 960及SD Bioline 培養(yǎng)濾液MPT64抗原檢測(cè)為參照，評(píng)價(jià)自動(dòng)MODS檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)TB的診斷價(jià)值。研究共收集泰國(guó)清萊17家醫(yī)院360份標(biāo)本，結(jié)果221份MGIT 960培養(yǎng)陽性，而自動(dòng)MODS檢測(cè)221份陽性標(biāo)本中有9例假陰性；139例MGIT 960培養(yǎng)陰性標(biāo)本中有4例自動(dòng)MODS檢測(cè)為假陽性，敏感度為95.9%、特異度為97.1%。自動(dòng)MODS培養(yǎng)陽性的中位數(shù)時(shí)間為10 d[19]。Martin等[20]對(duì)一種商品化MODS試劑盒進(jìn)行了評(píng)價(jià)。該研究同時(shí)對(duì)2446份痰標(biāo)本做了L-J 培養(yǎng)、普通MODS及MODS商品化試劑盒檢測(cè)。與傳統(tǒng)MODS法比較，該試劑盒的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為99.3% (98.3%～99.8%)、98.3% (97.5%～98.8%)、 95.8% (94.0%～97.1%)、 99.7% (99.3%～99.9%)。MODS商品化試劑盒培養(yǎng)陽性報(bào)告時(shí)間可從10 d 縮短到8.5 d。MODS試劑盒對(duì)RFP、INH的藥敏結(jié)果與傳統(tǒng)MODS及間接培養(yǎng)法的一致性均為97.9%。研究者認(rèn)為MODS試劑盒與傳統(tǒng)PCR相比表現(xiàn)更為突出，方便、便宜且安全，未來臨床一、二線抗結(jié)核藥物DST檢測(cè)必將對(duì)其有巨大的需求。

5.其他新方法：Jang等[21]開發(fā)了一種兼具固體和液體培養(yǎng)基快速、低成本和高效率等諸多優(yōu)點(diǎn)的水凝膠 Mtb培養(yǎng)法。研究者將卡介苗(BCG)的懸浮液和200份抗酸桿菌(AFB)陽性臨床標(biāo)本接種在M7H9液體培養(yǎng)基上，并將其與75 μl的9-芴甲氧羰基-苯氨酸水凝膠原液混合后培養(yǎng)，37 ℃監(jiān)測(cè)培養(yǎng)狀態(tài)至14 d。研究發(fā)現(xiàn)， 200份 AFB涂片陽性標(biāo)本中，158份常規(guī)培養(yǎng)陽性中的155份和4份培養(yǎng)陰性或污染標(biāo)本14 d內(nèi)水凝膠培養(yǎng)出現(xiàn)陽性。使用水凝膠培養(yǎng)陽性時(shí)間(平均12.6 d；區(qū)間：7～14 d)比常規(guī)的液體培養(yǎng)(平均16.2 d，區(qū)間：6～31 d)顯著縮短(P< 0.0001)。研究者認(rèn)為，水凝膠培養(yǎng)有助于加速臨床對(duì)結(jié)核病的診斷。

臺(tái)灣Yu等[22]通過對(duì)已被Mtb抗原檢測(cè)試劑 MeDiPro 或Amplicor 鑒定為Mtb的432份MGIT 960培養(yǎng)陽性標(biāo)本進(jìn)行檢測(cè)，評(píng)估了改良的直接瓊脂比例法(MDAPM)作為一種快速檢測(cè)技術(shù)取代傳統(tǒng)的間接瓊脂比例法進(jìn)行DST的價(jià)值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種方法對(duì)一線抗結(jié)核藥物RFP、INH、EMB、 Sm的DST 結(jié)果的一致性分別為99.31%、98.38%、98.38%和97.22%。前者較后者可提前2周出報(bào)告。因此，作者認(rèn)為，MDAPM 被認(rèn)為有助于已經(jīng)配備MGIT 960的實(shí)驗(yàn)室開展TB診斷。

Patil等[23]用刃天青試管(RTM)培養(yǎng)法檢測(cè)100株臨床分離菌株對(duì)抗結(jié)核藥物的DST，8 d 后得到最低抑菌濃度(MIC)的結(jié)果，并將結(jié)果與金標(biāo)準(zhǔn)比較。研究者證實(shí)該方法對(duì)RFP、INH檢測(cè)的敏感度均為100.0%，特異度分別為98.7%、95.3%，認(rèn)為RTM是可以同步進(jìn)行DST及MDR-TB快速診斷的可信賴的檢測(cè)方法，其最主要的優(yōu)點(diǎn)是沒有生物安全危害。

(二)二線抗結(jié)核藥物的DST

Trollip等[24]于2011年2月至2012年8月在4個(gè)國(guó)家和地區(qū)采用MODS法進(jìn)行了對(duì)二線抗結(jié)核藥物敏感性界定濃度的多中心研究。最終確定界定濃度分別為：莫西沙星(moxifloxacin，Mfx)(0.5 μg/ml)；氧氟沙星(ofloxacin，Ofx)(1 μg/ml)；阿米卡星(amikacin，Am) (2 μg/ml)；卡那霉素(kanamycin，Km) (5 μg/ml)；卷曲霉素 (capreomycin,Cm) (2.5 μg/ml)。研究者認(rèn)為，直接二線抗結(jié)核藥物進(jìn)行DST時(shí)，各種藥物濃度的最終確定仍需有更多的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。申曉娜等[25]綜述了L-J比例培養(yǎng)法對(duì)194株Mtb菌株進(jìn)行對(duì)氨基水楊酸異煙肼(pasiniazid isoniazide para-aminosalicylate，Pa)及INH的耐藥性檢測(cè)，并采用微孔板靛青藍(lán)(alarma blue)細(xì)胞增殖與細(xì)胞毒檢測(cè)法檢測(cè)其MIC，比較兩種藥物的體外抗Mtb活性，以探索Pa對(duì)耐藥結(jié)核病的臨床使用價(jià)值。(1)羅氏比例法測(cè)定結(jié)果：在0.2 μg/ml藥物濃度下，INH 耐藥菌株對(duì)Pa耐藥菌株的耐藥率為50.4% (69/137)，敏感率為49.6% (68/137)；INH 敏感菌株對(duì)Pa耐藥菌株的耐藥率為1.8% (1/57)，敏感率為98.2% (56/57)；耐多藥菌株對(duì)Pa 耐藥菌株的耐藥率為46.2% (24/52)，敏感率為53.8% (28/52)。(2)MIC 測(cè)定結(jié)果：經(jīng)Alarma bule 法測(cè)得Mtb標(biāo)準(zhǔn)菌株H37Rv的異煙肼MIC 為0.063 μg/ml，Pa 的MIC 為0.031 μg/ml；結(jié)果提示，在相同藥物濃度下，異煙肼達(dá)到臨床耐藥水平后，仍有近半數(shù)菌株表現(xiàn)為Pa 敏感，雖然在異煙肼敏感的情況下，兩者的MIC 分布差別不大，但對(duì)于耐INH和MDR-TB，Pa 的MIC 分布明顯趨向于較低濃度，體外殺菌效力強(qiáng)于INH。研究者認(rèn)為，在耐異煙肼或耐多藥結(jié)核病的治療方案中用Pa代替INH可能有一定的效果。

(三)影響臨床DST的因素分析

美國(guó)Banu等[26]對(duì)87株Mtb臨床分離株用6種檢測(cè)方法進(jìn)行了耐藥性檢測(cè)，并對(duì)其結(jié)果的一致性進(jìn)行了評(píng)估。6種方法包括：L-J比例法、MGIT960、利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)(Xpert Mtb/RIF)、線性探針檢測(cè)技術(shù)MTBDR plus、MycoTB MIC檢測(cè)和實(shí)驗(yàn)室自制的Mtb噬菌體定量PCR。80%的分離株為多耐藥菌株。結(jié)果顯示Mtb噬菌體定量PCR方法報(bào)告時(shí)間最短，L-J比例法最耗時(shí)，而MGIT 960方法常需重復(fù)測(cè)試(P<0.05)。所有方法一致對(duì)INH檢測(cè)結(jié)果為敏感或耐藥的菌株占82%，而對(duì)于RFP、 EMB和Sm等檢測(cè)結(jié)果完全一致者則分別為77%、50%和51%。 EMB和Sm進(jìn)行DST結(jié)果一致性減弱的原因主要在于MGIT 960對(duì)EMB的檢測(cè)結(jié)果(Kappa系數(shù)區(qū)間0.26～0.30)和L-J 培養(yǎng)的Sm結(jié)果(Kappa系數(shù)區(qū)間0.35～0.45)與其他方法有很大程度差異。Mtb噬菌體PCR和MycoTB MIC板是惟一可檢測(cè)除環(huán)絲氨酸外的所有二線抗結(jié)核藥物敏感性并揭示藥物顯著性定量關(guān)系的檢測(cè)方法，以及除對(duì)氨基水楊酸外對(duì)所有藥物檢測(cè)結(jié)果均有中度至良好的Kappa系數(shù)。綜上所述，實(shí)驗(yàn)室更應(yīng)考慮上述因素來選擇適合的DST方法，尤其對(duì)臨床急需的EMB和Sm檢測(cè)更要仔細(xì)。

谷蘊(yùn)婷等[27]探討和分析了使用絕對(duì)濃度法DST時(shí)不同報(bào)告時(shí)間結(jié)果不一致的原因。研究共收集采用絕對(duì)濃度法于37 ℃含INH的L-J培養(yǎng)基上培養(yǎng)4周時(shí)無菌落生長(zhǎng)、時(shí)間延長(zhǎng)至6周后才生長(zhǎng)的13株菌株(含藥培養(yǎng)基延遲生長(zhǎng)菌株)。這些菌株來源于11例結(jié)核病患者(2例患者的菌株在低濃度和高濃度INH時(shí)均有菌落生長(zhǎng))；同時(shí)收集這11例結(jié)核病患者的臨床敏感株作為對(duì)照菌株，共計(jì)24株菌株，進(jìn)行比例法DST和PCR菌種鑒定，并利用Mtb散在分布重復(fù)單位(Mycobacterium interspersed repetitive unit，MIRU)和結(jié)核分枝桿菌間隔區(qū)寡核苷酸分型(Spo1igotyping) 技術(shù)進(jìn)行基因分型，并選擇對(duì)照菌株和含藥培養(yǎng)基延遲生長(zhǎng)菌株MIRU分型不同的3株菌株進(jìn)行人工模擬不同濃度INH時(shí)混合的敏感菌株和耐藥菌株進(jìn)行絕對(duì)濃度法DST，觀察不同報(bào)告時(shí)間(4周和6周)的DST結(jié)果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)24株菌株經(jīng)PCR鑒定均為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群。比例法DST中13株含藥培養(yǎng)基延遲生長(zhǎng)菌株均對(duì)INH耐藥，11株對(duì)照菌株均對(duì)INH敏感。3例患者的對(duì)照菌株和含藥培養(yǎng)基延遲生長(zhǎng)菌株Spo1igotying分型屬于不同型別，分別為北京基因型和T2型、北京基因型和H3型、北京基因型和T2型。人工混合感染的3株菌株比例(臨床株∶H37Rv)小于1∶128時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)4周無菌落生長(zhǎng)而6周有菌落生長(zhǎng)的結(jié)果。研究者認(rèn)為對(duì)藥物敏感性不同的Mtb造成的混合感染，如耐藥菌株的比例較低時(shí)，可能造成不同報(bào)告時(shí)間DST結(jié)果不一致的情況。

總的來說，本年度結(jié)核病細(xì)菌學(xué)研究并未有突破性進(jìn)展。而擁有可以同步進(jìn)行診斷和DST、價(jià)格低廉等諸多優(yōu)點(diǎn)的MODS法，在WHO的推薦下、在多方學(xué)者努力下，進(jìn)一步向自動(dòng)化、商業(yè)化邁進(jìn)，這將對(duì)其在世界范圍的推廣應(yīng)用奠定良好的基礎(chǔ)。隨著耐藥結(jié)核病的高發(fā)，對(duì)于二線抗結(jié)核藥物DST的需求將會(huì)使其繼續(xù)成為結(jié)核病細(xì)菌學(xué)研究的焦點(diǎn)之一。

結(jié)核病的影像學(xué)診斷

一、CT在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

1．肺結(jié)核的CT診斷：CT在診斷肺結(jié)核方面有重要價(jià)值，尤其是高分辨率CT(HRCT)，對(duì)病變細(xì)節(jié)的觀察給與組織病理學(xué)相結(jié)合去觀察病變提供了良好的基礎(chǔ)。影像上的形態(tài)可以與多種病理改變相關(guān)，研究影像表現(xiàn)與組織病理學(xué)特點(diǎn)能幫助我們更好地理解肺結(jié)核，總結(jié)臨床特點(diǎn)，更有利于診斷。近幾年HRCT又報(bào)道了肺結(jié)核的另一特征性征象——“反暈征”。反暈征是指中心為磨玻璃樣密度影、周圍為一環(huán)形實(shí)變影的影像學(xué)征象。最初于1996年由Voloudaki在2例隱源性機(jī)化性肺炎中報(bào)道， 2003年由Ki正式命名，并且認(rèn)為是隱源性機(jī)化性肺炎的特異性征象；后來相繼在其他疾病中也報(bào)道了這一征象，如副球孢子菌病、淋巴瘤樣肉芽腫病、結(jié)節(jié)病、侵入性肺真菌感染；2010年首次報(bào)道發(fā)現(xiàn)于成人肺結(jié)核，2011年Marchiori比較了隱源性機(jī)化性肺炎與肺結(jié)核反暈征在組織病理學(xué)上的不同，前者反暈征的環(huán)為遠(yuǎn)端氣道管腔內(nèi)組織纖維化，而后者環(huán)形壁由多發(fā)肉芽腫結(jié)節(jié)組成；之后未見相關(guān)報(bào)告。最近對(duì)肺結(jié)核的“反暈征”影像學(xué)特征及其組織病理學(xué)相關(guān)聯(lián)系又有了新的研究，北京朝陽醫(yī)院Zhan等[28]分析了80例肺結(jié)核患者的HRCT表現(xiàn)、臨床癥狀及組織病理學(xué)基礎(chǔ)，其中17例有反暈征；研究結(jié)果表明具有反暈征的患者吸煙史、結(jié)核相關(guān)癥狀和合并癥較無反暈征的患者少，原因可能是免疫狀態(tài)好的患者更容易形成成簇結(jié)節(jié)、組成結(jié)節(jié)壁，形成HRCT上觀察到的密度增高的環(huán)；因此當(dāng)HRCT上發(fā)現(xiàn)反暈征時(shí)，對(duì)是否為肺結(jié)核是鑒別診斷要考慮的因素之一，因?yàn)橛?/2以上具有反暈征的肺結(jié)核患者沒有任何結(jié)核病的相關(guān)臨床癥狀。

不少結(jié)核病患者的癥狀體征和HRCT上影像表現(xiàn)都不典型，這使診斷有一定困難，易與肺內(nèi)常見的炎性病變、肺癌、肺結(jié)節(jié)病等混淆，導(dǎo)致誤診，致使肺結(jié)核延誤治療而導(dǎo)致病情加重、傳染性增加等嚴(yán)重后果。為進(jìn)一步認(rèn)識(shí)肺結(jié)核的不典型影像表現(xiàn)，謝汝明等[29]分析了33例不典型肺結(jié)核，主要分為兩類：一是結(jié)核球(15例)，二是以形態(tài)單一的片絮狀滲出為影像表現(xiàn)的繼發(fā)性肺結(jié)核(18例)。與相應(yīng)類似形態(tài)的其他肺內(nèi)疾病進(jìn)行比較，作者認(rèn)為對(duì)未見明顯衛(wèi)星病灶、結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)如存在小片狀境界模糊的低密度灶、不均勻強(qiáng)化特點(diǎn)及增強(qiáng)后CT值增加<20 HU，要高度懷疑為影像表現(xiàn)不典型結(jié)核球的可能；增強(qiáng)掃描出現(xiàn)多少不等且境界模糊的低密度區(qū)時(shí)不能除外肺結(jié)核，該影像學(xué)特征的病理基礎(chǔ)與影像學(xué)表現(xiàn)不典型的結(jié)核球一致，均為以非干酪為主的增殖性肺結(jié)核為病理特點(diǎn)。

CT上以肺實(shí)變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病很多，尤其是缺乏特征性的局限性病變，鑒別診斷非常困難。周震等[30]總結(jié)了肺結(jié)核患者CT檢查表現(xiàn)為肺實(shí)變影時(shí)，與肺癌、肺真菌病及機(jī)化性肺炎進(jìn)行鑒別的幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：一是肺結(jié)核、肺淋巴瘤及肺真菌病以多發(fā)的段性實(shí)變較多，而肺癌及機(jī)化性肺炎以單發(fā)為主；肺癌及肺淋巴瘤多表現(xiàn)為段性實(shí)變，肺癌、肺真菌病、機(jī)化性肺炎多表現(xiàn)為亞段性實(shí)變。二是主體病變實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)含氣支氣管氣像征象時(shí)對(duì)鑒別診斷意義不大。三是CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是對(duì)疑難患者進(jìn)行診斷的一種安全、有效的重要方法。

結(jié)核性肉芽腫表現(xiàn)多樣，與肺癌等其他肺內(nèi)占位病變難以鑒別，有研究總結(jié)了32例結(jié)核性肉芽腫病變的CT征象，發(fā)現(xiàn)一個(gè)特征性的影像改變：即病灶一般在外周生長(zhǎng)，形成軟組織結(jié)節(jié)或腫塊，近肺門側(cè)有沿支氣管血管束向肺門生長(zhǎng)的趨勢(shì)，外側(cè)部分較大，作者稱此征象為“支氣管樹爬行征”。作者認(rèn)為這可能是由于Mtb為專性需氧菌，所以病變沿支氣管血管束向通氣更加良好的、氧分壓更高的肺門周圍生長(zhǎng)，或沿淋巴管通路向肺門播散，這個(gè)推論還需臨床及病理生理學(xué)進(jìn)一步證實(shí)；由于缺乏前瞻性的研究，該征象的敏感度和特異度還不確定[31]。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展和創(chuàng)新，越來越多的新技術(shù)逐步應(yīng)用于結(jié)核病的診斷及鑒別研究中。渠海賢等[32]運(yùn)用320排螺旋CT雙入口灌注技術(shù)定量評(píng)估活動(dòng)性肺結(jié)核的血流灌注，研究揭示肺結(jié)核病灶接受肺循環(huán)和體循環(huán)雙重血供，為支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺伴發(fā)于結(jié)核咯血提供了合理的解釋：由于在結(jié)核病灶中同時(shí)存在兩套血管系統(tǒng)，當(dāng)病灶壞死后兩套血管床亦有可能受破壞、相通，并在壓力差的驅(qū)使下發(fā)生支氣管動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺；研究還提示肺動(dòng)脈血流明顯高于支氣管動(dòng)脈血流，暗示灌注指數(shù)(perfusion index， PI)這一指標(biāo)可能成為結(jié)核與肺癌相鑒別的有效標(biāo)志，因?yàn)楹笳弑淮蠖鄶?shù)研究報(bào)道認(rèn)為是支氣管動(dòng)脈供血占優(yōu)勢(shì)。另有研究顯示，病灶血供的強(qiáng)弱還可用來判斷結(jié)核病灶的活躍程度及血供的豐富與否，通過治療前后的對(duì)照監(jiān)測(cè)療效并判斷預(yù)后，支氣管動(dòng)脈血流量(bronchial flow, BF)值升高提示結(jié)核病灶進(jìn)展，預(yù)后較差[33]。

楊露露等[34]應(yīng)用能譜CT研究一組結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液的鑒別特征，結(jié)果顯示結(jié)核性胸腔積液能譜曲線斜率明顯小于惡性胸腔積液能譜曲線斜率，結(jié)核性與惡性胸腔積液有效原子序數(shù)值的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)核性與惡性胸腔積液碘(水)含量比差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，惡性胸腔積液中碘的含量明顯高于結(jié)核性胸腔積液。因此，兩種胸腔積液具有不同的CT能譜曲線和能譜特征物質(zhì)含量，CT能譜成像對(duì)兩者的鑒別診斷可提供臨床參考的多參數(shù)影像學(xué)特征。林吉征等[35]運(yùn)用CT能譜成像對(duì)一組肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)患者進(jìn)行疾病的鑒別診斷，結(jié)果顯示惡性組、炎性組及結(jié)核組之間能譜曲線斜率、碘濃度及標(biāo)準(zhǔn)化碘濃度兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，炎性組最高、結(jié)核組最低，對(duì)定性診斷具有一定價(jià)值。

肺結(jié)核是否存在活動(dòng)性是當(dāng)今臨床及影像學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。Bolursaz等[36]研究一組兒童肺結(jié)核患者的痰菌與HRCT表現(xiàn)的關(guān)系，結(jié)果顯示痰菌陽性患者中，HRCT掃描以空洞、樹芽征及上葉結(jié)節(jié)浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)；痰菌陰性患者則表現(xiàn)為以淋巴結(jié)病變?yōu)橹?。同時(shí)說明痰菌陽性患者多數(shù)以繼發(fā)性肺結(jié)核為表現(xiàn)，而痰菌陰性患者主要以原發(fā)性肺結(jié)核為表現(xiàn)。方文春等[37]在肺結(jié)核CT影像量化評(píng)分方面進(jìn)行了嘗試性研究，包括反映活動(dòng)性肺結(jié)核的主要征象，分級(jí)評(píng)分方法，以及HRCT評(píng)分與免疫學(xué)的相關(guān)性進(jìn)行了分析，認(rèn)為HRCT與免疫學(xué)及細(xì)菌學(xué)有很好的正相關(guān)性，即在患者免疫功能正常的情況下，CT 評(píng)分分值越高，相關(guān)抗原酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)細(xì)胞數(shù)也增高，其肺結(jié)核的活動(dòng)性也越大。對(duì)臨床上無癥狀涂陰肺結(jié)核及涂陽肺結(jié)核抗結(jié)核化療2～3個(gè)月后轉(zhuǎn)陰的患者，是否存在活動(dòng)性及是否繼續(xù)進(jìn)行抗結(jié)核治療具有指導(dǎo)性意義。朱明等[38]進(jìn)行了活動(dòng)性肺結(jié)核(PTB)患者痰涂片分級(jí)與HRCT 影像學(xué)評(píng)分的相關(guān)性研究，結(jié)果顯示HRCT總評(píng)分及各征象評(píng)分在痰涂片陰性和陽性之間差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并在痰涂片陽性的級(jí)別之間有顯著正相關(guān)性，空洞和支氣管壁病變對(duì)于預(yù)測(cè)HRCT 總評(píng)分影響很大，是非常重要的征象。

