余成清梁灼萍吳躍軍歐小毅覃綱

CO2激光喉顯微手術(shù)在喉部病變治療中的療效觀察

余成清1梁灼萍1吳躍軍1歐小毅1覃綱1

目的總結(jié)CO2激光喉顯微手術(shù)在喉部病變中應(yīng)用的臨床體會。方法全麻插管支撐喉鏡下對1329例喉部病變患者在喉顯微鏡輔助下，用CO2激光分別對病變組織切割、氣化予以摘除。結(jié)果所有患者均一次切除病變，術(shù)后無1例出現(xiàn)呼吸困難、出血等并發(fā)癥。手術(shù)均成功進行，1329例效果滿意。結(jié)論喉顯微鏡下CO2激光手術(shù)是治療喉部病變的有效方法，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，痛苦小、反應(yīng)輕、恢復快、復發(fā)率低，喉功能保留好等優(yōu)點，值得臨床推廣應(yīng)用。

喉部病變；激光手術(shù)；喉顯微外科

隨著現(xiàn)代生活方式的改變、空氣污染、吸煙等特殊人群及嗓音工作者用喉過度，使得深在且不易暴露的喉部疾病日益增多。CO2激光已廣泛應(yīng)用于臨床，特別是在耳鼻咽喉頭頸外科治療中，更具有顯著的優(yōu)越性。筆者所在科室2011～2013年開展應(yīng)用支撐喉鏡下CO2激光喉顯微手術(shù)治療喉部疾病患者1 329例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組病例1 329例，男871例，女458例；年齡19～83歲；其中聲帶息肉1017例，聲帶小結(jié)108例，聲帶白斑36例，聲帶囊腫13例，Reinke間隙水腫11例，會厭囊腫99例，喉乳頭狀瘤25例，早期聲帶癌20例，以上病例均經(jīng)術(shù)后病理證實。

2 手術(shù)方法

采用全身麻醉經(jīng)口氣管插管下進行手術(shù)，肌肉松弛滿意后導入支撐喉鏡，暴露聲門，在德國萊卡公司生產(chǎn)的M525F20型手術(shù)顯微鏡下充分顯露喉部病變，聲門下放置生理鹽水棉紗條，保護氣管導管，防止激光損傷。根據(jù)聲帶病變性質(zhì)、范圍與深度，主要采用2種方法：①切割法：a、早期聲帶癌，功率一般選用8～10w，激光光斑調(diào)至0.2～0.3mm，將激光距病變邊緣3mm進行切割；b、會厭囊腫功率一般選用2～4w，激光光斑0.5～1.0mm將激光沿囊腫邊緣切開黏膜，沿囊腫表面依次切開；②氣化法：功率一般選用1.0～2.0w，激光光斑0.5～1.0mm，主要適用于聲帶息肉、聲帶囊腫、聲帶小結(jié)、聲帶白斑等，連續(xù)照射使其逐漸碳化，病變表面可用鹽水棉球?qū)⒔Y(jié)痂輕輕擦下吸出，如此反復燒灼，直至聲帶邊緣光滑平整。術(shù)畢創(chuàng)面用金霉素眼膏涂抹。術(shù)后靜脈滴注10mg地塞米松防止喉水腫。

結(jié)果

所有患者手術(shù)均一次成功，無呼吸困難、出血等并發(fā)癥。術(shù)后4～5d行電子喉鏡觀察，見聲帶充血、無病變殘留，創(chuàng)面假膜形成、聲門閉合可，音質(zhì)明顯改善，基本恢復到發(fā)病前水平。

討論

隨著科學技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，激光技術(shù)正在臨床被越來越廣泛的應(yīng)用，其中超脈沖CO2激光因其非接觸、能與顯微鏡耦合使用，且具有切口快、刀口細膩、作用均勻、單層剝脫、對手術(shù)部位周邊組織熱損傷小等特點，特別適合用于開展喉顯微激光手術(shù)。喉部良性增生性病變(如聲帶息肉、聲帶小結(jié)、任克氏水腫、聲帶囊腫、會厭囊腫等)采用CO2激光治療作用于組織深度只有0.1mm，易控制切割深度，在顯微鏡放大病變組織的情況下可準確清除病變組織，不會過度治療，從而保護正常器官功能，同時CO2激光兼有止血功能，直徑0.5mm內(nèi)的小血管隨之凝固、封閉，手術(shù)過程中無血或極少出血。尤其適用于廣基、魚腹樣息肉和聲帶白斑，傳統(tǒng)手術(shù)方式治療這類聲帶病變存在一定的難度，切少易復發(fā)，切多易造成永久性聲嘶[1]。

