江定飚，　陳仕林，　羌　燕，　李　莉，　徐菁莉

作者單位： 210009　江蘇　南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院　ICU

第一作者： 江定飚，男，大專(zhuān)，護(hù)師，從事腫瘤手術(shù)患者的ICU護(hù)理，E-mail:35110048@qq.com

腫瘤護(hù)理

CT導(dǎo)向射頻消融治療肺部惡性腫瘤的護(hù)理

江定飚，陳仕林，羌燕，李莉，徐菁莉

作者單位： 210009江蘇南京，江蘇省腫瘤醫(yī)院ICU

第一作者： 江定飚，男，大專(zhuān)，護(hù)師，從事腫瘤手術(shù)患者的ICU護(hù)理，E-mail:35110048@qq.com

【摘要】目的探討肺部惡性腫瘤患者在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺行射頻消融(RFA)治療的護(hù)理。方法對(duì)2012年至2013年12月江蘇省腫瘤醫(yī)院收治的不能手術(shù)的74 例原發(fā)性肺癌(其中鱗癌23 例，腺癌48 例，鱗腺癌2 例，大細(xì)胞癌1 例)和14 例轉(zhuǎn)移性肺癌患者共96 個(gè)病灶(其中最大直徑<3 cm 31 個(gè)，3~5 cm 56 個(gè)，>5 cm 9 個(gè))134次RFA治療的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中觀察以及術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理進(jìn)行回顧性總結(jié)分析。結(jié)果88例共134次RFA治療中除1例患者因術(shù)中癲癇發(fā)作而中斷手術(shù)行二期射頻消融治療外，其余均順利完成治療。術(shù)中并發(fā)血?dú)庑?例，咳嗽、痰中帶血12例次，胸痛6例次；術(shù)后有24例次患者體溫37.5 ℃～39.5 ℃。上述并發(fā)癥經(jīng)止血、控制感染、胸腔穿刺置管排氣、排液等對(duì)癥治療以及加強(qiáng)護(hù)理，患者均在短時(shí)間內(nèi)治愈。結(jié)論加強(qiáng)術(shù)前患者心理支持和圍手術(shù)期護(hù)理，能保證RFA治療的順利實(shí)施，預(yù)防和減少并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】肺癌； 射頻消融；并發(fā)癥；護(hù)理

外科手術(shù)治療肺癌是目前最有效的治療手段，但由于肺癌發(fā)現(xiàn)時(shí)通常分期較晚并存在合并癥，且老年患者居多，70%以上的患者不適合手術(shù)治療。射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)作為一種微創(chuàng)治療方法，已廣泛用于肝、腎、前列腺等實(shí)質(zhì)性臟器腫瘤的治療[1]，近年來(lái)在治療肺部腫瘤方面也取得了理想療效[2]。RFA能有效治療不適合手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤，其優(yōu)點(diǎn)是住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效好、安全及可多次治療多個(gè)病灶。我院近年來(lái)開(kāi)展了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺行RFA治療肺部惡性腫瘤，現(xiàn)將圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2012年1月至2013年12月我院對(duì)88 例肺部腫瘤患者實(shí)施射頻消融治療，其中男62 例，女26 例，年齡44~89 歲，平均年齡62 歲。治療前均經(jīng)病理明確診斷。原發(fā)性非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)74 例，其中鱗癌23 例，腺癌48 例，鱗腺癌2例，大細(xì)胞癌1 例；臨床分期ⅠA期4 例，ⅠB期14 例，Ⅱ期12 例，ⅢA 期12 例，ⅢB 期18 例，Ⅳ期14 例(其中腦轉(zhuǎn)移5 例，腎上腺轉(zhuǎn)移1 例，上腔靜脈壓迫綜合征2 例，胸腔積液4例)。Ⅰ~ⅢA 期患者因嚴(yán)重心肺功能障礙、心臟瓣膜置換、冠脈支架植入術(shù)后為手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)而接受射頻消融治療。對(duì)有局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者均先行放化療等綜合治療后再行射頻消融治療。74 例NSCLC 患者共計(jì)76 個(gè)病灶。肺轉(zhuǎn)移癌14 例，其中甲狀腺髓樣癌1 例，鼻咽癌2 例，乳腺癌3 例，結(jié)腸癌3 例，子宮頸癌1 例，食管癌2 例，肺癌2 例。為手術(shù)后轉(zhuǎn)移經(jīng)放化療治療無(wú)效者，14 例肺轉(zhuǎn)移癌共20 個(gè)病灶。88 例96 個(gè)腫瘤病灶中，最大直徑<3 cm者31個(gè)，3~5 cm者56個(gè)，>5 cm者9個(gè)；病灶位于右肺上葉26個(gè)、右肺中葉13個(gè)、右肺下葉19個(gè)、左肺上葉23個(gè)、左肺下葉15個(gè)；病灶部位較為特殊者13 個(gè)，其中近心包處3個(gè)，近膈肌處3個(gè)，位于脊柱旁2個(gè)，位于肺表面1個(gè)，位于脊柱旁心膈角處4個(gè)。