2.肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌病的鑒別診斷：非結(jié)核分枝桿菌病是指由結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的非結(jié)核分枝桿菌 (non tuberculous mycobacteria，NTM) 引起的疾病。NTM 肺病和肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)相似，且抗酸桿菌培養(yǎng)均為陽性，臨床易將 NTM 肺病誤診為肺結(jié)核而導(dǎo)致治療遷延，故早期診斷意義重大。有研究認(rèn)為NTM病好發(fā)于非囊性纖維化支氣管擴(kuò)張患者[39]。另外有研究表明，在胃大部切除患者中結(jié)核的年齡標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病率(the age-standardized incidence rate)較普通人群顯著增高；而胃大部切除患者的NTM肺感染和疾病發(fā)生率較未行胃大部切除患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；糔TM病的患者常合并慢性肺疾病，而結(jié)核病患者術(shù)前胸片常有纖維性病變，這一點(diǎn)可作為兩者的鑒別診斷。胃大部切除不會(huì)增加患NTM病的風(fēng)險(xiǎn)[40]。

鳥分枝桿菌復(fù)合群(Mycobacteriumaviumcomplex，MAC)肺病和膿腫分枝桿菌肺病為兩種發(fā)病率較高的NTM肺病。有研究著重分析了這兩種NTM肺病的CT影像特點(diǎn)，結(jié)果顯示，兩種不同NTM肺病的CT表現(xiàn)有相似性，各種CT征象在兩組患者中的出現(xiàn)率差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，但各種CT征象的檢出率排列有所差異，作者認(rèn)為若病變以肺上葉發(fā)病占優(yōu)勢(shì)，多為空洞型，且肺實(shí)變、空洞病變、小葉中心性結(jié)節(jié)影及樹芽征等病變累及范圍廣，肺實(shí)變及空洞病變多葉分布，均可提示為MAC肺部感染；而對(duì)于主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張和小葉中心性結(jié)節(jié)影，且各種病變未見葉性分布優(yōu)勢(shì)者，要考慮膿腫分枝桿菌肺病[41]。

當(dāng)NTM肺病與肺結(jié)核鑒別時(shí)，王欽棋等[42]認(rèn)為以下幾點(diǎn)有一定價(jià)值：一是NTM 肺病以 40歲以上男性多見，而肺結(jié)核患者年齡和性別無特殊關(guān)系；NTM 肺病患者家庭接觸史少，人與人間的感染罕見，而肺結(jié)核患者與傳染源接觸史較明顯，人群間感染為其特點(diǎn)。二是NTM 肺病結(jié)節(jié)以直徑<1 cm 小結(jié)節(jié)較多，散在多發(fā)，分布不均，少見彌漫性粟粒，結(jié)節(jié)內(nèi)少見鈣化。三是由于NTM 的毒力較結(jié)核分枝桿菌低，病變進(jìn)展要比活動(dòng)性肺結(jié)核緩慢，可維持多年不變或緩慢發(fā)展，臨床表現(xiàn)大多輕微，而感染的時(shí)間較長(zhǎng)，所以容易出現(xiàn)影像學(xué)征象嚴(yán)重而臨床癥狀較輕的“影像-臨床背離”現(xiàn)象。

3.艾滋病合并縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的CT診斷：肺結(jié)核是艾滋病最常見的機(jī)會(huì)性感染之一，約1/2艾滋病患者死亡歸因于合并結(jié)核病。艾滋病中晚期由于免疫系統(tǒng)遭到嚴(yán)重?fù)p害，免疫力低下，即使是再次感染，機(jī)體也難以阻止結(jié)核分枝桿菌在肺內(nèi)的擴(kuò)散，故多呈原發(fā)感染表現(xiàn)，也可出現(xiàn)縱隔與肺門淋巴結(jié)腫大。張宏偉等[43]分析對(duì)比一組艾滋病合并縱隔淋巴結(jié)結(jié)核(合并組)與單純縱隔淋巴結(jié)結(jié)核(對(duì)照組)的臨床及CT特點(diǎn)，結(jié)果顯示：①PPD陽性率合并組為7.7%，對(duì)照組為73.1%；P=0.000，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。②CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)合并組為(6～108)×106/L，對(duì)照組為(425～557)×106/L；t=55.75，P<0.001，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③CT顯示病變累及3～5組以上淋巴結(jié)者，合并組有20例，對(duì)照組有6例；P=0.000，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。④CT平掃淋巴結(jié)密度均勻者，合并組有4例，對(duì)照組有15例；P=0.003，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑤CT平掃淋巴結(jié)內(nèi)有低密度區(qū)者，合并組有20例，對(duì)照組有10例；P=0.005，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑥CT顯示淋巴結(jié)有鈣化者，合并組有2例，對(duì)照組有12例；P=0.004，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑦CT增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化者，合并組有4例，對(duì)照組有15例；P=0.012，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。⑧CT增強(qiáng)掃描呈分格狀強(qiáng)化者，合并組有16例，對(duì)照組有6例；P=0.033，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，作者認(rèn)為艾滋病合并縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與無免疫損害患者的淋巴結(jié)結(jié)核比較，具有PPD 陽性率低、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低的臨床特點(diǎn)；在CT 表現(xiàn)上具有腫大淋巴結(jié)直徑多>20 mm、易出現(xiàn)融合甚至破潰、病變多累及3～5組以上淋巴結(jié)、很少出現(xiàn)鈣化、平掃可見淋巴結(jié)密度不均勻減低、增強(qiáng)可見分格狀強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化等特點(diǎn)。

4.CT在肺外結(jié)核診斷中的應(yīng)用：近來，顱內(nèi)結(jié)核的發(fā)病率逐漸增加。根據(jù)英國(guó)感染學(xué)會(huì)發(fā)布的相關(guān)指南，每例患有結(jié)核患者的頭顱檢查均應(yīng)做CT增強(qiáng)掃描。Hou等[44]對(duì)顱內(nèi)結(jié)核增強(qiáng)掃描的最佳時(shí)間窗作了研究，結(jié)果無論是結(jié)核引起的腦膜增厚還是顱內(nèi)結(jié)核病變大小、病灶邊緣狀況，增強(qiáng)掃描延時(shí)5 min后獲得的圖像均優(yōu)于沒有延時(shí)掃描者。這是由于CT時(shí)間分辨率很高，1～2 s內(nèi)便可掃完，然而顱內(nèi)結(jié)核缺乏快速的動(dòng)脈血供，病變難以在注入對(duì)比劑后立刻充分顯示。因此，作者認(rèn)為對(duì)于顱內(nèi)結(jié)核的CT增強(qiáng)檢查，延時(shí)5 min掃描更有利于病變的顯示。有作者對(duì)276例顱內(nèi)結(jié)核臨床及頭顱 CT 影像學(xué)特征進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示：頭顱CT平掃檢查陽性率為63.4%，增強(qiáng)掃描陽性率為98.6%；其中結(jié)核性腦膜炎為85.5%、結(jié)核性腦炎為57.2%、結(jié)核瘤為52.2%、結(jié)核性血管炎為48.2%。作者認(rèn)為，顱內(nèi)結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，頭顱 CT 平掃檢查多有異常，增強(qiáng)掃描陽性率明顯增加，腦膜、腦血管、腦實(shí)質(zhì)病變常常相伴而行。診斷要依據(jù)臨床、實(shí)驗(yàn)室檢查，以及頭顱 CT掃描結(jié)果綜合判斷，尤其要重視頭顱CT增強(qiáng)掃描的臨床應(yīng)用[45]。

二、18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影(18F-2-fluro-D-deoxy-glucose positron-emisson tomography，18F-FDG PET)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

(一)18F-FDG PET-CT在肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用

對(duì)肺部結(jié)節(jié)及腫塊的定性診斷和鑒別診斷一直是影像學(xué)診斷的難點(diǎn)之一，18F-FDG PET-CT顯像技術(shù)對(duì)肺部病變定性診斷的價(jià)值已得到肯定。18F-FDG PET-CT對(duì)肺部病變良惡性病變進(jìn)行鑒別診斷，其主要依據(jù)為肺部腫塊或結(jié)節(jié)是否具有惡性腫瘤的一般CT特征(包括邊緣、密度及伴隨征象等)，同時(shí)病灶還具有較高的18F-FDG PET濃聚程度，一般以最大攝取標(biāo)準(zhǔn)值(maximum standardized uptake values，SUVmax)≥2.5為鑒別標(biāo)準(zhǔn)，但病變表現(xiàn)不典型時(shí)易導(dǎo)致誤診。謝麗璇等[46]回顧性分析18F-FDG PET-CT誤診為惡性病變的33例肺部良性病變的影像資料，對(duì)病灶大小、分布、邊緣、密度、周圍伴隨征象等CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)良性病變放射性濃聚的患者例數(shù)，并對(duì)不同病理類型病變的SUVmax進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：肺結(jié)核、真菌感染、良性腫瘤、炎性病變各組平均SUVmax依次為5.54±4.18、4.63±1.28、6.23±1.32、2.07±1.44，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=2.36，P=0.064)；其中25例發(fā)生18F-FDG放射性濃聚，包括肺結(jié)核18例，真菌感染及良性腫瘤各3例，炎性病變1例。作者認(rèn)為肺結(jié)核是最易誤診的肺部良性病變，誤診原因與不典型CT征象及18F-FDG高代謝有關(guān)；正確認(rèn)識(shí)不同性質(zhì)良性病變的好發(fā)部位、特征性CT征象及放射性攝取特點(diǎn)，對(duì)減少誤診有一定幫助。有學(xué)者還發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核多表現(xiàn)為18F-FDG高攝取，而經(jīng)治療或陳舊性結(jié)核PET顯像表現(xiàn)為無明顯攝取或輕中度攝取(SUVmax<2.5)[47]；因此對(duì)診斷不明的患者，抗結(jié)核治療后復(fù)查其代謝情況也是鑒別方式之一[48]。Sathekge等[49]亦認(rèn)為FDG-PET-CT影像可以作為抗結(jié)核治療效果評(píng)價(jià)的方法。

(二)18F-FDG PET在脊柱結(jié)核診斷中的應(yīng)用

由于結(jié)核病灶內(nèi)含有大量的類上皮細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等，外緣包有網(wǎng)狀纖維，這些細(xì)胞葡萄糖代謝旺盛，F(xiàn)DG攝取可以很高，是結(jié)核病18F-FDG PET 顯像的基礎(chǔ)。18F-FDG PET融合圖像可以清晰反映受累椎體范圍，終板及椎間盤有無累及，椎管內(nèi)脊髓受壓情況，以及椎旁膿腫具體范圍，大多數(shù)椎旁膿腫范圍均超過受累椎體高度。張峰等[50]研究18F-FDG PET-CT 在診斷脊椎結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值及影像學(xué)表現(xiàn)，以標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV)作為半定量指標(biāo)，并把異常放射性濃聚灶的SUVmax>2.5者最終定為陽性病灶。20例中18F-FDG PET-CT檢出36個(gè)椎體，其中4例為單一椎體受累，16例表現(xiàn)為2個(gè)連續(xù)椎體同時(shí)受累，以胸腰段椎體為主，診斷脊椎結(jié)核20例(100%)。另外，延遲掃描SUVmax可以升高也可以下降，其原因可能是較為新鮮的骨結(jié)核內(nèi)類上皮細(xì)胞、郎罕巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等占多數(shù)，18F-FDG攝取增加，延遲掃描SUVmax上升；而較為陳舊的骨結(jié)核因大量干酪樣壞死及周緣成纖維細(xì)胞大量增生，18F-FDG攝取減少，從而導(dǎo)致SUVmax 下降。

多發(fā)非連續(xù)性脊柱結(jié)核屬于影像學(xué)表現(xiàn)不典型的脊柱結(jié)核。運(yùn)用常規(guī)影像學(xué)檢查，輔以18F-FDG PET-CT能夠加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，提高診斷準(zhǔn)確性。高欣等[51]報(bào)告5例多發(fā)非連續(xù)性脊柱結(jié)核的18F-FDG PET-CT表現(xiàn)，5例中2例有2處病灶均位于腰椎，1例有3處病灶同時(shí)累及胸、腰椎，1例有4處病灶同時(shí)累及胸、腰、骶椎，1例有5處病灶同時(shí)累及頸、胸、腰、骶椎。3例同時(shí)累及椎體和附件。所有患者的病變椎體密度均增高。4例見沙粒樣死骨，4例椎旁軟組織腫脹或冷膿腫形成，2例椎間隙狹窄。3例發(fā)現(xiàn)脊柱外其他骨關(guān)節(jié)病灶，包括肋骨、骨盆、胸骨等。5例病灶的FDG攝取均明顯增高，SUVmax為7.2～18.8，平均攝取值(average uptake values， SUVavg)為6.2～16.6，4例表現(xiàn)為環(huán)形攝取。作者認(rèn)為，18F-FDG PET-CT 可以同時(shí)提供形態(tài)學(xué)和葡萄糖代謝的信息，本病的CT 形態(tài)學(xué)特征是沙粒樣死骨和病變椎體密度增高，以及椎間隙狹窄。僅憑SUVmax 值難以鑒別，脊柱結(jié)核的SUVmax 可以在10以上，甚至更高；FDG呈環(huán)形攝取提示感染性病變，具有特征性。18F-FDG PET-CT可以掃描全脊柱，對(duì)于本病的定位、定性及定量的評(píng)價(jià)有重大價(jià)值，有助于與其他脊柱良、惡性病變相鑒別，在臨床診療和預(yù)后評(píng)估中可以發(fā)揮其獨(dú)特的作用

(三)18F-FDG PET在其他肺外結(jié)核診斷中的應(yīng)用

發(fā)生于四肢軟組織(包括肌肉組織及肌腱等)的結(jié)核少見，臨床易誤診。肌肉結(jié)核早期常為非特異性炎性反應(yīng)表現(xiàn)，主要是充血、水腫，中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，偶爾找到結(jié)核分枝桿菌，診斷比較困難，若合并肺內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核則有助于診斷[52]。確診依靠病灶病原學(xué)診斷和病理檢查，抗結(jié)核治療有效。肌肉結(jié)核的18F-FDG PET-CT顯像文獻(xiàn)報(bào)道較少，對(duì)反復(fù)發(fā)熱而抗感染效果不佳、肌肉多發(fā)病變的年輕患者，如18F-FDG PET-CT表現(xiàn)為全身肌肉多發(fā)廣泛的代謝增高，建議行延遲顯像、CT增強(qiáng)掃描及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，以排除或確診肺外結(jié)核，減少誤診[53]。

李伏燕等[54]報(bào)告1例心包結(jié)核合并淋巴結(jié)核患者采用18F-FDG PET檢查的情況?；颊撸?，38歲；因咳嗽和心包積液3 d 入院?；颊呖┥倭堪咨ぬ?，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。胸片示大量心包積液；心臟彩色超聲檢查顯示心包積液(中等)；胸部CT檢查顯示心包積液、縱隔淋巴結(jié)腫大、左肺下葉少許纖維灶、左側(cè)胸膜稍增厚。18F-FDG PET檢查顯示心包不均勻增厚伴代謝異常增高，雙肺肺門、縱隔、左鎖骨上區(qū)及門腔靜脈間隙多發(fā)腫大淋巴結(jié)，并且代謝異常增高；左鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)活檢病理報(bào)告為淋巴結(jié)結(jié)核。由于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等在行使其吞噬功能時(shí)，其能量代謝也是以無氧糖酵解模式為主，因此感染、肉芽腫等炎性病變?cè)?8F-FDG PET-CT圖像中也可以表現(xiàn)為高攝取灶。因此，在分析圖像時(shí)不能僅通過18F-FDG PET-CT顯示攝取18F-FDG的高低來鑒別病灶良惡性，需結(jié)合臨床癥狀、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及病理檢查等進(jìn)行綜合分析；在診斷中應(yīng)拓寬思維，注意鑒別診斷，提高此類疾病診斷的準(zhǔn)確性。

三、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

(一)MRI在脊柱結(jié)核診斷中的應(yīng)用

脊椎結(jié)核主要由結(jié)核分枝桿菌通過血行播散至脊椎而引起，少數(shù)由肺結(jié)核、椎前或椎旁淋巴結(jié)結(jié)核直接侵犯導(dǎo)致，極少部分通過腦脊液播散引起。由于MRI對(duì)組織中水含量和蛋白含量的變化非常敏感，故MRI對(duì)脊椎結(jié)核的診斷具有很高的敏感度和特異度，特別是在評(píng)價(jià)硬膜外間隙和脊髓等椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)方面，MRI是惟一可靠的非侵襲性影像學(xué)檢查方法。典型脊椎結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)為相鄰椎體骨質(zhì)破壞，椎間盤破壞，椎間隙狹窄或消失，椎旁膿腫形成。既往文獻(xiàn)認(rèn)為椎體終板破壞、椎旁軟組織形成及椎間盤在T2加權(quán)像(T2weighted imaging，T2WI)呈高信號(hào)為3個(gè)敏感度和特異度較高的脊椎結(jié)核的MRI征象。但實(shí)際上病變椎體信號(hào)的變化有時(shí)較復(fù)雜[55]，因除骨質(zhì)破壞外，尚有充血、水腫等情況。大多在T1加權(quán)像(T1weighted imaging，T1WI)上呈混雜低信號(hào)或均勻低信號(hào)；在T2WI上多呈混雜高信號(hào)，部分呈均勻高信號(hào)。而病灶內(nèi)死骨和椎體邊緣增生硬化的骨質(zhì)可使T1WI、T2WI信號(hào)明顯不均勻；脂肪抑制T2WI由于抑制了骨髓內(nèi)脂肪信號(hào)，因而對(duì)病變顯示清楚。增強(qiáng)后骨質(zhì)破壞區(qū)多呈不均勻強(qiáng)化，周邊強(qiáng)化較明顯。椎間隙狹窄或消失是椎間盤破壞的表現(xiàn)。當(dāng)鄰近椎體受累，椎間盤可能失去營(yíng)養(yǎng)而繼發(fā)性受累。病變?cè)缙谧甸g盤在T1WI上呈低信號(hào)，在T2WI上信號(hào)增高；隨著病變進(jìn)展，椎間盤破壞，髓核突人椎體或消失，在T2WI上呈不均勻略高信號(hào)或高低混雜信號(hào)，與相鄰椎體分界不清，增強(qiáng)后有不均勻強(qiáng)化或無強(qiáng)化。椎旁軟組織影常見于結(jié)核性肉芽腫和冷膿腫，其范圍、大小不一，?？缱刁w生長(zhǎng)。典型的脊椎結(jié)核多有冷膿腫形成，在T1WI上呈不均勻的等信號(hào)或低信號(hào)，在T2WI上呈混雜信號(hào)或均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描冷膿腫壁可見強(qiáng)化，邊界顯示更清楚。MRI上可顯示膿腫范圍、程度，尤其在與腫瘤引起的軟組織病變鑒別方面可發(fā)揮重要作用。膿腫在T1WI上多呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)。T1WI強(qiáng)化后為弱高信號(hào)，而膿腫內(nèi)部為低信號(hào)改變。惡性腫瘤引起的軟組織腫塊由于內(nèi)部血運(yùn)豐富，T2WI強(qiáng)化后呈高信號(hào)改變，可用于結(jié)核性冷膿腫與腫瘤軟組織腫塊的鑒別診斷[56]。

隨著結(jié)核分枝桿菌的變異和重組、人們生活水平的提高和免疫力的增強(qiáng)等原因造成了不典型脊柱結(jié)核的產(chǎn)生，給臨床診治帶來挑戰(zhàn)。當(dāng)MRI表現(xiàn)不典型時(shí)，容易造成臨床上對(duì)普通非特異性脊椎炎和一部分腫瘤性病變與結(jié)核性脊椎炎混淆，因此仔細(xì)分析MRI顯示的病變特點(diǎn)(包括形態(tài)、信號(hào)細(xì)微差異)，總結(jié)其特征及鑒別點(diǎn)，結(jié)合臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查，可以提高對(duì)相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)，減少誤診[57]。甄平等[58]收集45例成人非典型性脊柱結(jié)核，探討其影像學(xué)分型與表現(xiàn)形式，結(jié)果顯示非典型性脊柱結(jié)核的影像學(xué)分型包括：?jiǎn)巫刁w型(9例)， T2WI示單一椎體病灶呈不均勻高信號(hào)；CT掃描示老年人病變椎體以蟲蝕樣、溶骨性破壞為主，青年人病變椎體內(nèi)呈單個(gè)均勻透亮的圓形溶骨性骨質(zhì)破壞區(qū)。單脊椎椎體附件型(2例)，T2WI示椎體附件呈高信號(hào)改變；CT掃描示椎板及椎弓根呈蟲蝕樣骨質(zhì)破壞。單脊椎全椎骨型(8例)，CT掃描示單脊椎的椎體及附件均呈蟲蝕樣廣泛骨質(zhì)破壞。椎間盤型結(jié)核(5例)，MRI示椎間盤信號(hào)減低，團(tuán)狀的椎間盤組織突人椎管壓迫脊髓。多發(fā)性相鄰型脊柱結(jié)核(14例)，螺旋CT示多個(gè)相鄰椎體呈蟲蝕樣骨質(zhì)破壞。多發(fā)性非相鄰型(跳躍型)脊柱結(jié)核(7例)，非相鄰多個(gè)椎體脊柱結(jié)核在T2WI上呈現(xiàn)椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞的混雜信號(hào)，個(gè)別患者T2WI示高信號(hào)的椎旁膿腫，通過流注方式波及多個(gè)非相鄰椎體。作者認(rèn)為蟲蝕樣骨質(zhì)破壞、骨髓水腫、前和(或)后縱韌帶高信號(hào)等影像學(xué)改變，均為非典型性脊柱結(jié)核影像學(xué)的特征性表現(xiàn)。

