王覓柱　黨彤　孟憲梅　徐美東

(1. 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科， 內(nèi)蒙古包頭　014030；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科， 上?！?00032)

·論著·

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道病變的療效分析:附30例報告

王覓柱1黨彤1孟憲梅1徐美東2

(1. 內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科， 內(nèi)蒙古包頭014030；

2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科， 上海200032)

摘要目的：探討采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection， ESD)治療上消化道病變的療效和安全性。方法： 應(yīng)用IT刀、HOOK刀通過ESD 治療經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的上消化道黏膜及黏膜下病變30例。具體過程為：(1)黏膜下注射0.9%氯化鈉液抬高病變處黏膜層；(2)預(yù)切開病變周圍黏膜；(3)充分剝離病變周圍結(jié)締組織，完整剝離病變。結(jié)果： 病變直徑為0.8～4.5 cm，平均(2.6±1.3) cm。術(shù)后病理證實(shí)，2例經(jīng)ESD剝離病變后創(chuàng)面仍有腫瘤殘留，行外科手術(shù)擴(kuò)大切除； 其余28例病變?nèi)客暾麆冸x，完整剝離病變的成功率為93.3%(28/30)。ESD手術(shù)時間(自黏膜下注射至完整剝離病變)為29～110 min，平均(48±11.2) min。平均術(shù)中出血量約為45 mL，出血均經(jīng)電凝、氬離子血漿凝固術(shù)成功止血；1例(術(shù)前停用阿司匹林5 d)術(shù)中創(chuàng)面出現(xiàn)少量滲血，術(shù)后給予保守治療后成功止血，ESD 出血發(fā)生率為3.33%(1/30)。3例在ESD治療中發(fā)現(xiàn)有約1.0 cm 的穿孔，均應(yīng)用金屬夾成功縫合穿孔，未中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；ESD 穿孔發(fā)生率為10.0%(3/30)。術(shù)后16例得到隨訪，隨訪時間為3～6個月，平均(4.5±1.2)個月。16例的創(chuàng)面基本愈合，無病變殘留和復(fù)發(fā)。結(jié)論： 采用ESD治療上消化道病變的療效可靠，能完整切除較大的病變并提供完整的病理學(xué)診斷資料； 患者痛苦小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。

關(guān)鍵詞內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)；上消化道病變；黏膜下腫瘤

中圖分類號R 735

文獻(xiàn)標(biāo)識碼A

Efficacy Analysis of Endoscopic Submucosal Dissection for the Treatment of Upper Gastrointestinal Lesions: a Report of 30 CasesWANGMizhu1DANGTong1MENGXianmei1XUMeidong2

1.DepartmentofGastroenterology,TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,InnerMongoliaUniversityofScienceandTechnology,Baotou014030,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital，F(xiàn)udanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To investigate the efficacy and safety of endoscopic submucosal dissection (ESD) for the treatment of upper gastrointestinal lesions. Methods： IT knife and HOOK knife were applied in ESD for the treatment of 30 cases of upper gastrointestinal mucosal or submucosal lesions revealed by gastroscopy. The ESD procedure was conducted as follows.Firstly, 0.9% sodium chloride solution was injected into the submucosa so as to elevate the mucosa on lesion. Secondly, the mucosa around the lesion was pre-cut. Thirdly, the lesion was dissected completely from the surrounding connective tissue. Results： The diameters of the lesions ranged from 0.8 to 4.5 cm with mean of (2.6±1.3) cm. As postoperative pathology confirmed, there was tumor residual on wound surface of 2 cases after ESD, and they received extended resection. And the lesions of the other 28 cases were successfully resected by ESD. The success rate of complete dissection was 93.3% (28/30). The ESD procedure time (from fluid injection to complete dissection) ranged from 29 to 110 min, with a mean of (48±11.2) min.The average amount of bleeding during operation was 45 mL and the bleeding was successfully stopped by electro-coagulation, argon plasma coagulation. One patient(aspirin was stopped 5 days before operation) suffered hemorrhage per-diapedesin and recovered after conservative treatment. The bleeding rate of ESD was 3.33% (1/30). Perforation occurred in 3 cases during the ESD procedure, and was closed with metallic endoclip. And no case was transferred to laparotomy. The perforation rate of ESD was 10.0% (3/30). After the operation, 16 cases were followed up. And the follow-up period ranged from 3 to 6 months, with a mean of (4.5±1.2) months. The wound surfaces of 16 cases were healed, and there was no residue or recurrence. Conclusions： The curative effect of ESD for the treatment of upper gastrointestinal lesions is reliable, as it can not only wholly remove the large lesion， but also provide with pathological proof．With ESD, less pain, faster rehabilitation, and lower recurrent rate can be achieved for patients.