本組患者全部采用氣化或切割手術(shù)方法，從療效觀察，優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)方法；可簡化手術(shù)操作，對于聲帶表面的一般病變，用激光氣化即可，而無需用刀、剪、鉗等器具作復雜操作。對于喉部良性增生性疾病采用CO2激光治療效果好、安全。激光手術(shù)治療早期喉癌與傳統(tǒng)手術(shù)相比優(yōu)越性突出，首先其是一個微創(chuàng)手術(shù)，具有低死亡率，避免了術(shù)前氣管切開和鼻飼的特點，即使術(shù)后有局部復發(fā)，再次激光手術(shù)也具有一定的療效，但是對于選用開放性手術(shù)或放療后復發(fā)的患者無效。相對于放療來說，CO2激光手術(shù)術(shù)后復發(fā)率小，無瘤生存率高，并且降低了放療帶來的并發(fā)癥。放療在一定程度上保存了喉部組織的完整性，但是它存在著一個過度治療的問題[2]，并且一旦放療后的患者出現(xiàn)局部腫瘤復發(fā)，則無法選擇半喉切除術(shù)，從而被動的選擇全喉切除術(shù)。激光手術(shù)療效的肯定性成為了外科醫(yī)師對于術(shù)式選擇的考慮因素之一。而其痛苦小，住院時間短、資金投入低、術(shù)后恢復快則吸引了患者的注意。此外，激光的快速切割效應(yīng)使得患者能夠在手術(shù)中同時兼?zhèn)浠顧z及治療效應(yīng)，術(shù)后第二天就可以進食，避免了氣管切開，降低了患者術(shù)后疼痛。并且激光切除術(shù)大大縮短了住院時間，降低了成本。激光顯微外科治療療效顯著，手術(shù)易操作，病人易接受，在徹底切除腫瘤的同時越來越注重喉功能的保護，盡量減少損傷，更好地改善發(fā)音質(zhì)量。CO2激光技術(shù)在喉癌治療中的應(yīng)用不失為一種好的治療手段，其應(yīng)用前景非常廣闊。