由于脊柱結(jié)核治療不及時(shí)可導(dǎo)致椎體嚴(yán)重破壞、脊柱畸形和神經(jīng)損害等，正確診斷、及時(shí)有效的早期治療可減少致殘率，所以早期診斷和治療顯得尤為重要。MRI在早期炎性水腫期就能有異常表現(xiàn)，尤其磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)敏感的成像技術(shù)，可以從分子水平定量提供一定的對(duì)疾病診斷有用的信息。劉曉晨等[59]通過建立兔脊柱結(jié)核模型進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，建立29只實(shí)驗(yàn)組兔脊柱結(jié)核動(dòng)物模型后，在手術(shù)后4周、8周分別采用常規(guī)MRI及MRI-DWI。結(jié)果顯示，手術(shù)造模后第4周見實(shí)驗(yàn)組8只兔L5椎體上緣有輕微骨質(zhì)破壞，矢狀面上顯示T1WI低信號(hào)及T2WI混雜高信號(hào)改變，L5椎體形態(tài)欠規(guī)則，L5～6椎間盤信號(hào)在T1WI及T2WI矢狀面上呈低信號(hào)改變；術(shù)后第8周可見實(shí)驗(yàn)組16只兔L5椎體有明顯骨質(zhì)破壞，在矢狀面上呈混雜長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，矢狀面同層掃描顯示L5椎體后方可見T1WI呈高信號(hào)、T2WI及T2WI-頻譜預(yù)飽和反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(SPIR)呈混雜高信號(hào)的膿腫；T2WI-SPIR示L4～5、L5～6椎間盤信號(hào)減低，椎管受壓移位；實(shí)驗(yàn)中b值為600 s/mm2，在DWI圖像上測(cè)得術(shù)后4周、8周實(shí)驗(yàn)組病變椎體與對(duì)照組椎體、正常椎體的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值差別較大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病變椎體的ADC值明顯高于對(duì)照組椎體及正常椎體；b值為800 s/mm2時(shí)，DWI上病變椎體顯示不清，無法測(cè)量ADC值；隨著b值的增加，所獲圖像信噪比逐漸減低，圖像質(zhì)量逐漸變差，偽影增多，所得到的ADC值穩(wěn)定性較差，因此在臨床應(yīng)用中注意選擇適當(dāng)?shù)腷值，將常規(guī)MRI與DWI相結(jié)合，可以更好地做到對(duì)脊柱結(jié)核的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

(二)MRI在顱內(nèi)結(jié)核診斷中的應(yīng)用

近年來結(jié)核病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，顱內(nèi)結(jié)核亦隨之增多，以結(jié)核性腦膜炎最為常見。多數(shù)學(xué)者將直徑數(shù)毫米至數(shù)厘米大小的腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶統(tǒng)稱為結(jié)核瘤，且分為非成熟結(jié)核瘤和成熟結(jié)核瘤2種，并認(rèn)為前者為非干酪性結(jié)核瘤，病理上為增生性結(jié)核結(jié)節(jié)；僅少數(shù)學(xué)者根據(jù)顱內(nèi)結(jié)核結(jié)節(jié)的MRI特點(diǎn)分為肉芽腫型、干酪樣型、腦膜炎型及彌漫粟粒型。過麗芳等[60]通過觀察顱內(nèi)結(jié)核的MRI特點(diǎn)及抗結(jié)核治療動(dòng)態(tài)分析，認(rèn)為上述按照結(jié)核病灶強(qiáng)化特點(diǎn)進(jìn)行的分型雖然在一定程度上可以反映結(jié)核病變的病理改變和MRI特點(diǎn)，但與直徑2.0 cm或者1.0 cm大小稱為結(jié)核球(瘤)的病理解剖學(xué)定義相差甚遠(yuǎn)；此外，顱內(nèi)結(jié)核病灶的形成，尤其是粟粒和多發(fā)性結(jié)節(jié)病灶，是結(jié)核病變血行播散性改變的特點(diǎn)之一，若均以結(jié)核瘤來進(jìn)行描述則過于籠統(tǒng)，不能真正反映腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的病理變化特點(diǎn)。本研究資料顯示，38例單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核均表現(xiàn)為大小不一的多發(fā)性結(jié)節(jié)，883個(gè)結(jié)節(jié)病灶中直徑≤0.3 cm者占47.9%，若加上直徑<1.0 cm的多發(fā)性結(jié)節(jié)則高達(dá)85.3%；而上述分型顯然難以解釋這些粟粒病灶的影像特點(diǎn)。此外，本組資料中≥1.0 cm病灶(可定義為結(jié)核瘤者)僅占14.7%，反之也足以說明以占較少比例的類型來確定腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的分型是不適宜的；同時(shí)，36例動(dòng)態(tài)MRI隨訪患者中，22例表現(xiàn)為單純腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的粟粒病灶、結(jié)節(jié)病灶及結(jié)核瘤，治療3個(gè)月后病灶消失率分別為52.2%(59/113)、33.3%(33/99)和0.0%，治療6個(gè)月病灶消失率分別為87.6%(99/113)、50.5%(50/99)和18.2%(2/11)；粟粒病灶在3及6個(gè)月時(shí)的病灶消失率明顯高于結(jié)節(jié)病灶，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為7.657、34.786，P值均<0.01)。結(jié)核性腦膜炎10例吸收相對(duì)緩慢，本研究資料中治療3個(gè)月尚未見腦膜病變完全吸收的患者。作者認(rèn)為，按照腦實(shí)質(zhì)結(jié)核病灶大小及分布分為粟粒型、多發(fā)結(jié)節(jié)型及結(jié)核瘤型較為客觀，在一定程度上能夠包括結(jié)核病變的不同病理階段，可以將腦實(shí)質(zhì)結(jié)核的MRI表現(xiàn)描述得更為完全。姜濤等[61]對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病患者腦脊液(CSF)常規(guī)及MRI特點(diǎn)進(jìn)行分析，以探討其特點(diǎn)對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病鑒別診斷的意義。結(jié)果顯示，MRI顯示異?；颊?6例，病毒性腦炎和(或)腦膜炎、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎患者的CSF壓力、蛋白質(zhì)、氯化物、糖、中性粒細(xì)胞含量、血中性粒細(xì)胞百分比不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；逐步回歸分析篩選出CSF壓力、蛋白質(zhì)、氯化物、血中性粒細(xì)胞百分比、有無MRI顯示的病灶5項(xiàng)指標(biāo)建立判別函數(shù)，診斷的總準(zhǔn)確率為59.1%。診斷結(jié)核性腦膜炎的敏感度、特異度和準(zhǔn)確率分別為61.7%、80.6%和77.4%。作者認(rèn)為，CSF壓力、蛋白質(zhì)、氯化物、血中性細(xì)胞百分比、有無MRI病灶對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的鑒別診斷最有意義，建立的判別函數(shù)對(duì)鑒別診斷具有一定價(jià)值，但臨床上仍需依據(jù)病原學(xué)進(jìn)行確診。

(三)MRI在前列腺結(jié)核診斷中的應(yīng)用

泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核中以腎結(jié)核最多見，前列腺結(jié)核患病率低，臨床及影像學(xué)醫(yī)師常將其誤診為前列腺癌或前列腺炎，因此早期診斷具有重要意義。程悅等[62]報(bào)道4例經(jīng)穿刺活檢病理證實(shí)的前列腺結(jié)核患者的MRI表現(xiàn)。(1)結(jié)節(jié)型：2例表現(xiàn)為中央帶及外周帶多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑4～18 mm，結(jié)節(jié)呈多邊形，邊界清晰，邊緣銳利，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈極低信號(hào)，與閉孔內(nèi)肌信號(hào)相似。DWI及ADC上均呈稍低信號(hào)，其中1例在結(jié)節(jié)內(nèi)見膿腫形成，DWI上呈明顯高信號(hào)，同時(shí)累及右側(cè)精囊腺、輸尿管及附睪。(2)彌漫型：2例表現(xiàn)為中央帶和(或)外周帶多發(fā)片狀異常信號(hào)，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈中等程度信號(hào)減低，與坐骨骨髓呈等信號(hào)，但高于肌肉。DWI呈稍高信號(hào)，ADC呈低信號(hào)，其中1例在中央帶內(nèi)可見膿腫形成，同時(shí)此例進(jìn)行了磁共振波譜(MR spectroscopy，MRS)檢查，T2WI上中央帶及外周帶低信號(hào)區(qū)“(Cho+Cre)/Cit比值”[(膽堿+肌酸)/枸櫞酸鹽的比值]處于正常范圍。病理結(jié)果：顯微鏡下可見結(jié)核結(jié)節(jié)，包括上皮樣細(xì)胞、朗罕巨細(xì)胞，以及外周局部集聚的淋巴細(xì)胞，部分可見干酪樣壞死，抗酸染色陽性。作者認(rèn)為前列腺結(jié)核的MRI表現(xiàn)有一定特征性，主要分為結(jié)節(jié)型和彌漫型。結(jié)節(jié)型病變的特征為多形性形態(tài)及T2WI上類似于肌肉的極低信號(hào)；彌漫型病變與前列腺癌的鑒別點(diǎn)在于T2WI上的信號(hào)減低區(qū)MRS代謝正常，中央帶及外周帶常同時(shí)受累，伴有膿腫形成等。

四、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢在結(jié)核病診斷及介入治療中的應(yīng)用

菌陰肺結(jié)核患者的痰中查不到結(jié)核分枝桿菌，但并不能將此類患者認(rèn)為是真正意義上的細(xì)菌學(xué)陰性。臨床證實(shí)，此類患者仍然具有傳染性，僅僅在傳染強(qiáng)度上低于痰菌檢查陽性的肺結(jié)核患者[63]。菌陰肺結(jié)核目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)為支氣管肺泡灌洗液檢出抗酸分枝桿菌或支氣管、肺部組織病理證實(shí)為結(jié)核病變，這兩項(xiàng)中具備任何一項(xiàng)即可確診。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在支氣管肺泡灌洗液中抗酸分枝桿菌檢出率較低，診斷價(jià)值較低；因此肺部組織病理檢查被認(rèn)為是提高菌陰肺結(jié)核確診率的有效手段。劉華等[64]回顧性分析59例接受經(jīng)皮肺穿刺活檢的菌陰肺結(jié)核患者資料，結(jié)果活檢病理報(bào)告：肺結(jié)核占75.44% (43/57)，肺炎占14. 04% (8/57)，肺癌占8.77% (5/57)，間質(zhì)性肺病為1.75%(1/57)；CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率為96.61% (57/59)，準(zhǔn)確率為87.72% (50/57)，敏感度為84.00%(42/50)，特異度為85.71%(6/7)，陽性似然比為5.87，陰性似然比為0.19。氣胸發(fā)生率為6.78% (4/59)，咯血發(fā)生率為1.69%(1/59)，穿刺部位出血發(fā)生率為10.17% (6/59)，皮下氣腫發(fā)生率為3.38% (2/59)。因此，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢能有效確診菌陰肺結(jié)核，安全性較好，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。Choo等[65]亦進(jìn)行了此項(xiàng)研究，認(rèn)為當(dāng)痰菌陰性，CT表現(xiàn)為含有支氣管氣像及團(tuán)塊影等不典型結(jié)核表現(xiàn)，并與肺癌較難鑒別時(shí)，經(jīng)皮肺穿刺活檢是早期診斷的最有效的確診方法。Zhang等[66]報(bào)告1例30歲肝結(jié)核患者，患者既往有10年乙型肝炎病史。常規(guī)B超及CT掃描檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)多發(fā)大結(jié)節(jié)，B超顯示為大小不等的低回聲結(jié)節(jié)。CT表現(xiàn)為低密度結(jié)節(jié)，邊緣模糊、密度均勻，最大結(jié)節(jié)7.04 cm×6.37 cm，最小結(jié)節(jié)直徑約1.02 cm；腹腔少量積液；難以與肝癌肝轉(zhuǎn)移鑒別。經(jīng)皮肺穿刺活檢病理證實(shí)為肝結(jié)核。

結(jié)核病免疫學(xué)診斷

2014年度，結(jié)核病免疫診斷方法的研究仍然方興未艾。作為新銳的免疫檢測(cè)方法，γ-干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay,IGRA)在診斷結(jié)核潛伏感染和發(fā)病中的應(yīng)用仍是熱點(diǎn)；但同時(shí)，利用其他細(xì)胞因子、化學(xué)元素和抗體等生物標(biāo)志物診斷潛伏結(jié)核感染與結(jié)核病的研究也不斷涌現(xiàn)，且受到學(xué)界關(guān)注。

一、IGRA

IGRA 主要目的是用于診斷潛伏結(jié)核感染(latent tuberculosis infection, LTBI)的試驗(yàn)，目前國(guó)際上IGRA已有2個(gè)商業(yè)化試劑盒，即Quanti-FERON-TB Gold (QFT)[其第二代為 QuantiFERON-TB Gold In-Tube test (QFT-GIT)]和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)試劑盒。

(一)診斷LTBI

1.結(jié)核病低流行國(guó)家的LTBI篩查研究：Erkens等[67]在荷蘭進(jìn)行的一項(xiàng)研究納入接受結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST)受試者91 334名，接受IGRA受試者4497名。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用TST診斷為L(zhǎng)TBI者，其IGRA檢測(cè)結(jié)果至少60%為陰性；TST陰性者中的16% IGRA檢測(cè)結(jié)果陽性；41%在行TST后再做IGRA的受試者，IGRA檢測(cè)結(jié)果影響到最終是否診斷LTBI。因此認(rèn)為，如以IGRA為診斷標(biāo)準(zhǔn)，在結(jié)核低流行國(guó)家，高比例的人群因TST陽性而接受預(yù)防性治療；而有一小部分結(jié)核感染者則被忽略了。二步法策略有利于發(fā)現(xiàn)預(yù)防性化療真正的目標(biāo)人群，也符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則。Iqbal等[68]對(duì)美國(guó)和外國(guó)出生的人口懷疑結(jié)核潛伏感染者(分別為89例與132例)以TST和T-SPOT.TB進(jìn)行篩查，計(jì)算診斷結(jié)核潛伏感染和預(yù)防性治療需要的費(fèi)用，發(fā)現(xiàn)與TST相比，T-SPOT.TB是一種經(jīng)濟(jì)的篩查方法，尤其對(duì)于高危人群，比如在美國(guó)以外出生者。

2.IGRA在特殊人群LTBI篩查中的應(yīng)用研究：在對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的結(jié)核潛伏感染篩查的研究中，IGRA與TST結(jié)果的一致性并非高度一致。Dorman等[69]對(duì)2418名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行了結(jié)核潛伏感染篩查，其中TST陽性者5.2%，QFT-GIT陽性者4.9%，T-SPOT.TB陽性者6.0%。18個(gè)月后，QFT-GIT、T-SPOT.TB、TST結(jié)果陽轉(zhuǎn)率分別為6.1%、8.3%、0.9%。QFT-GIT 與T-SPOT.TB的陽轉(zhuǎn)者中，分別有76.4%與77.1%的人員6個(gè)月后又轉(zhuǎn)為陰性，提示在結(jié)核低流行國(guó)家IGRA陽轉(zhuǎn)者多為假陽性。Babayigit等[70]檢測(cè)了100名健康工作者TST與QFT-GIT的情況， 32例TST陽性 (硬結(jié)平均直徑≥15 mm) 受試者中有 17例QFT-GIT 結(jié)果為陰性；而在61例 TST 硬結(jié)平均直徑在 6～14 mm之間者，有4例QFT-GIT 結(jié)果為陰性；在 TST硬結(jié)平均直徑在 0～5 mm者QFT-GIT 結(jié)果全為陰性。說明在TST硬結(jié)平均直徑≥15 mm時(shí)兩個(gè)試驗(yàn)的一致程度中等。建議在結(jié)核高危人群及普種卡介苗(BCG)地區(qū)使用IGRA作為TST的替代試驗(yàn)。耿夢(mèng)杰等[71]對(duì)中國(guó)917名醫(yī)務(wù)人員分別行TST與QFT-GIT檢測(cè)，結(jié)果TST硬結(jié)平均直徑 5、l0和15 mm臨界值陽性率分別為68.92%(632/917)、47.87%(439/917)和25.08%(230/917)；QFT-GIT陽性率為69.57%(638/917)，TST和QFT-GIT一致率為44.82%～66.85%(依據(jù)TST硬結(jié)平均直徑變化而異)。提示TST和QFT-GIT判定結(jié)核感染的一致性較差。

不少作者對(duì)IGRA在Mtb與HIV雙重感染者中結(jié)核感染篩查的應(yīng)用進(jìn)行了研究。Rose等[72]對(duì)81例HIV陽性兒童行QFT-GIT，其中18.5%呈陽性；17周后復(fù)查79%的患者轉(zhuǎn)為陰性，7例 (QFT>1.0 IU/ml 或 TST陽性)接受預(yù)防性化療，隨訪2年未發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。提示QFT-GIT對(duì)免疫狀況相對(duì)穩(wěn)定的HIV感染兒童是一個(gè)可靠的診斷LTBI的方法；然而其重復(fù)試驗(yàn)結(jié)果的陰轉(zhuǎn)，與TST結(jié)果及結(jié)核暴露危險(xiǎn)的不一致導(dǎo)致了結(jié)果的解釋困難。Jeong等[73]研究發(fā)現(xiàn)，在129例接受腎移植術(shù)的患者中，32.5%患者的QFT-GIT結(jié)果陽性。隨訪(8.4±6.8)個(gè)月后，2例患者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病，其中1例QFT-GIT陽性、另1例QFT-GIT陰性。在等待272例腎移植術(shù)的患者中，TST與QFT-GIT檢測(cè)結(jié)果陽性率分別為22.8% 與35.3%，兩者一致性很差。因此，QFT-GIT不能短期預(yù)測(cè)腎移植術(shù)患者發(fā)生活動(dòng)性結(jié)核病。Sherkat等[74]對(duì)44例腎移植術(shù)后患者行TST及T-SPOT.TB檢查，結(jié)果18.2%的患者TST陽性，13.6%的患者T-SPOT.TB陽性，兩者一致性中等。雖然TST和(或)T-SPOT.TB陽性的患者使用了異煙肼化療，但仍有1例患者結(jié)核病復(fù)發(fā)。說明在此類患者中TST和T-SPOT.TB檢測(cè)對(duì)診斷LTBI的價(jià)值是相似的。Mardani等[75]報(bào)告55例心肺移植術(shù)后患者行TST及QFT-GIT檢查，結(jié)果5%的患者TST陽性，20%的患者QFT-GIT陽性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.56)；然而，QFT-GIT陽性率更高，預(yù)測(cè)潛伏結(jié)核感染的準(zhǔn)確性更高。此類研究樣本量較小，仍需要大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證其研究結(jié)論。

另外，IGRA尚可用于應(yīng)用于旅行者LTBI篩查的研究。Elfrink等[76]對(duì)赴結(jié)核病高流行國(guó)家旅行13～52周者進(jìn)行旅行前后的IGRA及TST檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)516名旅行者中2例IGRA陽轉(zhuǎn)，5例TST陽轉(zhuǎn)，提示旅行導(dǎo)致潛伏結(jié)核感染的風(fēng)險(xiǎn)是較低的，僅長(zhǎng)期在結(jié)核病高流行國(guó)度旅行的人員需要接受IGRA監(jiān)測(cè)。

3.IGRA診斷LTBI的相關(guān)指南：各國(guó)研究所獲結(jié)論及指南內(nèi)容仍有差異。在加拿大及大多數(shù)歐洲國(guó)家，指南建議IGRA結(jié)合TST以二步法的形式用于診斷LTBI；而美國(guó)及日本的指南建議直接以IGRA取代TST[77]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)2014年指南[78]中再次重申WHO2011年指南的意見：在中、低收入國(guó)家和(或)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家中不應(yīng)推薦用IGRAs替代PPD試驗(yàn)作為大規(guī)模健康人群中篩查結(jié)核病的公共衛(wèi)生手段，指出IGRAs可用于診斷LTBI，但不能區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核病和LTBI，并詳細(xì)闡述了IGRA在我國(guó)不同人群中的應(yīng)用。針對(duì)其在結(jié)核密切接觸者及醫(yī)務(wù)人員LTBI中的篩查，指南建議：(1)PPD試驗(yàn)和IGRAs均可用于LTBI的診斷和追蹤，若考慮到PPD試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果可能受卡介苗接種或NTM感染影響時(shí)，可對(duì)PPD試驗(yàn)陽性者進(jìn)一步采用IGRAs幫助確認(rèn)；(2)不宜采用IGRAs對(duì)大范圍人群進(jìn)行LTBI篩查；(3)PPD試驗(yàn)仍是在健康人群中動(dòng)態(tài)篩查L(zhǎng)TBI的首選。對(duì)兒童LTBI，指南建議：先采用PPD試驗(yàn)，對(duì)PPD試驗(yàn)陽性者可再行IGRAs輔助確診。針對(duì)免疫抑制宿主的篩查，指南建議：(1)對(duì)HIV感染人群進(jìn)行LTBI篩查，應(yīng)單用IGRAs或聯(lián)合使用PPD試驗(yàn)，在方法選擇上優(yōu)先考慮細(xì)胞免疫檢測(cè)技術(shù)。(2)自身免疫性疾病和器官移植患者在接受糖皮質(zhì)激素或腫瘤壞死因子α(TNF-α)拮抗劑治療前，應(yīng)單用IGRAs或聯(lián)合使用PPD試驗(yàn)篩查L(zhǎng)TBI[78]。

