許永康 舒占坤 張羽

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鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的探討

許永康 舒占坤 張羽

目的 探討鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)骨折的原因。方法 對2008～2014年在我院行鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的73例患者進(jìn)行了回顧性研究，對其中6例并發(fā)鎖骨骨折進(jìn)行分析探討。結(jié)果 總結(jié)出8種可能致并發(fā)鎖骨骨折的原因：(1)再受傷及功能鍛煉不當(dāng)；(2)肩鎖關(guān)節(jié)微動限制；(3)鋼板塑形不佳；(4)鋼板選擇過短；(5)斷裂的喙鎖韌帶未修補(bǔ)；(6)術(shù)中多次重復(fù)鉆孔；(7)內(nèi)固定保留時間過長；(8)各種原因所致的骨質(zhì)疏松。結(jié)論 鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用合理，允許患者早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)鎖骨骨折應(yīng)在術(shù)前計劃、術(shù)中操作及術(shù)后管理方面加以防范及重視，即可能有效避免。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；并發(fā)骨折

肩鎖關(guān)節(jié)脫位為常見損傷，約占肩部損傷的12%[1]。對于RockwoodⅠ、Ⅱ型損傷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為采用保守治療，Rockwood Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型損傷多主張手術(shù)治療，而對Rockwood Ⅲ型損傷治療方案存在爭議[2]。我院自2008年1月至2014年1月對73例Rockwood Ⅲ、Ⅳ型損傷患者應(yīng)用鎖骨鉤鋼板手術(shù)治療，其多數(shù)復(fù)位、固定及功能良好，其中6例并發(fā)鎖骨骨折，發(fā)生率約8%?，F(xiàn)就鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)鎖骨骨折進(jìn)行探討。

對 象 與 方 法

一、臨床資料

本組患者73例，其中男性47例、女性26例，年齡19～78歲。跌傷37例、砸傷19例、交通傷17例，皆為閉合性損傷。Rockwood Ⅲ型損傷61例、Ⅳ型損傷12例，均采用切開復(fù)位鎖骨鉤鋼板固定。

二、治療方法

頸叢或全身麻醉。從肩峰前上緣沿鎖骨外1/3至喙突作彎弧形切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)、鎖骨外1/3及喙突、喙鎖韌帶。清理肩鎖關(guān)節(jié)的破損軟骨，先在喙鎖韌帶斷裂部修整，作褥式縫合留線備用，將鉤鋼板經(jīng)肩峰后下間隙插入，鉤住肩峰向下壓迫鎖骨使肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位。同時根據(jù)復(fù)位情況適當(dāng)塑形鋼板使之貼合鎖骨上緣，分別鉆孔、固定。使喙鎖韌帶對合，縫線收緊、打結(jié)，縫合破損的關(guān)節(jié)囊及肩鎖韌帶，縫合三角肌及皮下組織，閉合切口。術(shù)后用三角懸吊患臂3周，早期做鐘擺運(yùn)動，疼痛癥狀減輕后練習(xí)患肢外展、上舉活動。

結(jié) 果

本組病例均獲隨訪1～34個月，大多數(shù)復(fù)位、固定及功能良好。其中6例發(fā)生鎖骨骨折，發(fā)生時間分別為32、47、63、98、186、356 d，年齡分別為23、28、43、45、61、72歲，1例為再次外傷所致。結(jié)合以上病例，總結(jié)鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)鎖骨骨折可能有8種原因：(1)再受傷及功能鍛煉不當(dāng)；(2)肩鎖關(guān)節(jié)間的微動限制；(3)鋼板塑形不佳；(4)鋼板選擇過短；(5)未修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶；(6)手術(shù)操作時重復(fù)鉆孔；(7)內(nèi)固定保留時間過長；(8)骨質(zhì)疏松。

討 論

一、再受傷及功能鍛煉不當(dāng)

這種情況共有2例,其中1例為雨天路滑摔倒后同側(cè)手掌用力撐地，1例為用鋤頭挖地后并發(fā)鎖骨骨折。肩鎖關(guān)節(jié)所承受的應(yīng)力，與上肢受力角度關(guān)系密切，當(dāng)手掌用力及肩關(guān)節(jié)向下受力時，一定要沉肩，此時杠桿支點(diǎn)為鋼板處，動力臂為插入肩峰下的長鉤，而靜力臂為鋼板[3]。此時肩關(guān)節(jié)發(fā)生瞬間下沉致以上所描述的動靜力臂重疊，杠桿支點(diǎn)轉(zhuǎn)移至鋼板最內(nèi)側(cè)端，形成瞬間高能量剪力并作用于鋼板的最內(nèi)側(cè)螺釘與骨質(zhì)結(jié)合處,因此此處最容易發(fā)生骨折。另外不恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，因鎖骨鉤鋼板與鎖骨外1/3固定為一體，上肢的外展、上舉、前后屈活動后所產(chǎn)生的應(yīng)力基本都作用于鋼板的最內(nèi)側(cè)，長期應(yīng)力刺激也是誘發(fā)骨折發(fā)生的原因。

