趙美麗（山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)一科，山東 濟(jì)寧 272200）

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12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀型心肌缺血患者的臨床研究

趙美麗
（山東省金鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院心內(nèi)一科，山東 濟(jì)寧 272200）

目的 研究12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖與無(wú)癥狀型心肌缺血患者的相關(guān)性。方法 選取我院2013年12月～2014年10月收治的無(wú)癥狀型心肌缺血患者128例作為研究對(duì)象，對(duì)其實(shí)施12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。結(jié)果 12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖和患者的實(shí)際癥狀均有著較強(qiáng)的相關(guān)性。結(jié)論 臨床中12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血患者實(shí)施治療及診斷具有重要意義。

無(wú)癥狀型心肌缺血；12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖；心肌缺血閾值變異；晝夜節(jié)律

【Abstract】Objective To investigate the relationship between twelve lead dynamic electrocardiogram in patients with silent myocardial ischemia. Results A total of 128 patients were selected， and twelve of the patients were examined by dynamic electrocardiogram. Results Twelve of the patients had a strong correlation with the actual symptoms.Conclusions Twelve the dynamic electrocardiogram and the patients have a strong correlation， in the clinical treatment of asymptomatic myocardial ischemia in the process of treatment and diagnosis can be carried out to promote the application.

【Key words】Asymptomatic myocardial ischemia； 12 lead ECG； Myocardial ischemia threshold variability；Circadian rhythm

探討12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖在無(wú)癥狀型心肌缺血患者中的應(yīng)用價(jià)值。為基層醫(yī)院應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖篩選無(wú)癥狀型心肌缺血（SMI）打下基礎(chǔ)。從二十世紀(jì)八十年代以后，三通道動(dòng)態(tài)心電圖已經(jīng)在臨床上得到較為廣泛的應(yīng)用，大量研究數(shù)據(jù)表明，在診斷心律失常和心肌缺血等方面的優(yōu)勢(shì)明顯高于普通心電圖［1］，使診斷率得到較大提高。臨床實(shí)踐了解到，在患者缺血部位、范圍、程度、持續(xù)時(shí)間等方面，三通道動(dòng)態(tài)心電圖提供的依據(jù)不是很確切，甚至低于普通心電圖，因此研究出一種既能24 h動(dòng)態(tài)記錄，又能像普通心電圖一樣準(zhǔn)確定位心肌缺血位置的動(dòng)態(tài)心電圖是非常重要的。近年來(lái)我院用12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖儀，發(fā)現(xiàn)在冠心病尤其是SMI的診斷治療中具有非常重要的應(yīng)用意義，是無(wú)創(chuàng)性檢查心肌缺血的重要方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年12月～2014年10月收治的SMI患者128例作為研究對(duì)象，其中男69例，女59例，年齡43～68歲，且無(wú)任何癥狀，僅心電圖顯示輕度ST-T改變（排除房撲、房顫、束支傳導(dǎo)阻滯及洋地黃等藥物的影響）并排除合并患有嚴(yán)重腦、腎、肝、心臟等疾病的患者。

1.2 方法

所有患者入院進(jìn)行常規(guī)檢查后，給予12導(dǎo)同步全息動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，要求患者正常進(jìn)行日常活動(dòng)，24 h后采集信息并進(jìn)行整理分析，陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)為：以R波為主導(dǎo)聯(lián)，ST段水平或下斜型壓低≥0.05 mV，并將ST段下移程度分成A組：≥0.05 mV且＜0.1 mV；B組：≥0.01 mV且＜0.3 mV；C組：≥0.3 mV。對(duì)所有陽(yáng)性患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)（CAG），并進(jìn)行比較，對(duì)血管狹窄≥50%可確診為冠心?。?］。且在明確診斷后，CAG證實(shí)嚴(yán)重冠心病患者（冠狀動(dòng)脈狹窄：≥75或左主干狹窄≥50%）給予干預(yù)治療，選擇皮冠狀脈介入治療（PCI）干預(yù)的患者，如經(jīng)濟(jì)條件無(wú)法達(dá)到的給予正規(guī)方案藥物保守治療，患者恢復(fù)正常半年后再次給予CAG對(duì)比療效。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 自發(fā)性SMI