1.2RFA治療方法

采用MEDSHPERE-1500X 射頻治療系統(tǒng)，可功率控制與溫度控制模式。患者取平臥位或俯臥位，雙手上舉過(guò)頭以增大肋間隙。將一次性電極板捆綁在兩側(cè)大腿中段，松緊度適中。肺部CT掃描確定進(jìn)針最佳位置并標(biāo)記好穿刺點(diǎn)。消毒、鋪巾，2%利多卡因5~10ml局部麻醉胸壁全層，經(jīng)皮置入射頻針，觀察針尖以保證消融灶邊緣超過(guò)腫瘤邊緣0.5~1 cm。直徑<5 cm的腫瘤行單次單針消融治療；直徑>5 cm的腫瘤更換消融電極位點(diǎn)進(jìn)行多次單針或雙針消融治療。采用先溫控使電極針靶溫度達(dá)100 ℃并持續(xù)10 min，再瓦控待消融組織的阻抗明顯升高后自動(dòng)停止消融，針道消融2~3次，防止種植轉(zhuǎn)移。治療結(jié)束后行CT掃描，觀察療效并判斷有無(wú)氣、血胸等并發(fā)癥發(fā)生。

1.3治療結(jié)果

本組88例患者經(jīng)FRA治療后臨床癥狀明顯改善，CT復(fù)查病灶中心部位壞死，無(wú)支氣管胸膜瘺、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2專(zhuān)科護(hù)理要點(diǎn)

2.1心理護(hù)理

向患者介紹RFA的治療原則、方法、特點(diǎn)、療效及其常見(jiàn)并發(fā)癥，鼓勵(lì)患者與已接受過(guò)RFA治療的患者交流，使其認(rèn)識(shí)到RFA治療肺腫瘤是一種具有安全、微創(chuàng)、治療時(shí)間短的治療方法，從而增加患者對(duì)治療的信心，消除恐懼心理。通過(guò)責(zé)任護(hù)士講解和宣教手冊(cè)讓患者熟知操作的全過(guò)程，說(shuō)明手術(shù)中配合的重要性，防止患者在治療過(guò)程中因不配合頻繁挪動(dòng)體位而造成定位不準(zhǔn)確和造成并發(fā)癥增加。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中觀察和護(hù)理

著重了解患者的心肺功能，是否存在出血傾向和肺部感染，是否正在使用抗凝藥物或支氣管擴(kuò)張藥物,有咳嗽癥狀的患者術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物治療。術(shù)前禁食4 h，術(shù)前30 min給以鎮(zhèn)靜、止吐藥；囑患者排空尿，備導(dǎo)尿包，必要時(shí)予以導(dǎo)尿；備無(wú)菌胸腔穿刺包和胸腔閉式引流瓶，于術(shù)中出現(xiàn)氣胸時(shí)使用。再次告誡患者術(shù)中嚴(yán)禁變換體位和上肢的位置。