但CO2激光喉顯微手術(shù)術(shù)前術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前常規(guī)應(yīng)用阿托品注射，以減少喉反射的發(fā)生；②選擇最佳麻醉及肌松效果時進行手術(shù)操作，插入支撐喉鏡時動作要準確、輕巧、用力適當；③治療前應(yīng)調(diào)試CO2激光治療機參數(shù)，先在棉球上開始試射后治療；④操作要熟練，術(shù)中盡量少刺激聲帶的正常黏膜，以免加重水腫；⑤根據(jù)病變的大小和厚度，激光要垂直照射治療部位，從小劑量開始治療，避免正常組織損傷；對于較大范圍的病變（超過2cm），要分次治療，避免一次完成損傷過大，形成明顯瘢痕，影響發(fā)音；⑥喉部疾病的種類多樣，顯微喉鏡下的手術(shù)操作也有各自不同的要求和特點，選擇合適的患者及麻醉方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵，全麻、局麻的選用應(yīng)靈活掌握，相互補充。術(shù)前對患者充分細致的檢查，制定正確合理的手術(shù)方式是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)前應(yīng)做必要檢查，并做相應(yīng)準備，確保手術(shù)順利。CO2激光手術(shù)術(shù)中并發(fā)癥主要包括兩方面：一是氣管內(nèi)插管或高頻通氣管燃燒，另一為非手術(shù)區(qū)域激光灼傷。術(shù)后并發(fā)癥主要包括：局部感染、術(shù)后出血、呼吸困難、吞咽障礙及吸人性肺炎、咽部黏膜挫傷、軟腭擦傷、舌體麻木、伸舌偏斜、切牙松動、脫落、顳頜關(guān)節(jié)功能障礙、喉水腫等。本組患者中，術(shù)中術(shù)后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。因此，我們認為通過完善術(shù)前準備，為防止氣道內(nèi)燃燒，可采用鹽水紗布覆蓋麻醉插管、套囊，降低高頻通氣頻率，在術(shù)中可降低氣管氧濃度，不用易燃易爆的吸入性麻醉藥品，必要時使用激光專用金屬麻醉插管，術(shù)中嚴密止血可以降低手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)固然重要，但術(shù)后糾正不正確的發(fā)聲方式或避免用聲過度，保護喉環(huán)境，以免復發(fā)，同樣是不可或缺的[3]。總結(jié)喉激光手術(shù)有如下優(yōu)點[4]：①手術(shù)精確度高，損傷小。手術(shù)在顯微鏡下進行，組織及血管紋顯露清楚，能準確區(qū)別正常組織與病變組織，手術(shù)的精確度高，幾乎不造成正常組織的損傷；②止血效果較好。常規(guī)手術(shù)時術(shù)野出血多，而激光手術(shù)處切割組織微小血管迅速封閉、凝固，出血少，保證術(shù)野清晰，為徹底切除病變創(chuàng)造良好條件；③頸部無切口，術(shù)后康復快；④喉功能保存好，發(fā)音功能恢復滿意；⑤縮短住院時間。但CO2激光手術(shù)也有其局限性和風險性，如CO2激光對直徑＞0.5mm的血管封閉作用欠佳，不適合對血管豐富的組織進行手術(shù)，當然術(shù)中可配合使用電凝止血（Storz）；若病變不能完全暴露在術(shù)野中，則手術(shù)困難，需不斷調(diào)整喉鏡充分暴露病變；對于聲門后部的病變，氣管內(nèi)插管影響手術(shù)操作，頸椎病、小下頜、喉高位及肥胖患者慎用此法。同時因CO2激光機及顯微設(shè)備價格昂貴，一般基層醫(yī)院開展較困難；況且該手術(shù)不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開放手術(shù)。如病變范圍較寬、顯微喉鏡下徹底切除病變較困難者，應(yīng)選擇開放手術(shù)。

筆者認為，支撐喉鏡下喉顯微鏡下CO2激光手術(shù)是治療喉部疾病的一種微創(chuàng)方法，因操作精確、療效滿意、對正常組織損傷小等優(yōu)點，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各種喉科疾病的治療，取得良好的手術(shù)效果及經(jīng)濟效益，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 楊美艷.CO2激光治療喉部良性增生疾病效果觀察.山東醫(yī)藥,2011,51(50):103.

2 Grant DG,Repanos C,Malpas G,et a1.Transoral laser microsurgery for earlylaryngealcancer.Expert Rev Anticancer Ther,2010,10(3):331-338.

3 李進讓,孫建軍.CO2激光喉顯微外科技術(shù)治療喉良惡性病變.聽力學及言語疾病雜志,2005,13(2):101-104.

4 李鳳琴,蘆為國,高曉波,等.全身麻醉支撐喉鏡下喉部手術(shù)47例體會.中國眼耳鼻喉科雜志,2007,7(2):23.

（收稿:2014-10-09）

The curative effect observation of CO2laser endolaryngeal microsurgery (CO2-LELM)on laryngeal lesions

YU Chengqing,LIANG Zuoping,WU Yuejun,OU Xiaoyi,QIN Gang
Department of Otorhinolaryngology Head and Surgery,the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College,Luzhou, Sichuan,646000 China

ObjectiveTo summarize the experience of clinical application of CO2laser endolaryngeal microsurgery(CO2-LELM) on laryngeal lesions.Method1329 patients with laryngeal lesions were treated with CO2laser with the aid of microsurgery to cut or carburate lesions to remove separately.ResultAll laryngeal lesions were removed at one time,no case of difficulty in breathing, bleeding and other complications after operation.Operation were allperformed successfully and 1329 cases were satisfactory.ConclusionCO2-LELM is an effective method for laryngeal lesions with lower reaction,less pain,faster recovery,lower recurrence rate and preservation of laryngeal function and is worth popularizing.

Laryngeal lesions;Laser surgery;Laryngeal microsurgery

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.05.009

1 四川省瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（646000）

余成清,主治醫(yī)師.Email:yuchengq930723@163.com