Key WordsEndoscopic submucosal dissection;Upper gastrointestinal lesion;Submucosal tumor

近年來，隨著胃鏡檢查的普及以及色素內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡(EUS)的應(yīng)用，上消化道病變的內(nèi)鏡診治水平顯著提高[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD) 已逐漸被應(yīng)用于消化道黏膜層及黏膜下腫瘤病變的診治[2-4]。ESD是在內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)，ESD用于治療早期消化道黏膜和黏膜下腫瘤。采用ESD能完整切除較大的消化道黏膜及黏膜下病變，且能提供完整的病理學(xué)資料，故ESD成為應(yīng)用熱點(diǎn)[5-6]。但是，與EMR相比，ESD對操作者的技術(shù)及器械的要求更高。近年來，我們采用ESD 治療30例上消化道病變，療效較好，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月—2014年3月，30例經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)上消化道黏膜及黏膜下病變的患者在內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化科內(nèi)鏡中心進(jìn)行ESD治療，其中男性19例，女性11例；年齡36～69歲，平均(46.5±4.5)歲；病變位于食管14例，賁門2例，胃12例，十二指腸2例。胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)病變的同時通過超聲內(nèi)鏡檢查判斷病變侵犯的深度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，25例病變位于黏膜下層， 5例位于固有肌層。ESD術(shù)前，患者簽署知情同意書。

1.2器械及設(shè)備日本Olympus公司生產(chǎn)的GIF- Q260J 電子胃鏡，日本PENTAX公司生產(chǎn)的EPM-3500內(nèi)鏡系統(tǒng)；日本Olympus公司生產(chǎn)的NM- 400U-0425 注射針、KD-620LR 高頻切開刀(HOOK刀)、KD-611L 一次性高頻切開刀(IT刀)、FD-410LR 熱活檢鉗、FD-411UR 高頻治療鉗、HX-610-135 金屬止血夾(小)、BOSTON/SCIENTIFIC 2261金屬止血夾(大)；德國ERBE公司生產(chǎn)的VIO-200D 高頻電切裝置和APC300 氬離子凝固器。ESD 治療過程中，內(nèi)鏡頭端附加日本Olympus公司生產(chǎn)的D-201-11802透明帽。

1.3方法

1.3.1ESD的步驟術(shù)前鎮(zhèn)靜、解痙，置口墊，用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，靜脈麻醉，氣管插管。插入胃鏡，尋找并確定病變的部位及范圍(圖1A～B)。(1)標(biāo)記：確定病變范圍后，采用氬離子血漿凝固術(shù)(argon plasma coagulation,APC)于病灶邊緣外 0.5 cm 處進(jìn)行電凝標(biāo)記(間隔2 mm)，見圖1C。對來源于黏膜下層的腫瘤，可以不標(biāo)記而直接于黏膜下注射后剝離病變。(2)黏膜下注射：將5 mL靛胭脂、1 mL腎上腺素和100 mL 0.9%氯化鈉液混合，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，每點(diǎn)約注射2 mL，可以重復(fù)注射，直至病灶明顯抬起(圖1D)。(3)切開病變外側(cè)緣黏膜：應(yīng)用HOOK刀(頭端外露1～2 mm)沿病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)切開黏膜(Endocut模式，effect 3，輸出功率為65 W)。(4)剝離病變：應(yīng)用HOOK刀或頭端絕緣的IT刀于黏膜下層剝離病灶(Endocut模式，effect 3，輸出功率65 W)。剝離過程中需多次進(jìn)行黏膜下注射，以保持病灶與肌層分離(圖1E)。(5)止血處理：黏膜下剝離過程中，對較粗血管應(yīng)用熱活檢鉗鉗夾并電凝處理，以預(yù)防性止血。(6)創(chuàng)面處理：切除病灶后，對于可見的創(chuàng)面小血管，應(yīng)用APC電凝(圖1F)；對于剝離較深的創(chuàng)面血管，應(yīng)用金屬夾連續(xù)夾閉。