SMI發(fā)生在日?；顒?dòng)中。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)約3/4為此類自發(fā)性SMI，表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低而臨床無(wú)癥狀。通常出現(xiàn)在日常生活中非體力或腦力活動(dòng)時(shí)，發(fā)生心肌缺血時(shí)比活動(dòng)平板試驗(yàn)引起心肌缺血時(shí)的心率要慢得多，大約慢20次/min。其中約50%發(fā)生在接近基礎(chǔ)心率時(shí)，提示SMI發(fā)作是冠狀動(dòng)脈供血減少而不是心肌需求增加。此外，SMI的發(fā)作頻度與有癥狀性心肌缺血一樣，具有典型的晝夜周期變化，以上午為最常見(jiàn)。這種節(jié)律變化與多種生物學(xué)過(guò)程如兒茶酚胺的分泌等相一致［3］。自發(fā)性SMI患者，貌似無(wú)癥狀，但經(jīng)常首發(fā)表現(xiàn)為猝死、心肌梗死，因此危險(xiǎn)性較高，也不易被人們所重視。

1.3.2 誘發(fā)性SMI

SMI發(fā)生在心臟負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)。在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血中，約1/3為此型SMI。誘發(fā)性SMI表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性ST段壓低，而平時(shí)心電圖可完全正常。提示此類患者是在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，心肌耗氧增高的結(jié)果。

1.3.3 有冠心病癥狀患者的SMI

①無(wú)癥狀性ST段下移出現(xiàn)在急性心肌梗死后；②冠心病患者在藥物治療下出現(xiàn)穩(wěn)定的ST段改變；③部分冠心病患者在發(fā)生心絞痛時(shí)出現(xiàn)缺血性ST段改變；④急性心肌梗死后的無(wú)癥狀性ST段壓低。符合以上四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的任一項(xiàng)就可明確為SMI。

1.4 入選標(biāo)準(zhǔn)

所有無(wú)自覺(jué)心臟不適癥狀的患者，給予常規(guī)心電圖檢查發(fā)現(xiàn)ST-T異常；給予常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖檢查；簽署知情同意書(shū)且排除以下疾病者均被入選到本實(shí)驗(yàn)中［4］。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

先天性心臟病、心肌病、心律失常（房撲、房顫、束支傳導(dǎo)阻滯等）、藥物引起（洋地黃類藥物、B受體阻滯劑等）、慢阻肺等并排除合并嚴(yán)重心、腦、腎、肝等疾病患者。

1.6 退出標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)藥物過(guò)敏、失訪者及其間出現(xiàn)特殊情況者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 監(jiān)測(cè)目標(biāo)

2.1 12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖

12導(dǎo)動(dòng)態(tài)心電圖亦稱12導(dǎo)聯(lián)同步Holter監(jiān)測(cè)（12 lead synchronous Holter monitoring）；簡(jiǎn)稱12導(dǎo)聯(lián)Holter（12 lead Holter）。即為觀察患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)癥狀缺血情況，即ST段改變情況，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)予以同步、連續(xù)、長(zhǎng)時(shí)間（24 h以上）記錄心電圖動(dòng)態(tài)變化的儀器。本次實(shí)驗(yàn)采用西門子動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)儀，利用導(dǎo)聯(lián)，在患者休息及活動(dòng)期間進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并告知患者佩戴動(dòng)態(tài)心電圖期間進(jìn)行正?；顒?dòng)，或告知患者加量運(yùn)動(dòng)，以求達(dá)到最佳監(jiān)測(cè)效果。并要求患者做好日常生活記錄，包括活動(dòng)情況、情緒變化、出現(xiàn)癥狀及服用特殊藥物的精確時(shí)間，以確定ST段變化時(shí)是否有癥狀，并要求患者記錄發(fā)生不適的準(zhǔn)確時(shí)間，同時(shí)為了減少對(duì)記錄波形的干擾，囑盡量避免接觸手機(jī)或磁場(chǎng)。

2.2 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

1959年美國(guó)克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心的兒科大夫Sones利用特殊的頭端呈弧形的造影導(dǎo)管，為患有主動(dòng)脈病變的患者做心臟造影時(shí)，無(wú)意中使左、右冠狀動(dòng)脈內(nèi)清晰顯影，令人驚訝的是，患者并無(wú)像預(yù)期的那樣產(chǎn)生室顫室速等惡性心律失常事件，（因?yàn)獒t(yī)療界在這之前普遍認(rèn)為向冠狀動(dòng)脈里注射造影劑是相當(dāng)危險(xiǎn)的，會(huì)引發(fā)室顫、室速等），從而首創(chuàng)選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)［5］。