(二)IGRA輔助診斷結(jié)核病

1.應(yīng)用IGRA輔助診斷結(jié)核病的大樣本研究：章淑夢(mèng)等[79]對(duì)523例中國(guó)患者(其中診斷為活動(dòng)性結(jié)核病136例，非活動(dòng)性結(jié)核病387例)血標(biāo)本行T-SPOT.TB檢查，結(jié)果提示T-SPOT.TB診斷活動(dòng)性結(jié)核病(含肺結(jié)核與肺外結(jié)核)的總敏感度為94.9%(129/136，95%CI為89.7%～7.9%)，特異度為71.1%(275/387，95%CI為66.2%～75.5%)，陽性預(yù)測(cè)值為53.5%(129/241，95%CI為47.0%～60.0%)，陰性預(yù)測(cè)值97.5%(275/282，95%CI為95.0%～99.0%)。T-SPOT.TB診斷痰菌陽性與陰性結(jié)核病的敏感度，以及診斷不同部位結(jié)核病的敏感度相比較，各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該研究認(rèn)為，T-SPOT.TB在Mtb高自然感染率的中國(guó)，用于診斷活動(dòng)性結(jié)核病值得推廣，其較高的陰性預(yù)測(cè)值可為臨床結(jié)核病的診斷和治療提供重要參考。劉紅等[80]對(duì)結(jié)核病(含肺結(jié)核與肺外結(jié)核)疑似患者1084例行T-SPOT.TB檢查，1084例中有384例(35.4%)確診為結(jié)核病患者；54例為實(shí)驗(yàn)室診斷，其中42例T-SPOT.TB結(jié)果陽性，敏感度為77.8%(42/54)；330例為臨床診斷，其中289例T-SPOT.TB結(jié)果陽性，敏感度為87.6%(289/330)。T-SPOT.TB的綜合敏感度為86.2%(331/384)。700例(64.6%)非結(jié)核病患者中，638例T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果為陰性，特異度為91.1%(638/700)。60例經(jīng)抗結(jié)核治療2～4周后復(fù)查T-SPOT.TB，治療后2種抗原即早期分泌抗原靶6(ESAT-6)和培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)的特異性斑點(diǎn)數(shù)(平均數(shù)分別為47個(gè)和18個(gè))均顯著低于治療前(平均數(shù)分別為99個(gè)和49個(gè))，提示T-SPOT.TB診斷結(jié)核病的敏感度和特異度較高。

2.應(yīng)用IGRA輔助診斷肺外結(jié)核：賈紅彥等[81]納入51例淋巴結(jié)結(jié)核、105例非結(jié)核性淋巴結(jié)疾病患者進(jìn)行對(duì)照研究，均行外周血T-SPOT.TB及免疫印跡法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌抗體，結(jié)果T-SPOT.TB和免疫印跡法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌抗體的敏感度分別為92.2%(47/51)和60.8%(31/51)，特異度分別為79.0%(83/105)和77.1%(81/105)，T-SPOT.TB敏感度顯著高于免疫印跡法，提示T-SPOT.TB在淋巴結(jié)結(jié)核的診斷中有著較高的敏感度。陸迪雅等[82]采用患者外周血進(jìn)行T-SPOT.TB檢測(cè)，同時(shí)采用患者腦脊液進(jìn)行γ-干擾素檢測(cè)，探討兩種方法在診斷結(jié)核性腦膜炎中的價(jià)值。結(jié)果顯示，結(jié)核性腦膜炎組外周血T-SPOT.TB陽性率為70%，非結(jié)核性腦膜炎組為13%(5/39)，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。首次腦脊液γ-干擾素水平檢測(cè)兩組間(結(jié)核性腦膜炎組和非結(jié)核性腦膜炎組)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-4.646,P<0.01)。隨訪腦脊液γ-干擾素水平，結(jié)核性腦膜炎組較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.099，P=0.002)。外周血T-SPOT.TB診斷結(jié)核性腦膜炎的敏感度為70%，特異度為87%；腦脊液γ-干擾素診斷結(jié)核性腦膜炎的受試者工作特征曲線下面積為0.819，敏感度為83%，特異度為85%。作者認(rèn)為，外周血T-SPOT.TB及腦脊液γ-干擾素檢測(cè)對(duì)結(jié)核性腦膜炎均有較高的診斷價(jià)值，動(dòng)態(tài)觀察腦脊液γ-干擾素含量變化對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者的病情監(jiān)測(cè)具有重要意義。

3.IGRA在鑒別結(jié)核病與非結(jié)核分枝桿菌病中的作用：林玲等[83]用結(jié)核分枝桿菌DNA-PCR和IGRAs檢測(cè)對(duì)334例分枝桿菌肺病患者進(jìn)行鑒別，發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌DNA-PCR和IGRAs診斷肺結(jié)核和NTM肺病的敏感度分別為74.58%(179/240)、77.08%(185/240)，特異度分別為89.36%(84/94)、79.79%(75/90)，兩種方法聯(lián)合檢測(cè)肺結(jié)核的敏感度為93.75%(225/240)、特異度為77.66% (73/94)，提示IGRAs對(duì)于鑒別肺結(jié)核和NTM肺病具有較好的應(yīng)用價(jià)值，聯(lián)合應(yīng)用結(jié)核分枝桿菌DNA-PCR和IGRAs可以顯著增加鑒別診斷的準(zhǔn)確性。

4.IGRA對(duì)特殊人群結(jié)核病的診斷價(jià)值：James等[84]在結(jié)核病高流行、BCG普種地區(qū)對(duì)Mtb與HIV雙重感染者行QFT-GIT與TST檢查，100例成人分為4組：HIV陽性并有結(jié)核病患者接觸史，HIV陽性并有結(jié)核病過去史，結(jié)核病患者，健康人。QFT-GIT與TST檢測(cè)的一致率約52.4%，將TST硬結(jié)平均直徑的臨界值從5 mm增加到10 mm可以將第一組患者檢測(cè)一致率提高到62.5%，第二組提高到81.2%。因此，認(rèn)為二步法在低收入國(guó)家(如印度)是經(jīng)濟(jì)而可靠的手段。Sauzullo等[85]研究了QFT-GIT在合并活動(dòng)性結(jié)核病的HIV感染者中的診斷價(jià)值及變化情況。該研究招募44例入組，結(jié)果為陽性66%，陰性11.3%，不明確者22.7%；13例患者進(jìn)入隨訪，雖然體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)4種抗結(jié)核藥物對(duì)QFT-GIT的結(jié)果及T淋巴細(xì)胞凋亡無影響，但治療結(jié)束后38.4%的患者陰轉(zhuǎn)，提示QFT-GIT在HIV感染者合并結(jié)核病的診斷方面有一定價(jià)值，并且抗結(jié)核治療對(duì)其結(jié)果有影響。

鐘一鳴等[86]選取結(jié)締組織病(CTD)合并結(jié)核病患者44例，并隨機(jī)選取同期沒有結(jié)核病的CTD患者44例為對(duì)照組，比較T-SPOT.TB和TST對(duì)CTD合并結(jié)核病患者的輔助診斷價(jià)值。T-SPOT.TB診斷CTD合并結(jié)核病的敏感度為70.5%(31/44)，顯著高于TST(27.3%，12/44)，兩項(xiàng)指標(biāo)的特異度分別為93.2%(41/44)和88.6%(39/44)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)T-SPOT.TB斑點(diǎn)形成細(xì)胞頻數(shù)取值為38個(gè)斑點(diǎn)形成細(xì)胞(SFC)/106外周血單個(gè)核細(xì)胞時(shí)，為診斷結(jié)核病的最佳分界值；并發(fā)現(xiàn)年齡、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑的使用、淋巴細(xì)胞減少癥和低白蛋白血癥均不是T-SPOT.TB診斷假陰性的危險(xiǎn)因素。提示T-SPOT.TB對(duì)CTD合并結(jié)核病的輔助診斷價(jià)值明顯高于TST。

關(guān)于IGRA在兒童結(jié)核病中的診斷價(jià)值其結(jié)論仍有分歧。Mukherjee等[87]在包括362例兒童的橫斷面調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)，微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏，尤其是缺鋅，可能影響胸腔內(nèi)結(jié)核兒童的QFT-GIT檢測(cè)結(jié)果。因此，在鋅缺乏的高流行地區(qū)，以QFT-GIT輔助診斷結(jié)核病應(yīng)慎重。有人認(rèn)為IGRA在兒童結(jié)核病檢測(cè)時(shí)的敏感度較低，例如Wang等[88]在中國(guó)采用T-SPOT.TB檢測(cè)了102例兒童結(jié)核病，發(fā)現(xiàn)敏感度為58.8% (95%CI: 49.1%～67.9%)，各年齡組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Schopfer等[89]在柬埔寨納入405例臨床診斷為結(jié)核病的兒童進(jìn)行研究，獲得微生物學(xué)證據(jù)證實(shí)為結(jié)核病者有81例(22.5%)，其中43例獲得IGRA陽性結(jié)果(敏感度為53.1%, 95%CI為42.3%～63.6%)。然而，鮑磊等[90]入組中國(guó)兒童與成人懷疑結(jié)核病者各60例，均行QFT-GIT檢測(cè)。發(fā)現(xiàn)兒童中診斷結(jié)核病的敏感度為83.87%，特異度為92.00%；成人則分別為78.57%與84.62%。作者認(rèn)為該檢測(cè)在兒童結(jié)核病中的診斷價(jià)值更好。

5.循證醫(yī)學(xué)研究：Sollai等[91]的Meta分析提示，被納入的31個(gè)QFT-GIT、14個(gè)T-SPOT.TB、34個(gè)TST研究中，在高收入國(guó)家微生物學(xué)證實(shí)的患者中QFT-GIT的敏感度為86% (95%CI為 81%～90%)，T-SPOT.TB為79% (95%CI為 69%～87%)；在低收入國(guó)家，微生物學(xué)證實(shí)的患者中QFT-GIT的敏感度為66%(95%CI為 55%～76%)， T-SPOT.TB為 80% (95%CI為 73%～86%)。TST的敏感度在高收入與低收入國(guó)家則分別為86% (95%CI為 79%～91%) 與74% (95%CI為 68%～80%)。IGRA與TST相比，其特異度在高收入地區(qū)為97%～98%與92%，而低收入地區(qū)僅有85%～93%與90%。提示在低收入國(guó)家2種IGRA方法的檢測(cè)結(jié)果并不比TST優(yōu)越。

6.IGRA輔助診斷結(jié)核病的相關(guān)指南：WHO曾在2011年指南中指出IGRA和PPD試驗(yàn)均不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)Mtb感染者發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)[92]。中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)參考本國(guó)臨床研究數(shù)據(jù)及WHO發(fā)布的指南，肯定了其對(duì)結(jié)核病的輔助診斷作用，于2014年發(fā)布指南建議：(1)IGRA不能用于確診或排除活動(dòng)性結(jié)核病，但對(duì)缺少細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的活動(dòng)性結(jié)核病(如菌陰肺結(jié)核等)，IGRA可在常規(guī)診斷依據(jù)的基礎(chǔ)上，起到補(bǔ)充或輔助診斷的作用，IGRA陰性結(jié)果對(duì)排除Mtb感染有一定幫助；(2)IGRA檢測(cè)胸腔積液和腹水等非血液標(biāo)本的檢測(cè)程序、判斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷效能有待進(jìn)一步研究[10]。針對(duì)在兒童結(jié)核病中的應(yīng)用，指南建議[78]：(1)IGRA的敏感度并不優(yōu)于PPD試驗(yàn)，且IGRA操作復(fù)雜、價(jià)格昂貴，不建議常規(guī)以IGRA替代PPD試驗(yàn)對(duì)兒童活動(dòng)性結(jié)核病進(jìn)行輔助診斷；(2)聯(lián)合應(yīng)用IGRA和PPD試驗(yàn)作為兒童結(jié)核病的輔助診斷方法，尤其適用于重癥結(jié)核病和難以獲得細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)的結(jié)核病。

(三)IGRA方法學(xué)的改進(jìn)

IGRA方法學(xué)的改進(jìn)包括使用不同的抗原、觀察不同指標(biāo)、用于除血液以外的其他標(biāo)本、陽性臨界值的判定等，均有助于改善IGRA準(zhǔn)確性。Goletti等[93]對(duì)IGRA診斷LTBI，尤其用于免疫抑制患者時(shí)的準(zhǔn)確性、臨界值策略及改進(jìn)措施進(jìn)行探討，建議對(duì)使用IGRA診斷了LTBI的自身免疫性疾病患者進(jìn)行隨訪和檢測(cè)，了解結(jié)核病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)，并提出可考慮改進(jìn)IGRA方法學(xué)，如改變臨界值、增加IGRA的觀察指標(biāo)[比如干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)、白介素2(IL-2)、多功能CD4+T淋巴細(xì)胞]等提高其診斷效能。Whitworth等[94]用自動(dòng)和手工ELISA方法通過QFT-GIT檢測(cè)IFN-γ釋放量，結(jié)果表明，自動(dòng)ELISA能降低臨界值附近的變異。Araujo等[95]將另一蛋白磷酸特異性運(yùn)輸?shù)孜锝Y(jié)合-1與CFP-10融合，并與融合蛋白CFP-10-ESAT-6相比較，應(yīng)用于108名PPD皮試陽性的與結(jié)核病患者密切接觸者中，檢測(cè)IFN-γ反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)其診斷結(jié)核潛伏感染及預(yù)測(cè)活動(dòng)性結(jié)核病的陽性率稍高于ESAT-6-CFP-10，是一個(gè)有前景的結(jié)核潛伏感染標(biāo)志物。張麗帆等[96]用固相酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)技術(shù)(ELISPOT)檢測(cè)151例疑診肺結(jié)核患者血中重組結(jié)核分枝桿菌相對(duì)分子質(zhì)量為11 000蛋白的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)，并與ESAT-6及CFP-10激發(fā)T淋巴細(xì)胞反應(yīng)相比較，敏感度分別為60.6%與81.8%，特異度為82.1%及72.9%，聯(lián)合檢測(cè)為84.%與86.9%；提示ELISPOT檢測(cè)血中重組結(jié)核分枝桿菌相對(duì)分子質(zhì)量為11 000蛋白的T淋巴細(xì)胞反應(yīng)診斷結(jié)核病的特異性更優(yōu)，且可和T-SPOT.TB聯(lián)合應(yīng)用。Liao等[97]評(píng)估了352例結(jié)核性胸膜炎患者的T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)胸腔積液抗原特異性IFN-γ水平為同步外周血中的4～5倍，其敏感度、特異度分別為95.7%與100.0%，高于外周血(分別為78.3%與86.3%)，提示取胸腔積液標(biāo)本檢測(cè)抗原特異性IFN-γ不失為快速、敏感的輔助診斷方法。

二、多種細(xì)胞因子的研究

(一)細(xì)胞因子在診斷LTBI中的價(jià)值

為了解決在TST和IGRA結(jié)果不一致情況下判定是否為L(zhǎng)TBI，Sauzullo等[98]對(duì)196名衛(wèi)生工作者在進(jìn)行TST和IGRA檢測(cè)結(jié)果不一致且除外BCG接種者后，延長(zhǎng)特異性抗原刺激時(shí)間至72 h，檢測(cè)IFN-γ與IL-2水平。發(fā)現(xiàn)上述結(jié)果不一致的患者中13%在延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)中IL-2產(chǎn)生了陽性反應(yīng)。因此，延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)的IL-2反應(yīng)有潛在診斷LTBI的價(jià)值，尤其是患者在接受TST與IGRA檢查后診斷仍不能確定時(shí)。Buchwald等[99]評(píng)估了暴露于結(jié)核分枝桿菌的接觸者基線和6個(gè)月后的TST狀態(tài)，分為TST陽性、TST陽轉(zhuǎn)、TST陰性三種。用ESAT-6-CFP-10融合蛋白刺激1、 6 d 后， 12種細(xì)胞因子[IFN-γ、IL-2、 IP-10、TNF-α、IL-13、 IL-17、IL-10、粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(GM-CSF)、巨噬細(xì)胞炎性蛋白-1β(MIP-1β)、 單核細(xì)胞趨化蛋白3(MCP-3)、白介素-2受體抗體(IL-2RA)、 IL-1α]在TST陽性與TST陽轉(zhuǎn)受試者中沒有差異。 IP-10和 IL-17在基線時(shí)IGRA為陽性的TST陽轉(zhuǎn)受試者中水平最高，提示此兩項(xiàng)指標(biāo)可能提示為新近感染的生物標(biāo)志物，提供了結(jié)核病密切接觸者的免疫動(dòng)力學(xué)反應(yīng)，有利于鑒別出結(jié)核感染的高危人群。Garcia Jacobo等[100]發(fā)現(xiàn)持續(xù)IGRA陽性的結(jié)核病密切接觸者中，體外抗原特異性輔助性T細(xì)胞(Th)1與Th17的水平增加，并且血CD4+細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原 4(CTLA 4)和CD4+叉頭框蛋白P3(FoxP3) T淋巴細(xì)胞的比例明顯增高，說明IGRA陽性的個(gè)體可呈現(xiàn)出不同的免疫表型。鑒于使用TNF-α拮抗劑的患者LTBI的診斷即使采用IGRA也不能完全確診，Sauzullo等[101]率先研究此類患者血中多功能CD4+T淋巴細(xì)胞[產(chǎn)生IFN-γ, IL-2和(或) TNF-α]的變化情況，發(fā)現(xiàn)LTBI受試者血中IFN-γ+、IL-2+(雙陽)或IFN-γ+、 IL-2+、TNF-α+(三陽)CD4+T細(xì)胞的比例更高，而非LTBI受試者顯示IFN-γ或IL-2單陽，或者IL-2與TNF-α雙陽。該發(fā)現(xiàn)有助于診斷或排除LTBI，尤其是在最初IGRA陰性但治療過程中IFN-γ水平波動(dòng)的受試者。

(二)細(xì)胞因子在結(jié)核病診斷與鑒別診斷中的價(jià)值

Silva等[102]探討了結(jié)核病患者、結(jié)核感染者、健康人血CD8+細(xì)胞的不同表型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CD8+細(xì)胞中IL-10與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β(transforming growth factor-β,TGF-β)的存在，以及顆粒酶B表達(dá)的下調(diào)與活動(dòng)性結(jié)核病患者的細(xì)菌載量有關(guān)，提供了關(guān)于CD8+細(xì)胞在結(jié)核病中扮演角色的新視角。Hur等[103]試圖尋找有用的生物標(biāo)志物鑒別結(jié)核感染者、結(jié)核病患者、非結(jié)核分枝桿菌病患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗原特異性IFN-γ、 IL-2與 CXC趨化因子配體10(CXCL-10)在結(jié)核病患者及感染者中較健康人明顯增高，只有血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平在結(jié)核病患者與感染者中有差異。而活動(dòng)性結(jié)核病與NTM病患者可通過血清 IL-2、 IL-9、IL-13、IL-17、TNF-a 和可溶性CD40配體(sCD40L)水平分辨開來。增加的sCD40L和降低的抗原特異性IFN-γ水平與治療2個(gè)月后痰菌的陰轉(zhuǎn)有關(guān)。Hur等[104]為鑒別診斷兒童結(jié)核病與環(huán)境非結(jié)核分枝桿菌感染，評(píng)估了結(jié)核分枝桿菌ESAT-6免疫反應(yīng)與堪薩斯分枝桿菌、鳥胞內(nèi)分枝桿菌的ESAT-6類似物交叉反應(yīng)。針對(duì)接種BCG 3年后的兒童血液細(xì)胞培養(yǎng)液的特異性細(xì)胞因子和趨化因子進(jìn)行檢測(cè)，并檢測(cè)IFN-γ結(jié)果共5年。超過45%對(duì)ESAT-6有反應(yīng)的受試者對(duì)非結(jié)核分枝桿菌的ESAT-6類似物也有反應(yīng)。以ESAT-6-CFP-10融合蛋白刺激后對(duì) IL-5、IL-9、IL-13及 IL-17的檢測(cè)有利于將兩病區(qū)分開來，尤其在兩病流行廣泛的地區(qū)使用該類鑒別方法很有必要。

三、抗體的檢測(cè)

Leng等[105]制備和定性了一個(gè)針對(duì)ESAT-6的新型單克隆抗體，其敏感度和特異度在受試的280例患者中達(dá)到92.4%和100.0%，提示是一個(gè)有前景的結(jié)核病診斷工具。Tiwari等[106]用離子交換層析法將結(jié)核分枝桿菌的分泌性和膜蛋白分離出來，發(fā)現(xiàn)由4種蛋白(相對(duì)分子質(zhì)量分別為6000、27 000、30 000、38 000，即6、27、30和38 kDa)組成的雞尾酒抗原用一種新型ELISA法檢測(cè)抗體，其敏感度達(dá)到98.67%，特異度98.06%。Hwang等[107]將磷酸鹽傳送蛋白1(phosphate transport system protein l,PstS1)與谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶(gultathione S transferases，GSTs)及大腸埃希菌激活因子(Escherichia coli trigger factor)分別融合在一起，得到表達(dá) PstS1為融合蛋白的PstS1-GST與PstS1-TF[轉(zhuǎn)錄因子(transcription factor,TF)]，用ELISA法在22例結(jié)核病患者與22名健康人中檢測(cè)其血清抗體水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)制作ROC曲線后，PstS1-TF特異度在84.2%～89.5%之間，而PstS1-GST特異度波動(dòng)在78.9%～26.3%之間，說明PstS1-TF作為結(jié)核病診斷試劑能產(chǎn)生更準(zhǔn)確和恒定的結(jié)果。薛麗京等[108]采用結(jié)核分枝桿菌多克隆抗體以免疫組化方法檢測(cè)兩組患者各部位不同類型病變組織活檢標(biāo)本，其中結(jié)核病患者288例、非結(jié)核病患者81例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)核病組對(duì)結(jié)核分枝桿菌多克隆抗體呈陽性反應(yīng)者234例，占81.25%；抗酸染色陽性者6l例，占21.18%，多克隆抗體檢測(cè)法顯著高于后者。在不同病理類型之間的比較中，滲出為主型的結(jié)核分枝桿菌多克隆抗體染色陽性率均高于增殖為主型和變質(zhì)為主型。邢愛英等[109]對(duì)88例肺結(jié)核患者與100名健康對(duì)照組外周靜脈血的血清以免疫印跡法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌復(fù)蘇因子特異性抗體(RpfE-Ab)，同時(shí)行T-SPOT.TB及抗結(jié)核抗體(LAM.Ab)檢測(cè)，結(jié)果提示肺結(jié)核組RpfE-Ab、T-SPOT.TB和LAM.Ab陽性者分別為73、80和76例，敏感度分別為83%(73/88)、91%(80/88)和86%(76/88)；對(duì)照組RpfE-Ab、T-SPOT.TB和LAM.Ab陰性者分別為92、95和91名，特異度分別為92%(92/100)、94%(94/100)和91%(91/100)。三種檢測(cè)方法比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上述3項(xiàng)檢測(cè)中任意兩項(xiàng)檢測(cè)陽性為診斷指標(biāo)，其敏感度和特異度可升至91%(80/88)和94%(94/100)。作者認(rèn)為，RpfE-Ab檢測(cè)方法可作為T-SPOT.TB和LAM.Ab檢測(cè)法的補(bǔ)充，是一種有希望的肺結(jié)核輔助診斷方法。