1.3.2ESD術(shù)后處理ESD術(shù)后第1天禁食、禁水，常規(guī)補(bǔ)液；應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、抗生素和止血藥物；觀察頭頸部有無皮下氣腫，觀察肺肝界有無異常。必要時，攝胸部X線片，判斷有無縱隔氣腫和氣胸；攝立位腹部X線片，判斷有無膈下游離氣體。進(jìn)行胃腸減壓，并觀察有無創(chuàng)面出血。術(shù)后第2天，患者若無出血、氣腫等，可進(jìn)流質(zhì)。第3 天進(jìn)軟食、冷食。術(shù)后1個月、3個月時進(jìn)行胃鏡復(fù)查，觀察創(chuàng)面愈合情況以及有無病變殘留和復(fù)發(fā)。

對所有病變標(biāo)本(圖1G)進(jìn)行詳細(xì)的病理組織學(xué)檢查，確定病變性質(zhì)、浸潤深度及范圍，觀察標(biāo)本邊緣和基底有無病變累及，進(jìn)而判斷是否需進(jìn)行外科手術(shù)。

2結(jié)果

30例上消化道病變的直徑為0.8～4.5 cm，平均(2.6±1.3)cm。ESD手術(shù)時間(自黏膜下注射至完整剝離病變)為29～110 min，平均(48±11.2)min。術(shù)后病理證實(shí)，30例病變中，平滑肌瘤11例，脂肪瘤3例，鱗狀上皮乳頭狀瘤1例，胃腸間質(zhì)瘤4例，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤Ⅰ級(G1)2例，異位胰腺1例，胃竇早癌2例，鱗狀細(xì)胞癌2例，增生性息肉2例，囊腫2例。1例在胃底間質(zhì)瘤剝離過程中發(fā)現(xiàn)腫瘤與固有肌層緊密粘連，行充分剝離，但術(shù)后病理顯示創(chuàng)面仍有病變殘留，行外科手術(shù)；1例食管鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)后病理證實(shí)病變侵及黏膜下層，行外科手術(shù)以擴(kuò)大切除。其余28 例患者的病變?nèi)客暾麆冸x。ESD 完整剝離病變的成功率93.3%(28/30)。

術(shù)中平均出血量為(45±5.6)mL，均經(jīng)電凝、APC成功止血；1例在行食管下段ESD術(shù)中(患者停用阿司匹林5 d)出現(xiàn)創(chuàng)面滲血，充分止血后，仍有少量滲血，術(shù)后給予三腔二囊管壓迫及輸注冷沉淀等保守治療后成功止血。所有患者均未出現(xiàn)術(shù)后出血(嘔血或黑便)。ESD 出血發(fā)生率為3.33%(1/30)。

發(fā)生ESD相關(guān)的穿孔3例， 其中1例為十二指腸降部入口處囊腫，剝離后發(fā)現(xiàn)較小穿孔，應(yīng)用金屬夾夾閉裂孔，采取胃腸減壓、半臥位及應(yīng)用抑酸藥、抗生素等措施后，未中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)； 1例為來源于胃底固有肌層的間質(zhì)瘤；1例為來源于胃體固有肌層的平滑肌瘤，剝離后見胃壁穿孔約1.0 cm，內(nèi)鏡下可見肝臟，應(yīng)用金屬夾夾閉后保守治療成功。ESD 穿孔發(fā)生率為10.0%(3/30)。

術(shù)后16例得到隨訪，隨訪期3～6個月，平均(4.5±1.2)個月。16例患者的創(chuàng)面愈合良好，均無腫瘤殘留和復(fù)發(fā)。

3討論

20世紀(jì)80年代起開始采用EMR切除早期胃癌。對于直徑≤2 cm的早期胃癌，EMR可達(dá)到與外科根治性胃切除術(shù)相似的效果，EMR術(shù)后患者的5年存活率超過95%。但是，對于直徑>2 cm的胃癌，EMR難以一次性完整切除，只能分塊切除，且切除往往不徹底，易殘留病變或易復(fù)發(fā)。自1996 年日本研制出末端絕緣體電刀等器械后，ESD 得以開展。ESD術(shù)能完整、大塊地切除較大病灶，且治療效果與開腹手術(shù)相近。與EMR 相比，ESD 具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)能控制切除組織的大小和形狀；(2)能實(shí)現(xiàn)較大病變的一次性整塊剝離，提供完整的病理診斷資料，且病變復(fù)發(fā)率較低[7-8]；(3)如果黏膜下注射后病變抬舉良好，潰瘍型腫瘤也可被切除[9-10]。