這樣便可清楚地將整個(gè)左冠狀動(dòng)脈或右冠狀動(dòng)脈的主干及其分支的血管腔清晰地顯示出來(lái)，可以明確診斷嚴(yán)重程度、病變位置、范圍、血管壁的光滑程度等，并知道是否存在冠脈狹窄及狹窄程度，然后決定是否采取內(nèi)科治療、支架或外科手術(shù)等治療方案，也可用來(lái)斷定實(shí)際療效。是一個(gè)相對(duì)較安全、可靠的非侵入性診斷技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于臨床，是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6］。但隨著冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像技術(shù)（IVUS）、光學(xué)干涉斷層成像技術(shù)（OCT）等逐步在臨床治療中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚或斑塊存在于部分冠狀動(dòng)脈造影中顯示正常的血管段中，但由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像技術(shù)等檢查費(fèi)用較高，操作又較復(fù)雜，所以這類技術(shù)目前并沒(méi)有成為常規(guī)的檢查手段。

本次實(shí)驗(yàn)用本院西門子DSA經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行冠脈造影，以達(dá)到診斷治療的目的。

2.3 造影結(jié)果比較

對(duì)所有患者進(jìn)行冠脈造影，對(duì)其結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步比較。對(duì)所有冠脈結(jié)果陽(yáng)性的患者均予藥物治療，對(duì)血管病變嚴(yán)重者（排除經(jīng)濟(jì)條件限制或拒絕行PCI的患者）予以行冠脈支架植入術(shù)。

2.4 冠脈支架植入術(shù)

目前冠脈支架植入術(shù)是冠心病的重要治療方法之一。本次實(shí)驗(yàn)中有21例患者需要植入支架，所放支架均為國(guó)產(chǎn)支架［7］。

3 結(jié) 論

（1）SMI隨體力活動(dòng)增加及年齡增長(zhǎng)發(fā)生的比例逐漸增加。

（2）SMI中ST段壓低程度與心率呈正相關(guān)。

（3）動(dòng)態(tài)心電圖陽(yáng)性患者冠心病診斷率較高，且ST段壓低越明顯，其陽(yáng)性率越高。

（4）SMI檢出患者中實(shí)施PCI患者及保守治療患者的預(yù)后比較無(wú)差異，考慮該兩組可能與應(yīng)用B受體阻滯劑有關(guān)。另外該部分因?yàn)闃颖玖枯^少，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

（5）同一患者最高與最低心肌缺血閾與心率變化呈正相關(guān)。

［1］ 劉江莉.動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血的相關(guān)分析［J］.健康必讀（下旬刊），2012，08:277.

［2］ 焦麗萍.常規(guī)心電圖與動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的臨床診斷對(duì)比［J］.中外醫(yī)療，2012，31，（33）:6-7.

［3］ 李佑琳.動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖對(duì)無(wú)癥狀心肌缺血的診斷價(jià)值［J］.中外健康文摘，2012，36:190-191.

［4］ 張益萍.十二導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)陣發(fā)性心房纖顫的臨床診斷體會(huì)［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2013，21，（10）:93-94.

［5］ 王雅鋒.探析24h動(dòng)態(tài)心電圖對(duì)心律失?；颊叩呐R床監(jiān)測(cè)價(jià)值［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，24:540-541.

［6］ 蘇 杭.動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血對(duì)比觀察［J］.國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2013，19，（20）:3145-3147.

［7］ 王 瑩.動(dòng)態(tài)心電圖與常規(guī)心電圖診斷無(wú)癥狀心肌缺血的相關(guān)分析［J］.菏澤醫(yī)學(xué)專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2012，24，（03）:15，34.

A study on the relationship between twelve patients with silent myocardial ischemia by dynamic electrocardiogram

ZHAO Mei-li
（Jinxiang County， Shandong Province， the people's Hospital of the heart， Shandong Jining 272200，China）

R540.41

B

ISSN.2095-6681.2015.13.001.03