四、抗原的檢測(cè)

Song等[110]調(diào)查了腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞中結(jié)核分枝桿菌抗原表達(dá)的重要意義。經(jīng)過對(duì)50例結(jié)核性腦膜炎患者與病毒性腦膜炎及健康對(duì)照組對(duì)比，分別在治療的第一周和第二、四周使用免疫組化法檢測(cè)ESAT-6陽性細(xì)胞。結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞ESAT-6的陽性患者和陽性細(xì)胞的比例在第一周、第二周較第四周增高(P<0.01)；第一周和第二周結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞結(jié)核分枝桿菌抗原的陽性患者和陽性細(xì)胞的比例較病毒性腦膜炎和健康對(duì)照組高(P<0.01)。在結(jié)核性腦膜炎的早期階段，敏感度為90%，特異度為92%。作者認(rèn)為，腦脊液?jiǎn)魏思?xì)胞中ESAT-6陽性表達(dá)對(duì)結(jié)核性腦膜炎的早期診斷有幫助。有作者研究了對(duì)腦脊液白細(xì)胞進(jìn)行改良的抗酸染色和ESAT-6檢測(cè)胞內(nèi)菌的方法來提高結(jié)核性腦膜炎的診斷率。疑似結(jié)核性腦膜炎患者的腦脊液標(biāo)本常規(guī)抗酸染色法染色、改良抗酸染色包括離心涂片并用Triton處理、ESAT-6免疫細(xì)胞化學(xué)染色?？顾崛旧募?xì)菌和ESAT-6表達(dá)的白細(xì)胞用顯微鏡檢測(cè)。與臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)相比，常規(guī)抗酸染色的敏感度為3.3%(95%CI為1.6%～6.7%)，改良抗酸染色的敏感度為82.9%(95%CI為77.4%～87.3%)，ESAT-6免疫染色的敏感度為75.1%(95%CI為68.8%～80.6%)。采用改良抗酸染色胞內(nèi)細(xì)菌陽性率為87.8%。改良抗酸染色和ESAT-6染色的特異度分別為85.0%(95%CI為69.4%～93.8%)和90.0%(95%CI為75.4%～96.7%)。通過簡(jiǎn)單改良抗酸染色及ESAT-6胞內(nèi)染色來加強(qiáng)細(xì)菌檢測(cè)，可完善結(jié)核性腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷[111]。

總之，近年來結(jié)核病的免疫學(xué)診斷研究取得了較大進(jìn)展。IGRA在診斷和鑒別診斷LTBI和結(jié)核病患者中的應(yīng)用進(jìn)一步得到推廣，方法學(xué)日漸改進(jìn)，研究趨于大樣本，研究對(duì)象細(xì)化為不同人群，高質(zhì)量的臨床證據(jù)不斷涌現(xiàn)。繼WHO指南后，我國(guó)推出了自己的IGRA應(yīng)用建議，有利于規(guī)范各級(jí)醫(yī)生的臨床實(shí)踐，使得IGRA的應(yīng)用更為合理；另外，利用其他細(xì)胞因子和特異性抗體診斷LTBI與結(jié)核病的免疫學(xué)研究也蓬勃發(fā)展，新的生物學(xué)標(biāo)志物呼之欲出，令人對(duì)結(jié)核病免疫學(xué)診斷的前景十分期待。

結(jié)核病分子生物學(xué)診斷

基于PCR基礎(chǔ)上的分子生物學(xué)診斷技術(shù)仍然是目前結(jié)核病診斷的重要手段，并且這方面得到不斷改進(jìn)和發(fā)展，使其操作更加簡(jiǎn)便、成本更加低廉、效率更高。在2014年，基于PCR基礎(chǔ)上的結(jié)核病分子生物學(xué)診斷技術(shù)主要集中在Xpert Mtb/RIF技術(shù)，另外焦磷酸測(cè)序技術(shù)、熔解曲線分析技術(shù)、質(zhì)譜分析技術(shù)等也得到進(jìn)一步驗(yàn)證。這些技術(shù)被重點(diǎn)用來輔助診斷耐藥結(jié)核病。令人意外的是，芯片技術(shù)在2014年有極少的報(bào)道，這可能與芯片技術(shù)需要昂貴的儀器和復(fù)雜的操作步驟有關(guān)系。

一、 Xpert Mtb/RIF技術(shù)

由美國(guó)Cepheid公司研發(fā)的Xpert Mtb/RIF技術(shù)是一項(xiàng)基于實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)的快速全自動(dòng)的核酸擴(kuò)增技術(shù)。Xpert Mtb/RIF 技術(shù)是集痰標(biāo)本處理、DNA 提取、核酸擴(kuò)增、結(jié)核分枝桿菌特異性核酸檢測(cè)、利福平耐藥基因rpoB突變檢測(cè)于一體的結(jié)核病和利福平耐藥結(jié)核病的快速診斷方法。手工操作部分僅需5 min，并且由于整個(gè)過程在封閉的腔室內(nèi)自動(dòng)化完成，生物學(xué)安全有保障。WHO已于2010年底批準(zhǔn)其應(yīng)用。截止2012年7月，2/3的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家、1/2耐多藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家均將Xpert Mtb/RIF的應(yīng)用列入國(guó)家結(jié)核病規(guī)劃指南。2013年7月，Xpert Mtb/RIF通過了美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)的認(rèn)證。

2014年，以Xpert Mtb/RIF技術(shù)為內(nèi)容發(fā)表的SCI收錄期刊的論文近100篇，該技術(shù)不但得到了世界上更多國(guó)家和地區(qū)的驗(yàn)證，并且與多種技術(shù)進(jìn)行了比較，充分顯示了該技術(shù)的優(yōu)越性。盡管Xpert Mtb/RIF技術(shù)具有較高的優(yōu)越性，能夠提早快速地檢出病原菌，但是在有些國(guó)家仍然有70%的患者在1個(gè)月內(nèi)未得到有效治療，提示Xpert Mtb/RIF應(yīng)當(dāng)與改善治療流程相結(jié)合才能顯示出更大的優(yōu)勢(shì)。在巴西，研究者總結(jié)了全國(guó)范圍內(nèi)推廣使用Xpert Mtb/RIF技術(shù)應(yīng)當(dāng)注意的問題，例如：基層Xpert Mtb/RIF的技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)、試劑盒及時(shí)保障、顯微鏡鏡檢的配合和醫(yī)療信息系統(tǒng)的升級(jí)等。Xpert Mtb/RIF技術(shù)在結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、脊柱結(jié)核、縱隔淋巴結(jié)核和兒童結(jié)核病的痰、胃液、支氣管肺泡灌洗液等的檢測(cè)表現(xiàn)出了較高的敏感度和特異度。

(一)Xpert Mtb/RIF技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

Theron等[112]在南非進(jìn)行的大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果發(fā)表在2014年的《柳葉刀》雜志。研究對(duì)758份痰標(biāo)本進(jìn)行涂片鏡檢(其中182例培養(yǎng)陽性)，其中744份同時(shí)進(jìn)行Xpert Mtb/RIF檢測(cè)(其中185例培養(yǎng)陽性)。結(jié)果顯示，Xpert Mtb/RIF的門診即時(shí)操作與痰涂片鏡檢相比，具有較高的敏感度(83%和50%)、相似的特異度(95%和96%)；而Xpert Mtb/RIF實(shí)驗(yàn)室操作與痰涂片鏡檢相比，具有相似的敏感度(83%和83%)、較高的特異度(95%和92%)。與痰涂片鏡檢相比，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)具有較高的就診當(dāng)天診斷率(24%和13%，P<0.0001)和就診當(dāng)天治療率(23%和15%，P=0.0002)。基層診所護(hù)士即可對(duì)Xpert Mtb/RIF進(jìn)行精確的操作，從而可使更多的患者得到更早的治療。

Davis等[113]進(jìn)行了一項(xiàng)隨訪2個(gè)月的前瞻性橫斷面研究，以評(píng)估Xpert Mtb/RIF對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療、接觸者調(diào)查和隔離治療的潛在臨床影響和公共衛(wèi)生的影響。他們對(duì)共156例患者進(jìn)行了單樣本Xpert Mtb/RIF檢測(cè)，最終59例(38%)接受經(jīng)驗(yàn)治療，13例(8%)為培養(yǎng)陽性。以3次培養(yǎng)陽性為參考進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示：用Xpert Mtb/RIF替代標(biāo)準(zhǔn)診斷策略用于結(jié)核病的診斷指導(dǎo)管理，在不減少結(jié)核病患者早期檢出率的同時(shí)，能夠降低94%的過度治療，平均每個(gè)患者減少44 d 的過度治療，平均每年減少2169 d 的過度治療。接觸者調(diào)查中，用Xpert Mtb/RIF用于替代標(biāo)準(zhǔn)診斷策略減少了66名接觸者繼續(xù)進(jìn)行不必要的篩查處理，將非結(jié)核病患者的接觸者篩查從99名減少至9名。而在隔離治療評(píng)估中，Xpert Mtb/RIF可將總隔離天數(shù)從495 d減少至30 d。因此認(rèn)為，Xpert Mtb/RIF增加了診斷價(jià)值，如果以Xpert Mtb/RIF檢測(cè)結(jié)果指導(dǎo)結(jié)核病管理決策，可以降低不必要的經(jīng)驗(yàn)治療、接觸者調(diào)查和隔離治療。

Xpert Mtb/RIF還可以用于痰菌負(fù)荷的測(cè)量。Hanrahan等[114]對(duì)2406例結(jié)核病疑似患者分別應(yīng)用Xpert Mtb/RIF循環(huán)閾值(Ct值)、集菌痰涂片鏡檢級(jí)別和液體培養(yǎng)陽性時(shí)間來評(píng)價(jià)痰菌負(fù)荷。結(jié)果顯示HIV感染者的Ct值高于HIV未感染者，且HIV感染者的Ct值與CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)相關(guān)：與HIV未感染者相比，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2000個(gè)/mm3的HIV感染者的Ct值平均增加1.50個(gè)循環(huán)；而CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3的HIV感染者的Ct值平均增加3.66個(gè)循環(huán)。即隨著免疫抑制程度的增加，由Xpert Mtb/RIF Ct值評(píng)價(jià)的細(xì)菌負(fù)荷逐漸降低。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)陽性時(shí)間與Ct值及涂片方法的Spearman相關(guān)系數(shù)均為0.58，且不同方法檢測(cè)結(jié)果之間的相關(guān)強(qiáng)度也隨著免疫抑制程度的增加而降低。故作者認(rèn)為，在HIV感染高負(fù)擔(dān)地區(qū)，以Xpert Mtb/RIF Ct值28為界值，可以很好地診斷痰菌陽性患者。

在肺外結(jié)核的診斷方面，Denkinger等[115]對(duì)18項(xiàng)研究、共計(jì)4461例樣本進(jìn)行了綜述和Meta分析。由于各個(gè)研究中樣本類型和前處理措施差異較大，Xpert Mtb/RIF的敏感度亦差異較大。結(jié)果顯示：對(duì)于淋巴組織及抽取物樣本，Xpert Mtb/RIF與培養(yǎng)相比的總敏感度為83.1%，與復(fù)合參考標(biāo)準(zhǔn)(composite reference standard，CRS；包括Xpert之外的其他核酸擴(kuò)增實(shí)驗(yàn)、組織學(xué)、痰涂片、生化檢測(cè)、癥狀或診斷性治療的反應(yīng)等的復(fù)合標(biāo)準(zhǔn))相比的總敏感度為81.2%；對(duì)于腦脊液，Xpert Mtb/RIF與培養(yǎng)和CRS相比的總敏感度分別為80.5%和62.8%；對(duì)于胸腔積液，Xpert Mtb/RIF與培養(yǎng)和CRS相比的總敏感度分別為46.4%和21.4%。與CRS相比，Xpert Mtb/RIF對(duì)各類樣本的總特異度均>98.7%。因此，WHO推薦Xpert Mtb/RIF用于淋巴結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等肺外結(jié)核病的診斷。Pandie等[116]比較了Xpert Mtb/RIF、腺苷脫氨酶(adenosine deaminase，ADA)和未刺激γ-干擾素(unstimulated interferon-gamma，uIFN-γ)對(duì)結(jié)核性心包炎的診斷準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示Xpert Mtb/RIF的敏感度和特異度分別為63.8%和100.0%；ADA和uIFN-γ的敏感度均為95.7%，陰性似然比為0.05，均顯著高于Xpert Mtb/RIF；uIFN-γ與ADA相比較，特異度分別為96.3%、 84%，陽性似然比分別為25.8、6.0，均高于ADA。因此，綜合來講，uIFN-γ診斷結(jié)核性心包炎的準(zhǔn)確性高于ADA和Xpert Mtb/RIF。有作者對(duì)Xpert Mtb/RIF診斷結(jié)核性腦膜炎的一項(xiàng)回顧性研究和4項(xiàng)前瞻性研究進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)其敏感度達(dá)到70%，特異度高達(dá)97%[117]。Patel等[118]對(duì)目前商用的核酸擴(kuò)增試驗(yàn)(Xpert Mtb/RIF和Amplicor PCR技術(shù))對(duì)結(jié)核性腦膜炎的診斷準(zhǔn)確性進(jìn)行了比較。對(duì)148例疑似結(jié)核性腦膜炎患者進(jìn)行評(píng)估，并以培養(yǎng)結(jié)果作為參考標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，Amplicor PCR技術(shù)和Xpert Mtb/RIF試驗(yàn)的敏感度分別為46% (95%CI為31%～60%)和50% (95%CI為33%～67%) ；特異度分別為99%(95%CI為93%～100%) 和94% (95%CI為84%～99%)，兩者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明，這兩種分子生物學(xué)方法診斷結(jié)核性腦膜炎具有較高的敏感度和特異度。

對(duì)于非呼吸系統(tǒng)樣本，Xpert Mtb/RIF診斷少痰肺結(jié)核和肺外結(jié)核也具有一定的準(zhǔn)確性。Maynard-Smith等[119]在Medline、EMBASE等7個(gè)數(shù)據(jù)庫檢索到27項(xiàng)研究共計(jì)6026例樣本，對(duì)Xpert Mtb/RIF在非呼吸系統(tǒng)樣本的診斷準(zhǔn)確性做了系統(tǒng)的綜述。結(jié)果顯示：以培養(yǎng)為參考標(biāo)準(zhǔn)，Xpert Mtb/RIF的敏感度差異較大，敏感度中位數(shù)為83%[四分位數(shù)間距(inter quartile range,IQR)為68%，94%]；特異度為98%(IQR為89%，100%)。涂片陽性和陰性樣本的敏感度分別為95% (95%CI為91%～100%)和69% (95%CI為60%～80%)。不同類型樣本的特異度不同：淋巴結(jié)樣本為96% (95%CI為72%～99%)；其他組織樣本為88% (95%CI為76%～94%)；胸腔積液為34% (95%CI為24%～44%)；胃抽出物診斷少痰肺結(jié)核為78% (IQR為 68%，85%)；腦脊液和非胸腔積液樣本的敏感度分別為85% (IQR為75%，100%)和67% (IQR為0%，100%)。作者認(rèn)為Xpert Mtb/RIF對(duì)于絕大多數(shù)涂片陽性和2/3涂片陰性的肺外結(jié)核非呼吸系統(tǒng)樣本具有很高的特異度，尤其對(duì)于腦脊液和組織樣本，可以作為肺外結(jié)核的篩查診斷方法。而Xpert Mtb/RIF對(duì)胃抽出物檢測(cè)診斷肺結(jié)核具有較高的敏感度。結(jié)果支持WHO使用Xpert Mtb/RIF檢測(cè)非呼吸系統(tǒng)樣本來診斷結(jié)核病。

在兒童結(jié)核病的診斷方面，Reither等[120]進(jìn)行了一項(xiàng)評(píng)估Xpert Mtb/RIF對(duì)兒童結(jié)核病診斷準(zhǔn)確性的前瞻性多中心研究，對(duì)非洲451例8周至16歲疑似結(jié)核病的患兒進(jìn)行了Xpert Mtb/RIF檢測(cè)，其中包括37例(8%)培養(yǎng)陽性確診為結(jié)核病、48例(11%)高度可疑為結(jié)核病、62例可疑為結(jié)核病的患者。以培養(yǎng)陽性作為參考標(biāo)準(zhǔn)，Xpert Mtb/RIF診斷兒童結(jié)核病的敏感度為68%(95%CI為50%～82%)，特異度為100%(95%CI為97%～100%)；Xpert Mtb/RIF檢出的培養(yǎng)陽性患者比痰涂片鏡檢方法多1.7倍，而檢出時(shí)間相似。因此，作者認(rèn)為Xpert Mtb/RIF與痰培養(yǎng)相比較，在診斷兒童結(jié)核病方面具有中度的敏感度和極高的特異度，并能夠及時(shí)獲得結(jié)果。

在HIV合并結(jié)核病的診斷方面， Ssengooba等[121]使用直接Ziehl-Neelsen染色(DZN)、直接熒光染色鏡檢(DFM)、集菌熒光染色鏡檢(CFM)、羅氏培養(yǎng)(L-J)、分枝桿菌生長(zhǎng)指示試管(MGIT)培養(yǎng)和Xpert Mtb/RIF檢測(cè)了424例HIV感染疑似結(jié)核病的成人患者(67%患者的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/mm3)。結(jié)果顯示，以MGIT培養(yǎng)結(jié)果(123例為陽性)為參考標(biāo)準(zhǔn)，各方法的敏感度(95%CI)為：DZN 31.7% (23.6%～40.7%)，DFM 35.0% (26.5%～44.0%)，CFM 43.9% (34.9%～53.1%)，Xpert Mtb/RIF 76.4% (67.9%～83.6%)，L-J培養(yǎng)81.3% (73.2%～87.7%)。Xpert Mtb/RIF與涂片鏡檢方法合并后的總敏感度為：Xpert Mtb/RIF+DZN 76.4%，Xpert Mtb/RIF+DFM 77.3%，Xpert Mtb/RIF+CFM 79.0%，僅略高于單獨(dú)采用Xpert Mtb/RIF檢測(cè)。因此，作者認(rèn)為對(duì)于HIV感染合并結(jié)核病患者，在Xpert Mtb/RIF之前進(jìn)行涂片鏡檢僅能額外檢出很少的結(jié)核病患者，二者合并意義不大。

(二)Xpert Mtb/RIF技術(shù)在利福平耐藥結(jié)核病診斷中的應(yīng)用

Rufai等[122]進(jìn)行了一項(xiàng)雙盲前瞻性研究，對(duì)405例采用MTBDRplus線性探針技術(shù)檢測(cè)的樣本同時(shí)進(jìn)行了Xpert Mtb/RIF檢測(cè)。結(jié)果顯示，在MTBDRplus線性探針技術(shù)顯示利福平單耐藥的62例樣本中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)38例符合，21例利福平敏感，3例無效(陽性對(duì)照無信號(hào))；MTBDRplus顯示兩藥敏感的116例中，83例樣本采用Xpert Mtb/RIF檢測(cè)，其中只有74例與MTBDRplus符合，4例利福平耐藥，5例無效。實(shí)驗(yàn)中將25例檢測(cè)結(jié)果不一致的樣本進(jìn)行MGIT960藥敏試驗(yàn)，MGIT960藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示除2例污染外，其余23例均與MTBDRplus檢測(cè)結(jié)果一致；MGIT960培養(yǎng)成功的23例還同時(shí)進(jìn)行了測(cè)序，結(jié)果顯示，21例與MTBDRplus檢測(cè)結(jié)果一致，2例與Xpert Mtb/RIF檢測(cè)結(jié)果一致。作者認(rèn)為，Xpert Mtb/RIF會(huì)低估耐藥結(jié)核病的負(fù)擔(dān)，建議根據(jù)不同地區(qū)設(shè)計(jì)特異性的探針來增加Xpert Mtb/RIF的敏感度。李力韜等[123]用Xpert Mtb/RIF系統(tǒng)對(duì)系列脊柱結(jié)核臨床標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌檢出與利福平耐藥基因rpoB突變檢測(cè)，實(shí)驗(yàn)以培養(yǎng)結(jié)果及表型藥敏試驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，判斷Xpert Mtb/RIF檢測(cè)的敏感度、特異度、95%CI及檢測(cè)耗時(shí)，并初步驗(yàn)證該項(xiàng)技術(shù)的可行性與準(zhǔn)確性。結(jié)果顯示，對(duì)臨床確診為脊柱結(jié)核的140份臨床標(biāo)本，Xpert Mtb/RIF系統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌陽性檢出率為63.57%(89/140)；在64份培養(yǎng)陽性標(biāo)本中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的敏感度為98.44%(63/64)；在76份培養(yǎng)陰性標(biāo)本中，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌的敏感度為34.21%(26/76)。以表型藥敏試驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Xpert Mtb/RIF系統(tǒng)行利福平耐藥性檢測(cè)的敏感度為93.33%(28/30)，特異度為94.12%(32/34)。Xpert Mtb/RIF系統(tǒng)平均檢測(cè)耗時(shí)為2.1 h(1.8～2.6 h)。作者認(rèn)為，Xpert Mtb/RIF是一種簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確，且能夠同時(shí)對(duì)脊柱結(jié)核臨床標(biāo)本行結(jié)核分枝桿菌檢測(cè)與利福平耐藥性檢測(cè)的分子檢測(cè)技術(shù)，具有潛在的臨床應(yīng)用價(jià)值。