ESD 手術(shù)時間長，患者在清醒狀態(tài)下難以耐受，一般在氣管插管和靜脈麻醉下進(jìn)行。對于上消化道病變的ESD治療，氣管插管可避免誤吸及窒息的發(fā)生。對于服用抗凝劑以及有血液病、凝血功能障礙的患者，在凝血功能未得到糾正前嚴(yán)禁ESD治療。本研究中，1例停用阿司匹林5 d的患者在ESD術(shù)中出現(xiàn)內(nèi)鏡難以控制的滲血，術(shù)后給予三腔二囊管壓迫及輸注冷沉淀等保守治療后成功止血。所以，建議停用阿司匹林2周以上再行ESD術(shù)。

出血和穿孔是ESD 治療的主要并發(fā)癥。ESD術(shù)中出血的預(yù)防和處理尤為重要，因止血過程耗費(fèi)時間長，而且影響內(nèi)鏡視野；盲目止血易導(dǎo)致穿孔；出血量較大時，有時需中止ESD手術(shù)。ESD手術(shù)中必須采取有效的預(yù)防措施，防止出血[11]。實(shí)施 ESD時，黏膜下注射應(yīng)避免注射到黏膜下血管中。切開病灶側(cè)緣時，對較粗的血管應(yīng)當(dāng)用熱活檢鉗鉗夾電凝，以免出血影響后續(xù)的病變剝離。剝離過程中，對于較小的黏膜下層血管，可以用切開刀頭端直接電凝；而對于較粗的黏膜下層血管，應(yīng)在熱活檢鉗鉗夾血管后外拉熱活檢鉗，使活檢鉗遠(yuǎn)離消化道壁，然后再電凝血管。黏膜剝離過程中一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即用含去甲腎上腺素的預(yù)冷的0.9%氯化鈉液沖洗創(chuàng)面，在明確出血點(diǎn)后進(jìn)行止血。如不能成功止血，可以用止血夾夾閉出血點(diǎn)，但夾閉后常會影響病灶的黏膜下剝離。完整切除病變后，應(yīng)用APC電凝創(chuàng)面所有小血管，用熱活檢鉗鉗夾后電凝較粗血管，必要時應(yīng)用止血夾夾閉創(chuàng)面血管。

ESD 治療的另一個主要并發(fā)癥是穿孔。術(shù)者的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)對于避免ESD術(shù)中穿孔很重要。由于患者術(shù)前禁食、禁水，穿孔所致的腹膜炎一般較輕。通常在金屬夾縫合穿孔后，氣腹也能很快得到控制。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體較多，影響患者呼吸并導(dǎo)致血氧飽和度降至較低水平時，可用20 G穿刺針于上腹部穿刺排氣減壓。對于術(shù)中食管穿孔造成的氣胸，應(yīng)先用金屬夾縫合，必要時可行胸腔穿刺閉式引流，并于術(shù)后禁食、禁水、臥床休息、靜脈應(yīng)用抗生素。如無嚴(yán)重的腹脹、腹痛，膈下出現(xiàn)游離氣體并不是外科手術(shù)修補(bǔ)穿孔的指征[11]。本研究中，ESD術(shù)中發(fā)生穿孔3例，均用金屬夾成功縫合裂孔，未中轉(zhuǎn)開腹修補(bǔ)。ESD術(shù)中保持鏡下視野清晰、及時發(fā)現(xiàn)穿孔非常重要。此外，及時處理出血點(diǎn)以及在剝離過程中反復(fù)黏膜下注射、保持剝離層次在黏膜下層也有助于避免穿孔的發(fā)生[12]。

ESD 術(shù)后一般禁食、禁水，并根據(jù)具體情況應(yīng)用抑酸、抗炎、止血和保護(hù)黏膜等藥物；觀察24 h后，逐步恢復(fù)飲食。術(shù)后定期進(jìn)行內(nèi)鏡隨訪對于了解創(chuàng)面愈合情況、判斷病灶有無復(fù)發(fā)非常重要。一般在給予 8～12周的質(zhì)子泵抑制劑、黏膜保護(hù)劑等后，ESD術(shù)后較大的潰瘍創(chuàng)面基本能愈合[13-14]。

綜上所述，ESD對上消化道黏膜層及黏膜下腫瘤病變的整塊切除率高，便于病理學(xué)評估，且術(shù)后病變復(fù)發(fā)率低，患者痛苦少、恢復(fù)快，療效與外科治療相似。

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通訊作者王覓柱，E-mail：wangmizhu2008@163.com