陳　柳，　黃麗如，　鄭素芬，　付江瑜

作者單位： 510060　廣東　廣州，廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院　放射治療科

第一作者： 陳　柳，女，本科，護師，從事放射治療護理工作，E-mail：chenliu@sysucc.org.cn

腫瘤護理

腫瘤患者PICC置管并發(fā)靜脈血栓的原因分析及護理對策

陳柳，黃麗如，鄭素芬，付江瑜

作者單位： 510060廣東廣州，廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科

第一作者： 陳柳，女，本科，護師，從事放射治療護理工作，E-mail：chenliu@sysucc.org.cn

【摘要】目的探討腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC)并發(fā)靜脈血栓的原因及護理措施。方法對2014年1月至2014年12月廣州中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科709例PICC置管患者進行臨床觀察和回顧性分析，對發(fā)生靜脈血栓病例的相關(guān)原因進行分析并總結(jié)護理經(jīng)驗。結(jié)果709例PICC置管患者中12例血栓形成，發(fā)生率約1.7%。經(jīng)溶栓治療及強化護理，血管再通，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論PICC置管技術(shù)及術(shù)后維護、健康教育在預(yù)防靜脈血栓中起著重要的作用。

【關(guān)鍵詞】PICC；并發(fā)癥；血栓形成；原因分析；護理對策

腫瘤患者在治療過程中大多需要行放療及多程化療，化療藥物毒性大、滲出血管外容易導(dǎo)致局部組織損傷及壞死?，F(xiàn)經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)(peripherally inserted central catheter，PICC) 在臨床運用普遍，避免了化療藥等強刺激性藥物外滲對患者靜脈所造成的損傷(如靜脈炎、腫脹甚至局部組織壞死等)。PICC導(dǎo)管使輸液更安全、快捷、方便，并且在體內(nèi)可留置3個月至1年不等，提高了患者治療的耐受性[1]。盡管PICC優(yōu)點很多，但PICC置管后血栓形成發(fā)生率約為2.47%[2]，一旦發(fā)生將縮短患者生存時間、生活質(zhì)量[3]，也會增加患者心理負擔(dān)及醫(yī)療費用，甚至帶來生命危險。為了提高PICC留置時間及患者的生活質(zhì)量，回顧性分析我科2014年1月至2014年12月12例PICC置管后靜脈血栓形成的原因，總結(jié)護理對策，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

2014年1月至2014年12月我科共收治惡性腫瘤患者709例，因行誘導(dǎo)化療及同期放化療而行PICC置管。導(dǎo)管選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜類型導(dǎo)管，規(guī)格4Fr，連接可來福無針密閉型輸液接頭，封管液體統(tǒng)一采用BD預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗液。由獲得 PICC 資質(zhì)的專業(yè)護士進行置管，導(dǎo)管外露長度均為4 cm。采用B超引導(dǎo)下的塞丁格改良術(shù)，于中心靜脈穿刺成功后常規(guī)行X光照片，顯示導(dǎo)管末端均到達上腔靜脈下端與右心房交界處。置管后建立PICC電子檔案，嚴(yán)格按化療藥物輸注操作規(guī)程及PICC維護標(biāo)準(zhǔn)實施護理?；熼g歇期帶管出院患者每周1次電話隨訪并告知患者PICC攜管出院期間的相關(guān)健康教育等。結(jié)果709例中12例(1.7%)置管后出現(xiàn)血栓形成，其中女7例，男5例，年齡27～62歲。出現(xiàn)血栓的時間為置管后的4～23天，其中10例發(fā)生在住院期間，2例發(fā)生在化療間歇期。表現(xiàn)為術(shù)肢局部腫脹、疼痛，皮溫增高，皮膚顏色較健側(cè)上肢深及上臂肌肉酸脹、疼痛。經(jīng)彩超診斷11例為貴要靜脈血栓形成，1例為導(dǎo)管附壁小血栓形成。出現(xiàn)靜脈血栓的12例患者中有2例食管癌，10例鼻咽癌?；煼桨钢饕獮門PF(多西他賽+順鉑+5-FU)方案。12例經(jīng)溶栓治療及強化護理，血管再通，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2血栓形成原因分析