二、焦磷酸測(cè)序法

焦磷酸測(cè)序技術(shù)(pyrosequencing)是一種以檢測(cè)DNA合成過程中所產(chǎn)生的焦磷酸為基礎(chǔ)的實(shí)時(shí)DNA測(cè)序技術(shù)，操作簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確性高，一次能完成96個(gè)樣品的檢測(cè)。焦磷酸測(cè)序法適于對(duì)已知的短序列的測(cè)序分析，其可重復(fù)性和精確性能與Sanger DNA測(cè)序法相媲美，而速度卻大大的提高。在每一輪測(cè)序反應(yīng)中，反應(yīng)體系中只加入一種脫氧核苷酸三磷酸(dNTP)。如果它剛好能和DNA模板的下一個(gè)堿基配對(duì)，則會(huì)在DNA聚合酶的作用下，添加到測(cè)序引物的3’末端，同時(shí)釋放出一個(gè)分子的焦磷酸(PPi)。在三磷酸腺苷(ATP)硫酸化酶的作用下，生成的PPi可以和腺苷-5′-磷酰硫酸(adenosine 5′-phosphosulfate,APS)結(jié)合形成ATP；在熒光素酶的催化下，生成的ATP又可以和熒光素結(jié)合形成氧化熒光素，同時(shí)產(chǎn)生可見光。通過微弱光檢測(cè)裝置及處理軟件可獲得一個(gè)特異的檢測(cè)峰，峰值的高低則和相匹配的堿基數(shù)成正比。如果加入的dNTP不能和DNA模板的下一個(gè)堿基配對(duì)，則上述反應(yīng)不會(huì)發(fā)生，也就沒有檢測(cè)峰。該技術(shù)采用測(cè)定插入序列6110(IS6110)的方法用來進(jìn)行結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的菌種鑒定，采用檢測(cè)katG、inhA、ahpC、rpoB、gyrA和rrs突變的方法檢測(cè)相應(yīng)基因的突變。7個(gè)反應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，反應(yīng)僅需6 h。該檢測(cè)方法可以檢測(cè)出100 fg/μl and 50 fg/μl的模板量；各種藥物的基因型耐藥檢測(cè)結(jié)果與表型耐藥的一致性分別為：異煙肼(INH)為 94.3%，利福平(RFP)為98.7%, 氟喹諾酮類(FQ)藥物為97.6%，阿米卡星(Am)為99.2%，卷曲霉素(Cm)為99.2%，卡那霉素(Km)為96.4%。對(duì)臨床菌株的檢測(cè)，其檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的敏感度達(dá)到98.4%，耐藥結(jié)果的敏感度為95.8%[124]。

Lin等[124]將130株臨床分離株和129份樣本用于耐藥性研究，收集焦磷酸測(cè)序分析和表型藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，其符合率分別是: 異煙肼94.3%，利福平98.7%，氟喹諾酮類97.6%(氧氟沙星、左氧氟沙星或莫西沙星)，阿米卡星99.2%，卷曲霉素99.2%，卡那霉素96.4%。用于臨床樣本的檢測(cè)，焦磷酸測(cè)序技術(shù)檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群有98.4%的敏感度，并且在耐藥基因全序列檢測(cè)中有95.8%的敏感度。Zheng等[125]探索焦磷酸測(cè)序法檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌rpoB、katG、rpsl、embB、gyrA和rrs耐藥基因的最佳模式，并用該條件檢測(cè)205例臨床分離株和24例復(fù)治患者的痰標(biāo)本。rpoB、gyrA基因檢測(cè)宜采用焦磷酸測(cè)序序列分析模式，katG、rpsl、embB、gyrA和rrs耐藥基因檢測(cè)宜采用焦磷酸測(cè)序單核苷酸多態(tài)性模式。與MGIT960藥敏試驗(yàn)進(jìn)行比較，焦磷酸測(cè)序法檢測(cè)臨床分離株對(duì)利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素、阿米卡星和氧氟沙星耐藥性的準(zhǔn)確度分別為95%、79.2%、70.3%、84.5%、96.5%和91.1%，其檢測(cè)痰標(biāo)本的準(zhǔn)確度分別為：83.3%、83.3%、60.9%、83.3%、87.5%和91.7%。此外，德國(guó)艾迪(AID)公司應(yīng)用耐藥結(jié)核病線性探針檢測(cè)技術(shù)進(jìn)行了結(jié)核分枝桿菌對(duì)一線和二線藥物的耐藥性檢測(cè)，并定義了該技術(shù)的敏感度和特點(diǎn)[126]。

三、熔解曲線分析基因突變技術(shù)

利用熔解曲線分析技術(shù)既可以分析結(jié)核病患者易感基因的突變情況，也可以分析結(jié)核分枝桿菌的耐藥基因突變位點(diǎn)，后者又以耐藥基因突變檢測(cè)為主。2014年該方法有了進(jìn)一步的發(fā)展，主要有3個(gè)方面的內(nèi)容：一是利用恒溫?cái)U(kuò)增聯(lián)合熔解曲線分析技術(shù)(RIARD-MCA)進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定，主要是胞內(nèi)分枝桿菌的鑒定[127]；二是PCR探針熔解曲線法(PMAA)進(jìn)行病原菌的耐藥基因突變檢測(cè)，主要是以廈門致善生物科技有限公司開發(fā)的相關(guān)熒光PCR熔解曲線法檢測(cè)耐藥突變?cè)噭┖袨榇韀128]；三是高分辨率熔解曲線(HRM)法檢測(cè)耐藥基因突變，該方法目前已經(jīng)在INH、RFP、Sm、FQ藥物和PZA中得到驗(yàn)證。Pholwat等[129]對(duì)98株臨床分離株(經(jīng)MGIT960驗(yàn)證41株對(duì)吡嗪酰胺敏感，55株耐藥，2株不確定)的pncA基因進(jìn)行HRM分析，HRM檢測(cè)與測(cè)序結(jié)果的一致性為94%，測(cè)序和HRM檢測(cè)與吡嗪酰胺表型藥敏試驗(yàn)的一致率分別為82%和84%，這可能是由于一些菌株存在野生型pncA，同時(shí)卻出現(xiàn)表型耐藥。

Haeili等[130]用比例法藥敏試驗(yàn)篩選出95株結(jié)核分枝桿菌臨床菌株，包括20株利福平耐藥株、21株異煙肼耐藥株和54株全敏感株。研究以19株已知藥物易感基因型的結(jié)核分枝桿菌臨床分離株作為對(duì)照，通過測(cè)定rpoB和katG基因特定區(qū)域的核苷酸序列來研究變異的頻率和類型，并證實(shí)HRM結(jié)果。結(jié)果顯示，HRM分析rpoB的129 bp片段可以正確鑒定出20株RFP耐藥基因型中的19株和全部的RFP敏感株。全部的INH敏感株均產(chǎn)生野生型HRM曲線，21株INH耐藥株中的18株在katG基因的109 bp核酸片段產(chǎn)生突變HRM曲線。然而，1株RFP耐藥和3株 INH耐藥菌株被錯(cuò)判為敏感株，測(cè)序在其靶基因區(qū)域未發(fā)現(xiàn)突變。RFP和INH耐藥的主要突變，分別在密碼子rpoB531(60%的RFP耐藥株)和katG315(85.7%的INH耐藥株)。因此，作者認(rèn)為，在資源有限的條件下，HRM是一種可靠、快速并且低成本的方法，可應(yīng)用于臨床結(jié)核分枝桿菌分離株的藥敏試驗(yàn)。

HRM分析方法也可應(yīng)用于分枝桿菌的分類研究。目前，已開發(fā)了一種實(shí)時(shí)熒光定量PCR結(jié)合HRM分析來區(qū)分分枝桿菌的種類。Issa等[131]在分枝桿菌分類研究中發(fā)現(xiàn)，已被證實(shí)的16SrRNA基因可作為區(qū)別分枝桿菌菌種的合適靶基因。在溫度梯度和引物最優(yōu)化過程中，以濃度為50 ng DNA為模板，以0.3、0.4和0.5 μmol的引物來確定熔解溫度，發(fā)現(xiàn)其他分枝桿菌的實(shí)時(shí)熒光定量PCR(qPCR)試驗(yàn)的熔解溫度為62 ℃，引物濃度為0.4 μmol。HRM分析對(duì)分枝桿菌的可識(shí)別的微序列差異較為特異且敏感。本研究提出了針對(duì)分枝桿菌種類的以16S核糖體核糖核酸為基礎(chǔ)的實(shí)時(shí)定量基因擴(kuò)增熒光檢測(cè)系統(tǒng)結(jié)合HRM分析的方案，并能區(qū)分緊密聯(lián)系的分枝桿菌種類。

Hu等[132]應(yīng)用HRM技術(shù)對(duì)422例結(jié)核病患者和402名健康志愿者進(jìn)行了研究，選取Wnt信號(hào)通路的3個(gè)關(guān)鍵基因，分別為：rs4135385、rs7832767和rs11079571。研究發(fā)現(xiàn)rs4135385在結(jié)核病組和健康對(duì)照組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，G等位基因可能是結(jié)核病的危險(xiǎn)因子(OR=1.26；95%CI：1.04～1.53；P=0.020)；rs7832767在結(jié)核病組和健康對(duì)照組之間差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，T等位基因可能是結(jié)核病的危險(xiǎn)因子(OR=1.26；95%CI：1.05～1.58；P=0.047)；然而rs11079571在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在攜帶rs4135385基因AG/GG的受試者中，結(jié)核病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為未攜帶者的1.49倍(AG/GG vs AA：OR=1.49；95%CI：1.06～2.09；P=0.019)；在攜帶rs7832767基因的受試者中，TT基因型發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為TC/CC基因型的2.70倍(OR=2.70；95%CI：1.41～5.18；P=0.002)。因此，從遺傳學(xué)角度講，rs4135385基因的AG/GG基因型和rs7832767基因的TC/CC基因型可能是結(jié)核病的危險(xiǎn)因子。另外，SNP與炎性標(biāo)志物還存在一定的聯(lián)系，rs7832767在C反應(yīng)蛋白升高組和正常組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而攜帶T等位基因的受試者可能存在C反應(yīng)蛋白明顯升高(OR=1.90；95%CI：1.21～2.96；P<0.05)，然而3個(gè)基因與血沉變化之間無明顯聯(lián)系。

張娟等[133]利用基因芯片技術(shù)和探針熔解曲線技術(shù)同時(shí)對(duì)46例涂陽肺結(jié)核患者的痰標(biāo)本進(jìn)行異煙肼和利福平耐藥檢測(cè)，以傳統(tǒng)羅氏藥敏試驗(yàn)為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)基因芯片技術(shù)和探針熔解曲線技術(shù)的檢測(cè)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，探針熔解曲線法對(duì)INH進(jìn)行檢測(cè)的46例臨床分離菌株中，42例與羅氏藥敏試驗(yàn)結(jié)果相符，總符合率為91.3%，敏感度和特異度分別是95%和88.46%；38例對(duì)RFP的檢測(cè)結(jié)果中，32例與羅氏藥敏試驗(yàn)結(jié)果相符，總符合率為84%，敏感度和特異度分別是79%和93%。20例對(duì)異煙肼敏感的菌株中，探針熔解曲線技術(shù)檢測(cè)敏感菌株19例，敏感度為95%；基因芯片檢測(cè)敏感菌株18例，敏感度為90%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在26例對(duì)異煙肼耐藥的菌株中，探針熔解曲線技術(shù)檢出23例，檢出率為88.46%；基因芯片檢出19例，檢出率為82.6%，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)于利福平的耐藥性檢測(cè)，兩種方法檢測(cè)的結(jié)果一致，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

四、質(zhì)譜分析技術(shù)

利用質(zhì)譜進(jìn)行細(xì)菌學(xué)分析的技術(shù)始于20世紀(jì)70年代。臨床實(shí)驗(yàn)室接受質(zhì)譜檢測(cè)技術(shù)較為緩慢，但是最近飛行時(shí)間質(zhì)譜分析技術(shù)(MALDI-TOF MS)得到了較為迅速的發(fā)展。Zhang等[134]綜述了MALDI-TOF MS技術(shù)在菌種鑒定中的應(yīng)用。最新的以布魯克公司為代表的質(zhì)譜鑒定技術(shù)，能夠鑒定2000多個(gè)菌種，包括150余種分枝桿菌。質(zhì)譜分析的另一重要內(nèi)容是對(duì)結(jié)核病患者的血清蛋白組進(jìn)行分析，用于結(jié)核病的診斷。新的研究進(jìn)展關(guān)注的是菌陰肺結(jié)核病和肺外結(jié)核病的診斷。有作者對(duì)180例菌陰肺結(jié)核病進(jìn)行了血清蛋白組學(xué)研究：發(fā)現(xiàn)有5個(gè)蛋白峰(1028.49、4796.56、7564.77、8048.02和11 526.75)組成的診斷模型鑒別診斷菌陰肺結(jié)核與肺炎的總有效率為84.2%，敏感度與特異度分別為82.5%和85.9%；陽性預(yù)測(cè)值86.7%，陰性預(yù)測(cè)值為81.7%。診斷模型在判別肺炎、菌陰肺結(jié)核與健康者之間，總有效率達(dá)89.4%，特異度為100.0%，敏感度為84.2%[135]。肺外結(jié)核病主要集中在結(jié)核性腦膜炎，研究結(jié)果表明，相對(duì)分子質(zhì)量為2660的菌體蛋白具有重要的診斷價(jià)值。劉炳祥等[136]采用氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用技術(shù)觀察了結(jié)核性腦膜炎患者腦脊液代謝組學(xué)的變化，并與對(duì)照組比較，結(jié)核性腦膜炎組腦脊液中的代謝物表達(dá)下調(diào)者為L(zhǎng)-蘇氨酸、來蘇糖、阿拉伯糖、半乳糖、葡萄糖、十二烷酸、十六烷酸、十八烷酸、單棕櫚酸甘油、十八酸甘油酯，表達(dá)上調(diào)者為山梨醇。作者認(rèn)為，結(jié)核性腦膜炎患者糖、脂肪酸及氨基酸代謝均發(fā)生改變，有助于結(jié)核性腦膜炎的診斷及分子基礎(chǔ)研究。Zhang等[137]應(yīng)用質(zhì)譜技術(shù)檢測(cè)結(jié)核潛伏感染的生物標(biāo)志物。對(duì)結(jié)核潛伏感染檢測(cè)的敏感度和特異度分別為85.2%～88.9%和85.7%～100.0%。另外，還鑒定了14個(gè)結(jié)核潛伏感染的生物標(biāo)志物，所有的蛋白質(zhì)均是首次被鑒定?？傊?，蛋白質(zhì)組學(xué)分析可以提高結(jié)核潛伏感染診斷的準(zhǔn)確性，并為結(jié)核潛伏感染蛋白水平研究提供新的思路。

質(zhì)譜能夠?qū)w液樣品中的蛋白質(zhì)或者多肽進(jìn)行全面的表達(dá)譜分析，而不需要對(duì)樣品進(jìn)行預(yù)分離。這種方法因?yàn)閷?duì)樣品的要求較少，并且可以較容易實(shí)現(xiàn)高通量，因此非常適合生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)。Lange等[138]應(yīng)用雙向電泳及質(zhì)譜技術(shù)對(duì)等電點(diǎn)4.0～4.7和相對(duì)分子質(zhì)量為6000～20 000的結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白進(jìn)行研究。共有128個(gè)點(diǎn)，其中有121個(gè)點(diǎn)被鑒定為277個(gè)不同蛋白種類來源的33種不同蛋白，這意味著每個(gè)蛋白質(zhì)大約有8.4個(gè)蛋白種類。而且ESX-1家族的15種蛋白質(zhì)檢測(cè)結(jié)果序列覆蓋率為100%。劉志輝等[139]應(yīng)用表面增強(qiáng)激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)，檢測(cè)了5例結(jié)核性胸膜炎患者的結(jié)核分枝桿菌分離株，對(duì)米氏7H9液體培養(yǎng)早、中期(7與14 d)培養(yǎng)濾液及其血清、胸腔積液進(jìn)行了蛋白質(zhì)組分析。培養(yǎng)濾液蛋白質(zhì)組蛋白質(zhì)種類數(shù)量遠(yuǎn)多于胸腔積液和血清蛋白質(zhì)組，在所有患者培養(yǎng)濾液、胸腔積液、血清中均存在相對(duì)分子質(zhì)量為2660的蛋白質(zhì)，推測(cè)其具備結(jié)核性胸膜炎特異性體液蛋白質(zhì)標(biāo)志物的表征。錢明等[140]應(yīng)用表面增強(qiáng)激光解析-電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)，檢測(cè)11株龜分枝桿菌臨床分離株及ATCCl9977參考株培養(yǎng)7 d 的Middlebrook 7H9培養(yǎng)濾液蛋白和Middlebrook 7H9培養(yǎng)液蛋白，結(jié)果在11株龜分枝桿菌培養(yǎng)7 d的Middlebrook 7H9培養(yǎng)濾液中檢測(cè)到49～101種差異蛋白，相對(duì)分子質(zhì)量為1101～3953，豐度水平為84～7238(用質(zhì)譜峰面積計(jì)算)。其中32種差異蛋白在11株中均有表達(dá)，相對(duì)分子質(zhì)量為1108～3953，豐度水平為98～7231。曹翌明等[141]應(yīng)用表面增強(qiáng)激光解析-電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)對(duì)1株異煙肼單耐藥結(jié)核分枝桿菌和1株異煙肼敏感結(jié)核分枝桿菌臨床分離株培養(yǎng)7及14 d的Middlebrook 7H9培養(yǎng)濾液蛋白進(jìn)行比較，結(jié)果在異煙肼敏感和異煙肼單耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株培養(yǎng)7及14 d的Middlebrook 7H9培養(yǎng)濾液中分別檢測(cè)到164、175、133、147種蛋白質(zhì)和(或)多肽，其相對(duì)分子質(zhì)量(依質(zhì)荷比“m/z”而得)范圍分別為982～9328、997～9327、1050～8903、996～9369，表達(dá)豐度(通過質(zhì)譜峰面積計(jì)算)分別為 17～2100、21～1943、60～5355、41～3267；異煙肼單耐藥結(jié)核分枝桿菌菌株與異煙肼敏感結(jié)核分枝桿菌菌株相比較，7和 14 d 培養(yǎng)濾液分別存在47與58種差異蛋白質(zhì)和(或)多肽，這些差異蛋白質(zhì)相對(duì)分子質(zhì)量在1083～8812、1012～9327之間，表達(dá)豐度在76～1811、25～3010之間。

生物質(zhì)譜可以通過準(zhǔn)確的分子量測(cè)定，進(jìn)行單核苷酸多態(tài)性片段(SNP)分析。文玉欣等[142]應(yīng)用美國(guó)Sequenom?公司 生產(chǎn)的MassARRAY飛行時(shí)間質(zhì)譜生物芯片技術(shù)，分別檢測(cè)結(jié)核病組(1533例)和對(duì)照組(1445名)IFNA8基因SNPs(rs1330322、rs10964982、rs4978116)的基因型。rsl330322位點(diǎn)A等位基因頻率在結(jié)核病組、對(duì)照組中分別為30.5% (936/3066)、27.8%(804/2890)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.277，OR=1.140，95%CI=1.019～1.275，P=0.022)。rs10964982和rs4978116位點(diǎn)的次要等位基因頻率在結(jié)核病組中分別為17.0%(520/3066)和28.8%(882/3066)，在對(duì)照組中分別為17.0%(491/2890)和28.6%(826/2890)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為0.001、0.025，P值分別為0.976、0.874)。結(jié)核病組女性患者中，rsl330322位點(diǎn)等位基因A頻率為30.8%(330/1072)，對(duì)照組等位基因A頻率為26.6%(300/1126)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.605，OR=1.225，95%CI=1.018～1.474，P=0.032)。男性結(jié)核病組、對(duì)照組患者等位基因A頻率分別為30.4%(606/1994)、28.6%(504/1764)，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.489，OR=1.091，95%CI=0.948～1.256，P=0.222)。對(duì)女性患者進(jìn)一步進(jìn)行年齡分層發(fā)現(xiàn)，對(duì)于rsl330322位點(diǎn)，≤25歲結(jié)核病組、對(duì)照組A等位基因頻率分別為33.8%(111/328)、25.2%(112/444)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.818，OR=1.516，95%CI=1.108～2.074，P=0.009)。而>25歲人群A等位基因在兩組人群中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.610，OR=1.096，95%CI=0.871～1.380，P=0.435)。作者認(rèn)為，SNP位點(diǎn)rs1330322與結(jié)核分枝桿菌易感性密切相關(guān)，rs1330322位點(diǎn)基因型在女性、年齡≤25歲組人群中具有更高的結(jié)核病患病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值。汪文婓等[143]比較基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF-MS)技術(shù)和TaqMan探針篩選與結(jié)核病易感性相關(guān)SNP位點(diǎn)的結(jié)果，700例標(biāo)本中，MALDI-TOF MS技術(shù)成功判讀698例，其中質(zhì)譜峰高質(zhì)量者674例，中等質(zhì)量者24例；判讀失敗即低質(zhì)量質(zhì)譜峰2例，判讀成功率為99.7%(698/700)。TaqMan探針技術(shù)成功判讀689例，11例標(biāo)本因PCR擴(kuò)增的Ct值較大而判讀失敗，判讀成功率為98.4%(689/700)。這些結(jié)果提示，在標(biāo)本濃度相同的情況下，MALDI-TOF MS可以成功分型而TaqMan探針法分型失??；MALDI-TOF MS判讀失敗的2例 TaqMan探針技術(shù)也失敗，提示MALDI-TOF MS的敏感度稍高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.289，P=0.0061)。作者認(rèn)為，上述肺結(jié)核易感基因的MALDI-TOF MS和TaqMan探針篩選法均是可行的；實(shí)例分析中，將兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了IL-22基因rs2227473位點(diǎn)等位基因G可能與肺結(jié)核發(fā)病相關(guān)，兩位點(diǎn)中等位基因A可能為保護(hù)性基因。