二、肩鎖關(guān)節(jié)間的微動限制

再次翻修手術(shù)時發(fā)現(xiàn)鎖骨鉤鋼板長鉤被直接插入到肩鎖關(guān)節(jié)間隙內(nèi)1例，關(guān)節(jié)間隙周圍有增生骨贅。肩鎖關(guān)節(jié)屬于微動關(guān)節(jié)，可使肩胛骨圍繞此點(diǎn)有一定的旋轉(zhuǎn)度。當(dāng)把鎖骨鉤直接插入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)而不是關(guān)節(jié)間隙后側(cè)，這樣會使鎖骨、肩峰、鋼板形成一體，限制了肩鎖關(guān)節(jié)的生理性微動。當(dāng)肩外展、上舉、前后屈時產(chǎn)生的剪切應(yīng)力，通過鋼板集中傳遞到其最內(nèi)側(cè)，容易導(dǎo)致最內(nèi)側(cè)螺釘處骨折。

三、鋼板塑形不佳

并發(fā)骨折的病例中1例選擇鎖定鋼板并使用了普通螺釘，1例普通鋼板固定，在翻修手術(shù)中發(fā)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端明顯低于肩峰，鎖骨遠(yuǎn)端被過度向下復(fù)位。鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位是利用杠桿原理將其維持在復(fù)位位置，并在鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力。當(dāng)鋼板預(yù)彎程度不足時，要使鋼板貼服可能需對鎖骨遠(yuǎn)端施加較大的壓力，甚至出現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)向下方向的過度復(fù)位，這樣會使鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生一種拉弓樣張力。且隨鋼板被固定后這種張力持續(xù)存在，當(dāng)肩關(guān)節(jié)開始功能鍛煉后這種張力可能進(jìn)一步加大，當(dāng)超過骨的彈性形變程度時骨折就可能發(fā)生了。

四、鋼板選擇過短

發(fā)生再骨折的6例患者中，1例選擇2孔鋼板，3例選擇3孔鋼板。鎖骨鉤鋼板的作用原理是將鎖骨上移的應(yīng)力通過固定的鋼板傳遞到肩峰，所以在復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)時鎖骨鉤相當(dāng)于用力支點(diǎn)，而鋼板長度相當(dāng)于力臂。如鋼板選擇過短而承受在鋼板上的力就加大，從而易發(fā)生鋼板最內(nèi)側(cè)產(chǎn)生應(yīng)力處骨折。

五、未修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶

統(tǒng)計病例發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨折所有患者皆未行喙鎖韌帶修復(fù)。生物力學(xué)研究提示，喙鎖韌帶是整個上肢帶的懸吊系統(tǒng)，在限制肩鎖關(guān)節(jié)向上移位起著重要而不可替代的作用[4]。對于Rockwood Ⅲ型及以上肩鎖關(guān)節(jié)脫位者，肩鎖及喙鎖韌帶皆斷裂。如未行喙鎖及肩鎖韌帶修復(fù)，其愈合質(zhì)量差甚至不愈合，則不能為肩鎖關(guān)節(jié)提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境。這樣所有維持復(fù)位后產(chǎn)生的應(yīng)力都在鋼板上，而且應(yīng)力集中不像修復(fù)喙鎖韌帶可分散應(yīng)力，這也可能是發(fā)生骨折的原因。

六、手術(shù)操作時重復(fù)鉆孔

再次翻修手術(shù)中發(fā)現(xiàn)1例鋼板最內(nèi)側(cè)螺釘孔處有3個被鉆過的骨洞。在放置鉤鋼板時，一般將鉤沿鎖骨遠(yuǎn)端后側(cè)插入肩峰下間隙，需將鋼板的近端稍偏前。如因鋼板的放置不理想，反復(fù)調(diào)整及多次重復(fù)鉆孔而破壞骨的完整性，骨的強(qiáng)度將降低。在一定應(yīng)力存在的情況下就可能誘發(fā)骨折。

七、內(nèi)固定保留時間過長

有2例患者分別在第186、356天時并發(fā)骨折。一般肩鎖關(guān)節(jié)脫位伴喙鎖韌帶斷裂，韌帶愈合75 d左右[5]，故在術(shù)后8～12周即可取出內(nèi)固定物。當(dāng)患者肩關(guān)節(jié)疼痛消失，功能逐步恢復(fù)，如長期保留內(nèi)固定物存在應(yīng)力遮擋，且鋼板與骨的彈性形變程度不同。上肢在功能活動及勞動時反復(fù)產(chǎn)生的應(yīng)力作用于鋼板最內(nèi)側(cè)與骨的結(jié)合處，因此可能為易發(fā)骨折的原因。