治療期間護(hù)士密切觀察患者的面色、血壓、脈搏、呼吸的頻率和深度，詢(xún)問(wèn)患者有何不適，保持其情緒穩(wěn)定，以避免體位變動(dòng)和劇烈咳嗽造成電極針活動(dòng)而導(dǎo)致氣、血胸或致針尖偏離腫瘤治療的最佳部位而降低療效。如果出現(xiàn)胸部疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥。

2.3并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

2.3.1氣胸RFA治療肺癌最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率為4.5%~61.1%，大部分可自愈，仍有3.3%~38.9%(平均11%)需要放置胸腔閉式引流[4]。本組患者出現(xiàn)氣胸7例，發(fā)生率約8.0%。6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)，5 例及時(shí)吸出氣體，無(wú)繼續(xù)進(jìn)展，術(shù)后3~5 d 完全吸收；僅1 例大量氣胸，行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)后5 d 拔管。護(hù)理按胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)即可，硫酸特布他林+鹽酸氨溴索霧化吸入有利于痰液排出。在確定胸膜破口愈合，患者生命體征平穩(wěn)，X射片示肺復(fù)張良好，應(yīng)先夾管24 h以上，無(wú)氣促癥狀方可拔管，拔管后觀察呼吸、面色等情況。另1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查發(fā)現(xiàn)液氣胸。

2.3.2發(fā)熱機(jī)體對(duì)射頻發(fā)出高溫的反應(yīng)和壞死組織的吸收可致術(shù)后發(fā)熱，一般在38.5℃左右，可持續(xù)3~7 d[5]。本組患者術(shù)后第2天開(kāi)始發(fā)熱，低至中度發(fā)熱者24例，39℃以上高熱者2例，持續(xù)時(shí)間3~10 d。本組術(shù)后常規(guī)給予頭孢類(lèi)抗菌素靜滴，每日2次，預(yù)防肺部感染；當(dāng)體溫>38.5℃時(shí)給予物理降溫，或以引哚美辛栓塞肛。同時(shí)保持床單位的整潔、干燥，保持患者舒適度。

2.3.3咯血血痰與穿刺損傷或治療后組織炎性反應(yīng)有關(guān)，是RFA術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，一般給予口服止血藥物治療2~5 d即緩解。本組患者中有8例(9.1%)術(shù)中、術(shù)后痰中帶血絲及咳出少量紫紅色血塊，量少者經(jīng)對(duì)癥止血治療效果良好，2~5 d后痊愈。1例消融范圍大者術(shù)后咯血量多，持續(xù)用止血藥2周才停止。對(duì)咯血患者要密切觀察生命體征，觀察和記錄咳血的質(zhì)與量，保持呼吸道通暢。安撫患者情緒，及時(shí)按醫(yī)囑給予止血藥，觀察用藥效果。

2.3.4 疼痛疼痛多與穿刺處機(jī)械性損傷或腫瘤靠近胸壁時(shí)與壁層胸膜受刺激有關(guān)。僅不到5%的患者需要較強(qiáng)的止痛治療[6]。本組需要鎮(zhèn)痛的患者10例(11.4%)，其中術(shù)中穿刺部位或消融區(qū)域疼痛4例，術(shù)后局部疼痛6例。我們根據(jù)NRS疼痛評(píng)分，按階梯遵醫(yī)囑止痛，觀察止痛藥的療效，有無(wú)出現(xiàn)用藥后反應(yīng)，所有患者用藥后均緩解。

3小結(jié)

CT導(dǎo)向下射頻消融治療肺癌具有定位準(zhǔn)確、療

效肯定、創(chuàng)傷小、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是不能耐受手術(shù)的肺癌患者的選擇之一。由于患者的病情和個(gè)體存在差異，在治療中可能不斷出現(xiàn)新的護(hù)理問(wèn)題，應(yīng)密切觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，積極采取對(duì)癥措施，有助于提高治療效果，改善患者生存狀況。

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[收稿日期：2015-09-10][本文編輯：李筱蕾]

文章編號(hào)：1674-4136(2015)06-0399-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.06.019

通訊作者：徐菁莉，女，主管護(hù)師，擅長(zhǎng)腫瘤手術(shù)患者的ICU護(hù)理，E-mail：xujingliicu@sohu.com