2.1疾病的因素(1)腫瘤患者血液呈高凝狀態(tài)，它可以激活凝血因子Ⅴ，還可以通過破壞組織細胞而釋放出某些促凝物質(zhì)[4]。本組中6例患者有血小板增高，并有高脂血癥。(2)化療的不良反應(yīng)使患者常有惡心、嘔吐、飲水量少。本組患者均有不同程度的惡心嘔吐。(3)鼻咽癌患者因頸部淋巴結(jié)腫大導(dǎo)致血液動力學(xué)改變。(4)置管側(cè)肢體活動受限制，下床活動減少。(5)置管側(cè)臥位壓迫插管側(cè)手臂。以上原因均導(dǎo)致血流緩慢，致紅細胞、血小板凝集形成血栓。

2.2藥物因素(1)目前已有明確證據(jù)表明鉑類、蒽環(huán)類、紫杉醇類、烷化劑等可改變凝血因子和自然抗凝物的水平，降低纖溶活性、損傷內(nèi)皮細胞[5-6]。本組12例采用的為TPF化療方案。(2)糖皮質(zhì)激素、三苯氧胺等可誘發(fā)血栓形成。本組患者使用過激素類藥物。(3)促血細胞生長因子與血栓形成有關(guān)[7]。本組患者有使用促血細胞生長因子。(4)輸注血制品、高滲性溶液是引起PICC相關(guān)靜脈血栓的危險因素[8]，本組患者均輸注過高滲性溶液。

2.3沖封管手法不當(dāng)經(jīng)PICC導(dǎo)管輸血、輸液、采血后，未能應(yīng)用合適的封管液及足量的沖洗液沖封管，以及未采用脈沖式?jīng)_管手法及正壓封管手法，均有可能導(dǎo)致導(dǎo)管血栓性栓塞的發(fā)生。本組中有2例曾因?qū)Ч芏氯媚蚣っ竿ü堋?/p>

2.4置管技術(shù)Svoboda等[9]研究發(fā)現(xiàn)，PICC操作過程中沒有掌握好進針的角度及速度、送管時機和退針芯手法等技術(shù)要點，用力粗暴或穿刺時過多地來回移動等，均可使血管內(nèi)膜損傷，血小板在受傷部位及導(dǎo)管尖端聚集形成血栓，造成血栓性堵管。本組中有2例在置管中送管不順利，經(jīng)過調(diào)整后才置管成功。插管?？谱o士的技術(shù)嫻熟與否也與插管成功及插管后有沒有血栓形成等機械性并發(fā)癥有很大關(guān)系。

2.5血管因素鎖骨下靜脈夾角或閉鎖可使送管過程不順而需反復(fù)送管，易造成血管內(nèi)膜損傷。

3護理對策

3.1置管前置管前全面評估患者血管情況及全身情況是PICC穿刺成功及減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)，嚴(yán)格掌握PICC置管禁忌證，運用嫻熟的穿刺技術(shù)提高穿刺成功率。置管前須查血常規(guī)、CB6掌握患者出凝血時間，了解有無心血管疾病、血栓病史，對有高凝狀態(tài)者慎用并在置管資料中注明，并做好交班。

3.2置管中(1)采用局部麻醉?？梢詼p少患者痛苦，提高置管成功率。(2)采用超聲引導(dǎo)塞丁格改良術(shù)。可清楚的觀察到血管的狀態(tài)，減少組織損傷，避開血管內(nèi)的不良因素(如靜脈瓣、分支靜脈)[10]，評估血管中可能有的障礙和狹窄，提高穿刺成功率，有效減少因反復(fù)穿刺而損傷血管內(nèi)膜。(3)選擇合適的穿刺部位。為了不影響患者日常生活及舒適，我們通常選擇左側(cè)上肢置管。血管首選貴要靜脈，其次為肘正中靜脈、頭靜脈。Allen等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PICC相關(guān)的深靜脈血栓中，頭靜脈占57%，貴要靜脈占14%,正中靜脈占10%。

3.3置管后置管后的專業(yè)維護決定了PICC的使用安全及使用壽命。長期臥床、肢體約束制動致活動減少，均可使血流緩慢及血液瘀積，增加血栓發(fā)生的機會[12]。我們定期X線檢查，確定導(dǎo)管尖端位置達上腔靜脈。置管后的第一周是觀察重點，護士每日觀察穿刺點周圍皮膚顏色、溫度，定位測量臂圍，指導(dǎo)患者適當(dāng)肢體活動，勿提重物(<7.5 kg)，避免過度外旋、外展及長時間壓迫術(shù)肢(尤其是睡眠時)；認(rèn)真傾聽患者主訴，囑咐患者在置管側(cè)肢體出現(xiàn)麻、酸脹、疼痛等不適感覺時及時報告以便及時處理。仔細識別PICC相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，預(yù)防PICC穿刺局部靜脈炎、感染、血栓形成等的發(fā)生。