介入醫(yī)學(xué)在結(jié)核病診治中的發(fā)展

由于結(jié)核分枝桿菌的檢出率在痰液和其他體液樣本中均低于50%，結(jié)核病的診斷中病理診斷占重要地位。隨著介入肺臟病學(xué)技術(shù)的發(fā)展，可以在病變部位獲取標(biāo)本或組織活檢，以進(jìn)一步進(jìn)行細(xì)菌學(xué)、病理學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)。2014年，支氣管鏡技術(shù)等的發(fā)展及其臨床應(yīng)用尤為引人關(guān)注，現(xiàn)介紹如下。

一、支氣管鏡技術(shù)

(一)常規(guī)支氣管鏡技術(shù)

通過支氣管鏡獲得的標(biāo)本，其抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)的陽性率顯著高于痰液中的陽性率，同時(shí)支氣管鏡對(duì)診斷支氣管結(jié)核的敏感度和特異度均高于影像學(xué)檢查，因此支氣管鏡已常規(guī)用于結(jié)核病的診斷。兒童結(jié)核病患者由于留取痰樣本較為困難，因此，支氣管鏡檢查占有較重要的地位。Goussard等[144]對(duì)1990—2013年的文獻(xiàn)綜述后認(rèn)為：支氣管鏡對(duì)兒童肺結(jié)核的診斷具有重要作用，是評(píng)價(jià)兒童氣道疾病、收集樣本進(jìn)行培養(yǎng)等的有效技術(shù)。兒童疑似肺結(jié)核中41%～63%的患者出現(xiàn)氣道病變，最常涉及的呼吸道是中間支氣管、左主支氣管和氣管，對(duì)于重癥氣道阻塞患兒進(jìn)行支氣管鏡檢查是安全的。羅汶鑫等[145]收集269例肺結(jié)核兒童進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)痰菌陰性肺結(jié)核兒童臨床表現(xiàn)不典型；典型或相對(duì)特異的影像學(xué)征象較痰菌陽性組少；PPD 試驗(yàn)、紅細(xì)胞沉降率、 C反應(yīng)蛋白檢測(cè)在痰菌陰性組的陽性率分別較痰菌陽性組的患者低，通過氣管鏡檢查，87.0%的患者鏡下發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的形態(tài)學(xué)改變和(或)獲得病原學(xué)、病理學(xué)診斷依據(jù)，因此，支氣管鏡技術(shù)是十分重要的輔助檢查手段。

(二)超聲支氣管鏡技術(shù)

超聲支氣管內(nèi)鏡(endobronchial ultrasound，EBUS)是一項(xiàng)將超聲與電子支氣管鏡相結(jié)合的內(nèi)鏡技術(shù)，在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)支氣管針吸活檢(EBUS-TBNA)術(shù)在國(guó)內(nèi)外已廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷及分期，其對(duì)于結(jié)核病尤其是診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的價(jià)值頗高。上海市肺科醫(yī)院和上海市胸科醫(yī)院均對(duì)EBUS-TBNA對(duì)胸內(nèi)結(jié)核病的診斷進(jìn)行了觀察，前者的診斷率為90.41%[146]；后者的診斷率為86.7%，且多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)陽性病理、涂片、培養(yǎng)均與病灶的短徑大小呈正相關(guān)，陽性病理又與穿刺次數(shù)呈正相關(guān)[147]。印度的研究數(shù)據(jù)也顯示，EBUS-TBNA作為一種微創(chuàng)技術(shù)，在結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家對(duì)縱隔淋巴結(jié)結(jié)核的診斷率較高；在該項(xiàng)研究中，對(duì)102例淋巴結(jié)腫大的患者行EBUS-TBNA術(shù)，同時(shí)行現(xiàn)場(chǎng)快速樣本檢測(cè)(rapid on-site evaluation, ROSE)。結(jié)果顯示，對(duì)結(jié)節(jié)病、肺結(jié)核、肺癌的診斷率分別為80.9%、84.8%和75.0%；EBUS-TBNA對(duì)縱隔淋巴結(jié)腫大的病因診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為81.7%、100.0%、100.0%和22.7%[148]。臺(tái)灣學(xué)者Kuo等[149]對(duì)縱隔肺門孤立淋巴結(jié)腫大的患者建立了基于EBUS-TBNA的診斷流程圖，結(jié)果顯示各種疾病的診斷率類似：惡性疾病為77.8%，結(jié)核病為70.0%，結(jié)節(jié)病為75.0%，矽肺為80.0%，淋巴樣增生為70.0%，且發(fā)現(xiàn)了3例結(jié)核病密切接觸者為淋巴結(jié)結(jié)核。作者認(rèn)為該流程簡(jiǎn)化了患者的診斷過程，它可以用于惡性腫瘤早期檢測(cè)，為良性病變患者制定正確的治療方案，尤其可以盡快明確結(jié)核病復(fù)發(fā)高危人員的診斷，并予以及時(shí)的抗結(jié)核治療。EBUS-TBNA的樣本除了可以進(jìn)行病理檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)外，亦可進(jìn)行分子生物學(xué)檢測(cè)。Dhasmana等[150]對(duì)疑似結(jié)核病的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行EBUS-TBNA，對(duì)于涂片陽性的患者，Xpert Mtb/RIF的確診率為100.0%；對(duì)于涂片陰性的患者Xpert Mtb/RIF的陽性率為67.6%；總體來說，單次Xpert Mtb/RIF檢測(cè)對(duì)培養(yǎng)陽性的結(jié)核病患者診斷的敏感度為72.6% (62.3%～81.0%)，聯(lián)合細(xì)胞學(xué)檢測(cè)可將敏感度提高到96.6%，且2/3的耐多藥結(jié)核病通過Xpert Mtb/RIF確診，較標(biāo)準(zhǔn)的藥敏試驗(yàn)報(bào)告提早了5周。

隨著該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展，一些相關(guān)的新技術(shù)和設(shè)備也獲得了應(yīng)用。其中氣管鏡超聲彈性成像分析是在氣管鏡超聲引導(dǎo)下針吸活檢時(shí)有助于判斷病灶組織硬度的一種新技術(shù)。Izumo等[151]采用該技術(shù)對(duì)75組縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行了分析，超聲顯像包括3種類型：第一種幾乎沒有藍(lán)色(綠，黃或紅)；第二種部分藍(lán)色，部分非藍(lán)色(綠，黃或紅)；第三種幾乎都是藍(lán)色。第1種類型100.0%為良性(24/24)；第2種類型42.9%為良性(6/14)、57.1%為惡性(8/14)；第3種 5.4%為良性(2/37)、94.6%為惡性(35/37)。通過類型1和類型3鑒別良、惡性疾病的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值和診斷準(zhǔn)確率分別為100.0%，92.3%，94.6%，100.0%和96.7%。Izumo等[152]采用新的22 G穿刺針[GUS-45-18-022，德國(guó)環(huán)球醫(yī)療設(shè)備有限公司(Medi-Globe GmbH)生產(chǎn)]進(jìn)行穿刺病理檢查，相對(duì)于傳統(tǒng)的22 G穿刺針(NA-201SX-4022，日本Olympus公司生產(chǎn))，針尖斜面更長(zhǎng)，更為銳利。新22 G穿刺針組操作時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)22 G穿刺針組(P=0.049)。新22 G穿刺針組的214例患者中159例通過穿刺明確了診斷(74.3%)，28例 (13.1%)穿刺后診斷不明，其中27例(12.6%) 穿刺后未獲得病理標(biāo)本。傳統(tǒng)22 G穿刺針組235例患者中144例(61.3%)診斷明確，60例(25.5%)診斷不明確，31例(13.2%)未獲得病理標(biāo)本。新22 G穿刺針組取得有助診斷的病理標(biāo)本概率明顯高于傳統(tǒng)22 G穿刺針組(P=0.0035)。

(三)支氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)

支氣管超聲下經(jīng)引導(dǎo)鞘肺活檢術(shù)(endobronchial ultrasonography with a guide sheath, EBUS-GS)可以通過引導(dǎo)鞘將超聲小探頭導(dǎo)引到外周肺野進(jìn)行活檢，可更準(zhǔn)確地確認(rèn)病灶部位。李明等[153]對(duì)75例患者78處肺外周病變進(jìn)行了EBUS-GS的肺活檢，惡性疾病的診斷率為84.4%(27/32)，良性疾病的診斷率為67.4%(31/46)。患者均能很好耐受EBUS-GS-TBLB操作，僅在操作時(shí)鏡下見少許出血，無氣胸、咯血等并發(fā)癥。日本學(xué)者Takai等[154]對(duì)行EBUS-GS時(shí)超聲小探頭無法到達(dá)病灶內(nèi)的患者進(jìn)行了針吸活檢，37例患者中，21例(56.8%)通過小探頭可直達(dá)病灶內(nèi)行活檢，另17例(43.2%)無法到達(dá)病灶內(nèi)(在病灶外)進(jìn)行針吸活檢，結(jié)果顯示兩種診斷方法陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(超聲小探頭活檢90.5% vs針吸活檢81.3%)，且患者不良反應(yīng)發(fā)生率也比較低。因此，如果小探頭無法進(jìn)入到病灶內(nèi)進(jìn)行肺活檢時(shí)，針吸活檢術(shù)可以替代。

(四)電磁導(dǎo)航支氣管鏡技術(shù)

電磁導(dǎo)航支氣管鏡(electromagnetic navigation bronchoscopy，ENB)技術(shù)集螺旋CT仿真支氣管鏡與傳統(tǒng)可彎曲支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)于一身，可進(jìn)行實(shí)時(shí)引導(dǎo)定位，準(zhǔn)確到達(dá)常規(guī)支氣管鏡技術(shù)無法到達(dá)的肺外周病灶并獲取標(biāo)本行病理檢查，在肺內(nèi)結(jié)節(jié)、肺內(nèi)淋巴結(jié)腫大等疾病的診斷上有著重要的意義。ENB在西方國(guó)家已開展了近10年，Gex等[155]進(jìn)行Meta分析結(jié)果顯示，ENB總的確診率為73.9% (95%CI：68.0%～79.2%)，對(duì)于惡性病變的敏感度為 71.1% (95%CI：64.6%～76.8%)，陰性預(yù)測(cè)值為52.1% (95%CI：43.5%～60.6%)。Loo等[156]將ENB針吸活檢術(shù)(ENB-FNA)、ENB下肺刷檢(ENB-BB)和肺活檢術(shù)(ENB-TBx)等應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示：病灶直徑>2 cm者均得到了診斷，病灶直徑≤2 cm者87%的患者有陽性結(jié)果；ENB-BB和ENB-TBx的確診率分別為61%和95%，ENB-FNA的確診率為94%。國(guó)內(nèi)ENB技術(shù)剛處于起步階段，陳愉等[157]對(duì)17例患者共20個(gè)肺外周微小病灶進(jìn)行ENB實(shí)時(shí)引導(dǎo)下完成活檢，并與X線透視下經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)(TBLB)進(jìn)行對(duì)比，ENB組的確診率為80.0%，顯著高于X線透視組的45.0%。顧曄等[158]初步觀察了ENB技術(shù)對(duì)結(jié)核病的診斷作用，對(duì)3例患者經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療療效不佳，反復(fù)多次痰抗酸桿菌涂片和培養(yǎng)均為陰性的診斷不明的患者進(jìn)行了ENB檢查，3例患者的病灶且均為兩上肺尖后段病灶，常規(guī)氣管鏡無法抵達(dá)。3例患者經(jīng)ENB引導(dǎo)的刷檢和活檢均得到了病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)依據(jù)，確診為肺結(jié)核，說明電磁導(dǎo)航支氣管鏡在不典型肺結(jié)核病的診斷中將可能具有較好的臨床應(yīng)用前景。

二、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)(fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC)技術(shù)

FNAC技術(shù)操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小而廣泛地應(yīng)用于淋巴結(jié)、體表腫塊和臟器病灶的診斷，可以盲穿，也可以在超聲和CT引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。

(一)淺表淋巴結(jié)穿刺

Chand等[159]對(duì)550例經(jīng)FNAC診斷為淋巴結(jié)結(jié)核的細(xì)胞病理學(xué)結(jié)果進(jìn)行了回顧性研究，肉眼觀察穿刺物多見白色物質(zhì)(占74.5%)，細(xì)胞病理中干酪樣壞死合并變性的炎癥細(xì)胞為最常見的表現(xiàn)，抗酸染色陽性率為44.54%，抗酸染色陽性率高的患者其病理表現(xiàn)僅為干酪樣壞死。南非Coetzee等[160]對(duì)110例患兒進(jìn)行了FNAC，72例診斷為淋巴結(jié)結(jié)核，其中32例 Xpert Mtb/RIF 陽性，36例為細(xì)胞學(xué)診斷，25例結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。與細(xì)胞學(xué)+培養(yǎng)聯(lián)合診斷比較，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)了40例，其中32例陽性，敏感度及特異度分別為80% 和93.8%。也有研究采用空芯針穿刺(core needle biopsy,CNB)活檢術(shù)取代細(xì)針對(duì)腫大淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，在較嚴(yán)重的疾病(淋巴瘤、癌和結(jié)核)中，CNB活檢術(shù)的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值顯著高于FNAC；在診斷不同疾病的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)，使用CNB對(duì)淋巴瘤的診斷尤為敏感，因此在淋巴瘤的篩查中有較高的診斷價(jià)值[161]。

(二)經(jīng)皮胸膜及肺穿刺

結(jié)核性胸膜炎的細(xì)菌學(xué)陽性率極低，進(jìn)行胸膜腔穿刺取得胸膜組織，有助于診斷的確立。最常使用的是胸膜活檢針進(jìn)行盲檢，但陽性率不高。熊震等[162]通過經(jīng)皮穿刺閉式胸膜活檢術(shù)對(duì)356例患者共計(jì)405人次進(jìn)行了活檢病理檢查，總成功率為86.2%，通過病理診斷胸膜結(jié)核94例(26.4%)、診斷腺癌45例(12.6%)、找到異型細(xì)胞34例(9.5%)。竇健萍等[163]采用超聲引導(dǎo)下斜行胸膜穿刺組織活檢術(shù)，術(shù)前采用彩色多普勒血流成像觀察預(yù)設(shè)穿刺路徑，以避開穿刺路徑上的大血管，64例患者均一次成功取到胸膜組織，超聲引導(dǎo)胸膜穿刺組織活檢取材成功率為100% (64/64)，有73%(46/64)的患者超聲引導(dǎo)胸膜穿刺組織活檢病理明確診斷為腫瘤性或結(jié)核性胸腔積液。Cao等[164]采用CT引導(dǎo)下的胸膜活檢，總的診斷正確率為94.6%，診斷惡性疾病的敏感度、特異度分別為90.9%和 100.0%。對(duì)于良性疾病的確診率為86.4%。劉華[64]回顧性分析了59例接受經(jīng)皮肺穿刺活檢的疑難菌陰肺結(jié)核患者，分析活檢組織標(biāo)本病理結(jié)果、敏感度與特異度，以及各種并發(fā)癥的發(fā)生率。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢病理檢查結(jié)果顯示：肺結(jié)核占75.44% (43/57)，肺炎占14.04% (8/57)，肺癌占8.77% (5/57)，間質(zhì)性肺病占1.75%(1/57)。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢成功率為96.61% (57/59)，準(zhǔn)確率為87.72% (50/57)，敏感度為84.00%(42/50)，特異度為85.71%(6/7)。氣胸發(fā)生率為6.78% (4/59)，咯血發(fā)生率為1.69%(1/59)。因此，對(duì)于影像學(xué)不典型的肺結(jié)核，如病變位于肺外周，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺無疑是一種確診率高、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便的成熟技術(shù)。

三、內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢(EUS-FNA)技術(shù)的臨床應(yīng)用

隨著超聲內(nèi)鏡，尤其是EUS-FNA技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大大提高了腹腔內(nèi)的淋巴結(jié)或腫塊，尤其是胰腺周圍病灶的確診率。覃山羽等[165]等對(duì)胰腺實(shí)性占位性病變72例患者行EUS-FNA取材，分別行常規(guī)涂片、液基涂片及細(xì)胞塊結(jié)合免疫組織化學(xué)檢查，最終確診胰腺腫瘤61例，良性病變11例，包括2例結(jié)核病。韓國(guó)Kim等[166]對(duì)42例胰腺結(jié)核行EUS-FNA進(jìn)行了回顧性分析，14例患者(33.3%)最初傾向?yàn)橐认侔?3例傾向?yàn)榱馨徒Y(jié)結(jié)核(31.0%)。 42例患者全部進(jìn)行了EUS-FNA檢查，80.5%做了病理檢查，42.9%采用PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，47.4%做了培養(yǎng)，10.0%做了抗酸桿菌染色。28例患者(66.7%)證實(shí)為結(jié)核，14例患者(33.3%)為可疑結(jié)核。因此EUS-FNA可以為明確診斷提供幫助，避免了手術(shù)治療。Nieuwoudt等[167]對(duì)HIV陽性患者進(jìn)行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的腹腔腫大淋巴結(jié)穿刺，并采用PCR檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌DNA。該研究納入了31例HIV感染合并腹部淋巴結(jié)腫大患者，平均CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)為124個(gè)/μl，26%的患者合并縱隔淋巴結(jié)腫大。腹部淋巴結(jié)腫大最多見于肝門淋巴結(jié)，通過EUS-FNA對(duì)穿刺物進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢測(cè)、培養(yǎng)及PCR檢測(cè)，結(jié)果67.7%確診為結(jié)核病、31%為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生。細(xì)胞學(xué)檢測(cè)和培養(yǎng)敏感度較低，而通過PCR確診了90%的患者。因此，通過EUS-FNA獲取標(biāo)本進(jìn)行PCR檢測(cè)具有很高的準(zhǔn)確性，并且可以進(jìn)行分枝桿菌耐藥性檢測(cè)。

四、胸腔鏡技術(shù)

可視胸腔鏡技術(shù)的成熟使得胸膜病變可以在直視下進(jìn)行活檢，大大提高了檢出率和確診率。隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，由于內(nèi)科胸腔鏡操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小，價(jià)格便宜，因此在胸膜腔積液患者的診斷中已逐漸替代了外科胸腔鏡。況里衫等[168]對(duì)比了內(nèi)科胸腔鏡技術(shù)與胸膜盲檢的確診率，胸腔鏡組的病理確診率為84%，顯著高于胸膜盲檢組的病理確診率(58%), 其中胸腔鏡組惡性腫瘤的病理確診率顯著高于胸膜盲檢組；對(duì)于結(jié)核性胸膜炎的診斷, 胸腔鏡組病理確診率為56%，胸膜盲檢組病理確診率為54%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。歐勤芳等[169]采用全血γ-干擾素釋放試驗(yàn)聯(lián)合胸腔鏡下胸膜活檢對(duì)結(jié)核性胸腔積液進(jìn)行診斷，胸膜組織活檢診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度為96.3%(26/27)，特異度為100.0%(12/12)。全血γ-干擾素釋放試驗(yàn)聯(lián)合胸膜活檢診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度為95.5%(42/44)，特異度為94.1%(32/34)。印度Dhooria等[170]隨機(jī)對(duì)比了硬質(zhì)胸腔鏡(外科胸腔鏡)和半硬質(zhì)胸腔鏡(內(nèi)科胸腔鏡)對(duì)于胸膜炎的診斷價(jià)值，前者總的診斷率高于后者(97.8% vs 73.3%，P=0.002)，但是在成功獲取胸膜組織的患者中，兩組的確診率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(100.0% vs 94.3%，P=0.18)，且并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kong等[171]進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究顯示，76例經(jīng)病理確診為結(jié)核性胸膜炎的患者，胸腔鏡下表現(xiàn)為：(1)58例可見壞死(占76.32%)；(2)49例可見播散性粟粒結(jié)節(jié)(占64.67%)；(3)11例可見1個(gè)或多個(gè)胸膜結(jié)節(jié)(占14.47%)；(4)43例可見充血、水腫和胸膜增厚(占56.58%)；(5)60例可見胸膜粘連或纖維間隔(占78.95%)；所有患者均有胸液或包裹性積液，結(jié)核性胸膜炎內(nèi)科胸腔鏡的鏡下診斷率為93.41%。因此，有經(jīng)驗(yàn)的呼吸科醫(yī)師能通過內(nèi)科胸腔鏡下所見有效地進(jìn)行活檢，內(nèi)科胸腔鏡與活檢結(jié)合是診斷結(jié)核性胸膜炎準(zhǔn)確而安全的方法。

結(jié)核病的病理學(xué)診斷

病理學(xué)診斷結(jié)核病主要依靠組織形態(tài)學(xué)、病原學(xué)、免疫組織化學(xué)及分子病理學(xué)等診斷方法。其中組織形態(tài)學(xué)及病原學(xué)檢查是歷史悠久的傳統(tǒng)病理學(xué)診斷方法，是目前國(guó)內(nèi)外病理科最常用的診斷手段。免疫組織化學(xué)及分子病理檢測(cè)是近年來在結(jié)核病病理學(xué)診斷中新出現(xiàn)的技術(shù)，結(jié)合傳統(tǒng)的診斷方法可以有效地提高病理學(xué)診斷結(jié)核病的準(zhǔn)確性[172]。