八、骨質(zhì)疏松

有1例72歲的男性老年患者，因長期飲酒術(shù)前即有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，術(shù)中選用鎖定鋼板固定。患者因肩關(guān)節(jié)制動而缺乏有效功能鍛煉，易發(fā)生廢用性骨質(zhì)疏松。另外藥物性、酒精性及老年性骨質(zhì)疏松，由于骨質(zhì)密度的下降，在不當(dāng)?shù)幕顒庸δ苠憻挄r也特別易發(fā)骨折。

總結(jié)：有學(xué)者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位能提供良好的復(fù)位及牢靠的固定，具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、費(fèi)用合理，允許患者早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，其手術(shù)效果滿意，并發(fā)癥發(fā)生率相對較低[6]，而被廣泛應(yīng)用。經(jīng)查閱文獻(xiàn)使鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)鎖骨骨折的報告較少，但需充分掌握肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)原理及鎖骨鉤鋼板固定力學(xué)原理。通過我們的病例共總結(jié)出8種在使用鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位術(shù)后并發(fā)鎖骨骨折的原因。這8種原因可能單獨(dú)存在，部分病例可能是2種及2種以上原因共同存在的結(jié)果。所以應(yīng)在術(shù)前計劃、術(shù)中操作及術(shù)后管理方面加以防范及重視，即可能有效避免并發(fā)鎖骨骨折的發(fā)生。

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(本文編輯：李靜)

許永康，舒占坤，張羽.鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)骨折的探討[J/CD].中華肩肘外科電子雜志,2015,3(3):164-166.

Secondary clavicle fracture after hook plate fixation for acromial clavicular joint dislocation

XuYongkang,ShuZhankun,ZhangYu.

DepertmentofBoneJointSurgery,LuopingCountryPeople′sHospital,Qujing655800,China

XuYongkang，Email：179185149@qq.com

Background Dislocation of the acromio-clavicle (AC) joint is a common injury, accounting for 12% of shoulder girdle injuries. According to Rockwood classification, type Ⅰ and Ⅱ AC injuries prefer to conservative treatment; type Ⅳ-Ⅵ injuries are good indications for surgical treatment. Operative treatment for type Ⅲ injury is still controversial. Hook plate has been used by many surgeons as an internal fixation device to maintain the reduced AC joint in place. There are some complications that may occur in some cases, such as implant failure, loss of reduction and secondary clavicle fracture. This study is designed to evaluate the clinical outcome of patients treated by hook plate and explore the cause of secondary clavicle fracture.Methods From January 2008 to January 2014, 73 patients who sustained clavicle fracture was operated and fixed by hook plate. The operation was performed under general anesthesia or regional cervical plexus nerve block. The incision was from distal third of clavicle down to corocoid. The acromial clavicular joint, distal third of clavicle, corocoid and corococlavicular ligament were exposed. Debridement of AC joint was performed and cartilage debris was removed. Corococlavicle ligament was explored and sutures were preload in the ligament. Acromial clavicular joint dislocation was reduced and proper hook plate was chosen. The plate was fixed by screws and sutures were tied. The acromial clavicular capsule was repaired. The wound was closed layer by layer.Post-operative care: the shoulder was protected in a sling for 3 weeks. Pendulum exercise began immediately after operation. Passive motion could be started as pain be tolerated.Results Seventy-three patients were included in this study. There were 47 males and 26 females. The patients suffered from fall in 37 cases, traffic accident in 17 cases and hit on the shoulder in 19 cases. According to Rockwood classification, type Ⅲ in 61 cases, type Ⅳ in 12 cases. The follow up time was from 1 to 34 months. Six patients sustained secondary clavicle fracture. Secondary fracture occurred at 32,47,63,98,186,356 days after primary operations respectively. One of 6 patients fractured by additional trauma. The secondary fracture rate was 8%. Eight possible causes can be concluded from this study: (1) unlimited shoulder motion or re-injury;(2)tight fixation of the AC joint increases stress at the medial side of the clavicle;(3) the hook plate is not anatomical plate;(4)the plate is too short;(5)corococlavicle ligament was not repaired;(6)re-drill on the clavicle decreases biomechnical properties of the bone;(7)the implant was not removed in time;(8)osteoporosis of the distal clavicle.Discussion Hook plate is a good implant for acromial clavicular joint dislocation. It has many advantages, such as not technical demanding, limited invasive, early rehabilitation. This procedure has low complication rate and good clinical outcome. Secondary clavicle fracture after hook plate fixation has been reported rarely. This study discussed eight possible causes of this complication. Most of the causes can be avoided by detailed pre-operative planning, careful intra-operative repair and proper post-operative rehabilitation.

Dislocation;Acromial clavicular joint;Hook plate;Secondary fracture

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2015.03.008

655800曲靖，羅平縣人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科

許永康，Email：179185149@qq.com

2014-12-12)