美國靜脈輸液護理學(xué)會(INS)[13]建議在輸注液體或藥品前，必須先回抽檢查有無回血，并進行沖管。輸注濃縮紅細胞中間用20 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管可預(yù)防堵管[14]。我們使用脈沖式?jīng)_管及正壓生理鹽水封管，出現(xiàn)堵管后不強行推注，先抽回血，防止血栓脫落造成肺栓塞。如經(jīng)PICC輸血以及大分子液體后及時更換正壓接頭；輸注高滲液體時每4 h沖管1次以防堵塞；當(dāng)患者不輸液時，每周至少用不少于20 ml生理鹽水沖管1次。

對化療間歇期帶管出院患者，加強PICC相關(guān)維護知識的指導(dǎo)，定時隨訪，指導(dǎo)患者定期到專科醫(yī)院或相關(guān)?？崎T診進行護理，給患者留下病區(qū)的咨詢電話，如出現(xiàn)帶管肢體疼痛、腫脹等不適及時與專業(yè)護理人員取得聯(lián)系。

建立微信群，方便及時了解患者情況并給予解答。

3.4置管后血栓形成的治療及護理當(dāng)置管患者出現(xiàn)帶管側(cè)肢體以及頸肩部腫脹、肌肉酸痛、疼痛和出現(xiàn)堵管現(xiàn)象時必須提高警惕，經(jīng)彩超檢查可確診。血栓形成后，早期宜先進行溶栓治療，不要盲目拔管，防止血栓脫落引起重要臟器的梗塞。方法如下：(1)患肢制動，抬高20~30度，注意患肢保暖，不按摩或劇烈運動，以免栓子脫落。嚴(yán)禁冷熱敷，測臂圍每日2次。(2)嚴(yán)密觀察患者有無忽然出現(xiàn)劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺等，警惕肺栓塞，一旦發(fā)生立即報告醫(yī)生及時處理。(3)藥物治療。口服拜瑞妥(利伐沙班片)15 mg/次，每日2次，療程 3 周，之后20 mg每日1次。拜瑞妥是適應(yīng)證最為廣泛的新型口服抗凝藥，目前已在全球超過125個國家獲得批準(zhǔn)，保護靜脈和動脈血栓栓塞疾病患者。最新研究證實：拜瑞妥治療靜脈血栓栓塞癥單藥方案有效，中國患者對拜瑞妥的耐受性良好，不需要進行常規(guī)凝血監(jiān)測、劑量調(diào)整或飲食限制。本組口服拜瑞妥治療的10例患者在服藥期間嚴(yán)密監(jiān)測CB7每周1~2次，其中血常規(guī)、血小板、出凝血時間、凝血酶原時間無明顯變化。本組12例患者在溶栓過程中未出現(xiàn)出血征象，生命體征平穩(wěn)。血栓基本消失或機化，拔管前做好搶救用物準(zhǔn)備，給予心電監(jiān)護，拔除導(dǎo)管后繼續(xù)心電監(jiān)護3 h并嚴(yán)密觀察。本組患者拔管后無不適。

4小結(jié)

隨著PICC置管術(shù)在臨床中的廣泛應(yīng)用，靜脈血栓并發(fā)癥不容忽視，其不但給患者造成痛苦以及對治療造成的負面影響，增加患者的思想及經(jīng)濟負擔(dān)，甚至危及患者的生命。置管前臨床指標(biāo)的評估，特別是凝血指標(biāo)，以及置管后的專業(yè)維護，對預(yù)防PICC導(dǎo)致的上肢靜脈血栓形成有重要意義。置管中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和無菌技術(shù)，置管后護士要加強靜脈血栓的警惕性。一旦發(fā)生血栓形成并發(fā)癥，應(yīng)及時安撫好患者及家屬，詳細講解治療血栓的重要性、安全性及注意事項，解除其顧慮，能更好地配合治療。在抗凝和溶栓過程中，密切觀察有無出血傾向及栓子脫落導(dǎo)致其他部位栓塞的征象，確?；颊甙踩??？傊?，穿刺前全面評估患者情況、掌握置管禁忌證、血管選擇、嫻熟的穿刺技術(shù)以及穿刺后的專業(yè)維護是預(yù)防PICC后靜脈血栓并發(fā)癥的關(guān)鍵。

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[收稿日期：2015-07-01] [本文編輯：李筱蕾]

文章編號：1674-4136(2015)06-0406-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.06.022

通訊作者:陳柳,E-mail：chenliu@sysucc.org.cn