一、傳統(tǒng)病理學(xué)診斷

結(jié)核病的診斷與鑒別診斷中病理學(xué)診斷發(fā)揮著非常重要的作用。傳統(tǒng)結(jié)核病病理學(xué)診斷是通過大體和鏡下直接觀察病灶組織的病理形態(tài)學(xué)變化，利用特殊染色查找病原菌來獲得診斷結(jié)果，具有針對(duì)性強(qiáng)、準(zhǔn)確性高等特點(diǎn)。

肺結(jié)核的鑒別診斷中病理學(xué)診斷可以提高準(zhǔn)確性，減少結(jié)核病的過診或漏診。在結(jié)核病流行地區(qū)有些肺部疾病有可能會(huì)被誤診為肺結(jié)核病。Lee等[173]報(bào)道了1例誤診為肺結(jié)核的肺吸蟲患者。該患者為53歲女性，出現(xiàn)持續(xù)幾個(gè)月的咳嗽、痰中帶血等癥狀，但無發(fā)熱及體重減輕。TST及QFT-G結(jié)果均為陽性。胸部CT為右肺上葉有局部實(shí)性病變，空洞形成，磨玻璃樣病變；右肺下葉胸膜增厚。2次痰涂片及1次痰PCR檢測(cè)結(jié)果均為陰性。服用幾個(gè)療程的抗生素后臨床癥狀及肺部病變均無改善。結(jié)合以上信息，該患者被診斷為菌陰肺結(jié)核。6個(gè)月抗結(jié)核治療后胸部CT結(jié)果顯示病變有好轉(zhuǎn)。但抗結(jié)核治療結(jié)束4個(gè)月后右肺上葉又出現(xiàn)了新的實(shí)性病變。支氣管灌洗液的抗酸染色、PCR檢測(cè)均為陰性，細(xì)菌、真菌及分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。再次抗結(jié)核治療5個(gè)月后CT結(jié)果顯示右肺上葉出現(xiàn)新的空洞性結(jié)節(jié)病灶。最后通過胸腔鏡楔形肺切除手術(shù)，病理診斷為由衛(wèi)氏肺吸蟲引起的肺部肉芽腫病變及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。此后停用抗結(jié)核藥物，改用吡喹酮治療后痊愈，且隨訪1年來病情無復(fù)發(fā)。另一肺血吸蟲病患者的報(bào)道也說明即使有肺結(jié)核病家族史，影像學(xué)出現(xiàn)實(shí)性結(jié)節(jié)病變，肺結(jié)核與肺部寄生蟲病仍需進(jìn)一步進(jìn)行鑒別診斷[174]。此外，菌陰肺結(jié)核有時(shí)僅靠臨床癥狀及影像學(xué)檢查很難明確診斷，還需要借助病理學(xué)檢查。Choo等[65]報(bào)道利用經(jīng)皮肺穿刺活檢(percutaneous transthoracic needle biopsy，PTNB)，病理學(xué)診斷明確了84例菌陰肺結(jié)核病。孫加源等[147]探索了EBUS-TBNA技術(shù)在胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核或肺結(jié)核中的診斷效率。在75例確診患者中該技術(shù)的診斷陽性率為80.00%，其中病理診斷陽性率為77.33%。孫雯雯等[146]報(bào)道了EBUS-TBNA技術(shù)在診斷縱隔淋巴結(jié)結(jié)核中的應(yīng)用價(jià)值。在87例疑似患者中最終確診73例，確診率為90.41%，其中57.58%確診患者病理檢查提示為結(jié)核性病變。因此，EBUS-TBNA技術(shù)結(jié)合病理學(xué)檢查在肺結(jié)核及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核的診斷中具有良好的臨床價(jià)值。此外，兒童結(jié)核性胸膜炎臨床表現(xiàn)不典型，容易造成誤診或漏診。聶洪梅等[175]對(duì)51例結(jié)核性胸膜炎患兒進(jìn)行了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)47例經(jīng)胸膜活組織檢查確診為結(jié)核性胸膜炎；而這些患兒術(shù)前診斷為結(jié)核性胸膜炎15例(32%)、化膿性胸膜炎24例(51%)、胸腔積液原因待查8例(17%)；胸膜活檢組織檢查檢出率為92%，術(shù)前診斷的誤診率為68%。這些結(jié)果提示，胸膜活組織檢查對(duì)兒童結(jié)核性胸膜炎具有重要診斷價(jià)值。

肺外結(jié)核病中淋巴結(jié)結(jié)核是最常見的。除了細(xì)菌學(xué)涂片及培養(yǎng)，病理學(xué)診斷依然是肺外結(jié)核病確診的重要手段。細(xì)針針吸活檢(FNA)的細(xì)胞病理學(xué)診斷作為簡(jiǎn)單、快速、廉價(jià)、準(zhǔn)確的診斷手段，在淋巴結(jié)結(jié)核的診斷中具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此，有學(xué)者提議在結(jié)核病流行的發(fā)展中國(guó)家，這項(xiàng)檢查應(yīng)作為淋巴結(jié)結(jié)核診斷的首選檢查項(xiàng)目[159]。

肺外結(jié)核病發(fā)病率較低，其傳染性也比肺結(jié)核小。因此，在結(jié)核病流行地區(qū)受重視程度不夠，漏診情況比較多見。在發(fā)展中國(guó)家，手術(shù)治療的乳腺疾病中乳腺結(jié)核的比率僅在3%左右，很容易誤診為乳腺膿腫或乳腺癌等其他常見疾病。Prathima等[176]報(bào)道了1例35歲女性原發(fā)性乳腺結(jié)核，該患者乳腺出現(xiàn)腫塊3個(gè)月，無發(fā)熱、咳嗽或體重減輕等癥狀。胸部X線檢查、血常規(guī)及生化指標(biāo)均無異常。臨床常規(guī)檢查后初步診斷為乳腺膿腫或乳腺癌。后通過FNA取膿液做細(xì)胞病理學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)有肉芽腫樣改變， Z-N染色發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌，診斷為乳腺結(jié)核。1個(gè)月后結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)結(jié)果陽性也支持了結(jié)核病診斷。此外，其他組織器官，如肝臟、心臟、脾臟、鼻咽、口腔、腎臟、扁桃腺等部位的結(jié)核病，病理學(xué)診斷均發(fā)揮了至關(guān)重要的作用[66,177-182]。

2014年傳統(tǒng)病理學(xué)診斷技術(shù)也有新的進(jìn)展。Niazi等[183]開發(fā)了一種叫作DeHiDe的數(shù)字病理檢測(cè)技術(shù)，它可以利用特殊的算法識(shí)別不同細(xì)胞密度區(qū)，并將可疑病灶區(qū)進(jìn)一步劃分為肉芽腫區(qū)及淋巴細(xì)胞邊緣區(qū)。該技術(shù)在感染結(jié)核分枝桿菌小鼠肺部組織切片中可以準(zhǔn)確定位99.39%的可疑區(qū)域，并對(duì)這些區(qū)域進(jìn)行90.87%的準(zhǔn)確劃分。數(shù)字病理技術(shù)發(fā)展為傳統(tǒng)結(jié)核病病理學(xué)診斷提供了新平臺(tái)，這項(xiàng)技術(shù)將幫助病理科醫(yī)師提高病理診斷效率及準(zhǔn)確性。Feng等[111]報(bào)道利用細(xì)胞離心涂片機(jī)處理腦脊液后，用改良的Z-N染色方法可以將結(jié)核性腦膜炎中抗酸桿菌的檢出率從3.3%提高到82.9%，但特異度為85.0%。這項(xiàng)新技術(shù)操作簡(jiǎn)單，可以在細(xì)胞學(xué)診斷中常規(guī)開展。

二、免疫組織化學(xué)診斷

免疫組織化學(xué)是病理科常用的檢測(cè)方法，但目前主要應(yīng)用于腫瘤疾病的診斷及分型，在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用非常少。主要存在的問題是缺少可用于結(jié)核病診斷的免疫組織化學(xué)抗體及判讀標(biāo)準(zhǔn)。Tadele 等[184]報(bào)道利用挪威卑爾根大學(xué)提供的識(shí)別結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群特異抗原MPT64的抗體，對(duì)51例(26例結(jié)核性胸膜炎和25例淋巴結(jié)結(jié)核)肺外結(jié)核細(xì)胞學(xué)標(biāo)本進(jìn)行了免疫細(xì)胞化學(xué)(immunocytochemistry, ICC)檢測(cè)，其敏感度和特異度分別為74.5%和89.5%。與Z-N染色(13.7%)及分枝桿菌培養(yǎng)(19.6%)的陽性率相比，ICC可以顯著提高結(jié)核病的診斷陽性率。Feng等[111]報(bào)道利用識(shí)別結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白ESAT-6的抗體進(jìn)行ICC檢測(cè)，可以有效提高結(jié)核性腦膜炎的診斷陽性率。與傳統(tǒng)的Z-N染色陽性率(3.3%)相比，ICC陽性率可以達(dá)到75.1%。車南穎等[185]報(bào)道了利用自主研發(fā)的識(shí)別結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白Ag85B抗體進(jìn)行免疫組織化學(xué)檢測(cè)。結(jié)核病組織標(biāo)本中的免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示，Ag85B表達(dá)部位及強(qiáng)度與抗酸桿菌的分布一致，表明該抗體具有良好的特異度。并根據(jù)Ag85B的表達(dá)特點(diǎn)提出了免疫組織化學(xué)陽性判讀標(biāo)準(zhǔn)。Z-N染色陽性率為31.4%，免疫組織化學(xué)陽性率為50.5%，說明免疫組織化學(xué)可以顯著提高結(jié)核病診斷陽性率。此外，免疫組織化學(xué)不使用油鏡，可大幅度提高病理醫(yī)師的閱片速度。為了檢測(cè)不同結(jié)核分枝桿菌抗原表達(dá)特性，Mustafa等[186]制備了11種結(jié)核分枝桿菌抗原的抗體，在少量組織標(biāo)本中(3例肺結(jié)核、17例淋巴結(jié)結(jié)核、12例非結(jié)核病患者進(jìn)行對(duì)照)進(jìn)行了免疫組織化學(xué)檢測(cè)。結(jié)果顯示，不同抗原在不同類型的結(jié)核病組織標(biāo)本中表達(dá)水平存在差異，在不同類型的組織病變中也有不同的表達(dá)特性。這些結(jié)果表明，結(jié)核病免疫組織化學(xué)檢測(cè)中還有很多問題需要解決，比如不同抗原在不同組織、不同病變、不同細(xì)胞類型、不同結(jié)核病類型中的表達(dá)特性，以及高效穩(wěn)定的新抗體、陽性結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)等。

人體內(nèi)源的免疫相關(guān)基因的表達(dá)也可以為結(jié)核病的診斷提供依據(jù)。比如CD68作為組織細(xì)胞特異性抗原，可以幫助區(qū)分類上皮細(xì)胞與上皮來源的細(xì)胞，有助于確認(rèn)肉芽腫細(xì)胞成分[181]。Kang等[187]報(bào)道胸腺素β4(thymosin β4，Tβ4)在初始肉芽腫及肉芽腫病變中有高表達(dá)，并只在壞死組織周圍的組織細(xì)胞中有表達(dá)。Phillips等[188]報(bào)道了免疫調(diào)節(jié)蛋白——淋巴細(xì)胞激活基因3(lymphocyte-activation gene 3，LAG3)蛋白在結(jié)核分枝桿菌感染的恒河猴組織標(biāo)本中的表達(dá)。他們發(fā)現(xiàn)，LAG3在活動(dòng)性肺結(jié)核恒河猴的肉芽腫病變中高表達(dá)，但在潛伏感染恒河猴的肉芽腫組織中低表達(dá)。同時(shí)，猿免疫缺陷病毒(simian immunodeficiency virus，SIV)感染引發(fā)潛伏結(jié)核感染轉(zhuǎn)變?yōu)榛顒?dòng)性肺結(jié)核時(shí)，LAG3表達(dá)增強(qiáng)。但在其他細(xì)菌感染或單獨(dú)SIV感染中LAG3表達(dá)并沒有被激活。這些結(jié)果提示，與免疫應(yīng)答或調(diào)節(jié)相關(guān)的蛋白可能與結(jié)核病的發(fā)病密切相關(guān)，具有成為結(jié)核病診斷分子標(biāo)志物的潛力。

三、分子病理學(xué)診斷

分子病理學(xué)診斷是傳統(tǒng)病理學(xué)診斷的重要補(bǔ)充，在結(jié)核病診斷中起著越來越重要的作用。結(jié)核病分子病理診斷主要是通過核酸擴(kuò)增技術(shù)，在組織標(biāo)本中檢測(cè)是否存在結(jié)核分枝桿菌特異基因片段。結(jié)核病組織標(biāo)本的分枝桿菌培養(yǎng)陽性率一般比較低，多項(xiàng)研究結(jié)果表明基因檢測(cè)技術(shù)可以有效提高利用組織標(biāo)本診斷結(jié)核病的陽性率[167,189-191]。PCR技術(shù)雖然敏感、快速，但也存在假陽性和假陰性的可能。因此，結(jié)核病病理學(xué)診斷不能完全依賴分子病理學(xué)檢測(cè)結(jié)果，應(yīng)結(jié)合傳統(tǒng)病理學(xué)檢查結(jié)果及其他臨床信息得出最后的診斷[192]。

基因檢測(cè)技術(shù)在痰標(biāo)本及分枝桿菌培養(yǎng)物的檢測(cè)中應(yīng)用非常廣泛，已經(jīng)成為臨床診斷中最為常見的診斷方法。但這些技術(shù)在組織標(biāo)本的檢測(cè)中需要進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性。Seo等[193]探索了5種PCR方法在結(jié)核病患者福爾馬林固定-石蠟包埋(formalin-fixed paraffin-embedded,FFPE)組織標(biāo)本中的檢測(cè)陽性率，發(fā)現(xiàn)陽性率從31.3%到87.5%不等，差異比較大。因此，選擇適合不同組織標(biāo)本的基因檢測(cè)方法對(duì)于結(jié)核病病理學(xué)診斷是非常重要的。利用顯微切割技術(shù)富集結(jié)核病變組織可進(jìn)一步提高基因檢測(cè)的敏感度。目前，最常用的組織顯微切割方法是激光切割，但主要存在成本高、耗時(shí)長(zhǎng)等缺點(diǎn)。Hudock等[194]介紹了一種新的顯微切割方法，具有快捷、廉價(jià)等優(yōu)點(diǎn)，尤其有利于提取FFPE中的RNA，通過這種方法從感染結(jié)核分枝桿菌恒河猴的FFPE組織中，顯微切割富集了肉芽腫組織，并提取組織中的RNA，通過PCR證明其中含有結(jié)核分枝桿菌16SrRNA。

分子病理檢測(cè)技術(shù)不僅有助于提高結(jié)核病確診率，還可以幫助病理醫(yī)師作出更加精細(xì)準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷。利用傳統(tǒng)的組織形態(tài)學(xué)及病原學(xué)方法很難鑒別診斷結(jié)核病與非結(jié)核分枝桿菌病。通過檢測(cè)分枝桿菌特異的基因片段，分子病理學(xué)檢測(cè)技術(shù)可以有效區(qū)分這兩種“近親病”[52,194-195]。

耐藥結(jié)核病治療難度大、疫情越來越嚴(yán)重，是結(jié)核病診斷中的重要問題。利用分子病理技術(shù)可以在組織標(biāo)本中檢測(cè)所感染的結(jié)核分枝桿菌是否發(fā)生耐藥基因突變，提高了耐藥結(jié)核病的診斷陽性率。近年來，具有快速、簡(jiǎn)便特點(diǎn)的Xpert Mtb/RIF技術(shù)在結(jié)核病的診斷中應(yīng)用越來越廣泛。這項(xiàng)技術(shù)不僅可以診斷結(jié)核病還可以同時(shí)診斷利福平耐藥結(jié)核病，且可用于組織標(biāo)本的檢測(cè)。Maynard-Smith等[119]對(duì)近年來發(fā)表的Xpert Mtb/RIF檢測(cè)肺外結(jié)核標(biāo)本的研究做了Meta分析，共分析了27項(xiàng)研究中6026例肺外結(jié)核標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果。Xpert Mtb/RIF檢測(cè)敏感度在不同研究中的結(jié)果差異比較大，敏感度的中位數(shù)為83%(IQR為68%，94%)，而特異度都比較高，特異度的中位數(shù)為98%(IQR為89%，100%)。Scott等[196]在南非結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室做了不同來源臨床標(biāo)本的MGIT培養(yǎng)和Xpert Mtb/RIF檢測(cè)的方法學(xué)比較。共有84例淋巴結(jié)針吸活檢標(biāo)本同時(shí)做了兩種檢測(cè)。Xpert Mtb/RIF檢測(cè)全部成功，而MGIT培養(yǎng)中10.7%標(biāo)本出現(xiàn)污染沒有結(jié)果。Xpert Mtb/RIF檢測(cè)Mtb的陽性率為46.0%，MGIT培養(yǎng)陽性率為23.8%。共有38例組織活檢標(biāo)本同時(shí)做了兩種檢測(cè)，Xpert Mtb/RIF檢測(cè)全部成功，而MGIT培養(yǎng)中29.0%的標(biāo)本出現(xiàn)污染沒有結(jié)果。Xpert Mtb/RIF檢測(cè)Mtb的陽性率為16.0%，MGIT培養(yǎng)陽性率為10.0%。另外，Xpert Mtb/RIF對(duì)于利福平耐藥的檢出率(9.6%)也比傳統(tǒng)MGIT方法高(7.6%)。這些結(jié)果提示，Xpert Mtb/RIF對(duì)于針吸活檢標(biāo)本及組織活檢標(biāo)本的檢測(cè)成功率優(yōu)于傳統(tǒng)培養(yǎng)方法，且準(zhǔn)確性較高，不僅可以診斷結(jié)核病還可以同時(shí)診斷對(duì)利福平耐藥的結(jié)核病。

綜上所述，2014年傳統(tǒng)病理學(xué)診斷方法依舊在結(jié)核病與其他疾病的鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用，同時(shí)免疫組織化學(xué)及分子病理學(xué)檢測(cè)新技術(shù)目前在少數(shù)醫(yī)院中開始應(yīng)用于臨床，也是目前結(jié)核病病理學(xué)診斷的研究熱點(diǎn)。

參加編寫人員 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院(李亮、李琦、張宗德、陳效友、張海青、陸宇、丁衛(wèi)民、孫照剛、車南穎、張立群、鄭曉靜、李芳、徐建、唐神結(jié))；同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院(張青、沙巍、范琳、劉一典、姚嵐、郝曉暉、胡忠義、畢愛笑、顧瑾、尹洪云、桂徐蔚、樓海)；解放軍三〇九醫(yī)院(張廣宇、梁建琴、陳志)；北京地壇醫(yī)院(謝汝明)；長(zhǎng)春市結(jié)核病醫(yī)院(閆世明)；廣州市胸科醫(yī)院(譚守勇)；武漢市結(jié)核病防治所(王衛(wèi)華、王婷萍、袁保東、戴希勇)；上海市公共衛(wèi)生臨床中心(盧水華、宋言崢)；天津海河醫(yī)院(吳琦、梅早仙)；山東省胸科醫(yī)院(侯代倫、金鋒、張旭)；四川華西醫(yī)院(陳雪融)；沈陽胸科醫(yī)院(孫炳奇)；安徽省銅陵市衛(wèi)生局(朱友生)；杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院(蔡青山)；湖南省結(jié)核病醫(yī)院(厲娟)

志謝 中國(guó)防癆協(xié)會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)、中國(guó)防癆雜志、中國(guó)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心、各參與編寫單位和編委、人民衛(wèi)生出版社及結(jié)核界同仁和專家給予了大力支持和幫助，尤其是中國(guó)防癆協(xié)會(huì)許紹發(fā)副理事長(zhǎng)和中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專業(yè)委員會(huì)劉志敏主任委員對(duì)編纂工作的熱情指導(dǎo)和鼓勵(lì)，在此一并表示最誠摯的謝意與敬意。感謝上海市肺科醫(yī)院劉一典醫(yī)生、安徽省銅陵市衛(wèi)生局朱友生教授等所做的大量文字校對(duì)與修訂工作

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(本文編輯：薛愛華)

Annual report on clinical diagnosis and treatment progress of tuberculosis(2014) (Part 1：clinical diagnosis of tuberculosis)

ChineseAntituberculosisAssociationofClinicSociety

TANGShen-jie,Email:tangsj1106@sina.com;LIUYi-dian,Email：liuyidian115@sina.com;YAOLan,Email：spectium1981@126.com

In the past 1 year,there were abundant researches and rapid progress in the field of clinicical diagnosis of tuberuclosis (TB). INF-γ (interferon gamma) released essay had been widely used in diagnosing of latent tuberculosis infection (LTBI) and active tuberculosis. There were also emerging researches and greatly concerned in this field of diagnosing LTBI and active tuberculosis by using biomarkers like other cytokines, cnemicals and antibodies. Xpert Mtb/RIF was still main hot topic in biological diagnosis of active and drug resistant tuberculosis. Noticeable development had been made in bronchoscope techniques. Endobronchailutrasound had been used greatly enlarged; new technique of endobronchial ultrasonography with a guide sheath (EBUS-GS) could do biopsy by using the sheath to lead the small ultrasound probe to the peripheral lung field so that it could be more accurate in recognizing the lesion and improving the diagnostic coincidence rate of tuberculosis; high-end electromagnetic navigation bronchoscopy (ENB) has the advantages of spiral CT simulation bronchoscope and traditional flexible bronchoscope, and by real-time positioning it can do the biopsy in the peripheral lung field unreachable by traditional bronchoscope so it has great advantage in diagnosing pulmonary tuberculosis and other pulmonary diseases.

Tuberculosis/diagnosis; Diagnostic technigues and precedures; Consensus development conference

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.06.001

中國(guó)防癆協(xié)會(huì)結(jié)核病臨床專業(yè)委員會(huì)

唐神結(jié)，Email：tangsj1106@sina.com；劉一典，Email：liuyidian115@sina.com；姚嵐，Email：spectium1981@126.com

2015-05-04)