林清認(rèn)　王　準(zhǔn)★

食管小細(xì)胞癌的治療和預(yù)后分析

林清認(rèn)王準(zhǔn)★

目的 探討食管小細(xì)胞癌的臨床特點(diǎn)、預(yù)后因素及治療方案的選擇。方法 回顧分析1995年1月至2013年12月在61例食管小細(xì)胞癌患者的臨床和隨訪資料。參照美國(guó)退伍軍人管理局肺癌研究組分期系統(tǒng)將患者分成局限期和廣泛期。應(yīng)用Kaplan-Meier法計(jì)算中位生存時(shí)間和總生存率，并行Log-rank檢驗(yàn)。以Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 61例患者中，局限期48例，廣泛期13例。全組患者的中位生存時(shí)間為16.3個(gè)月，1年、3年及5年生存率分別為60.4%、27.3%及21.8%。局限期和廣泛期的中位生存時(shí)間分別為31.5和15.5個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。在局限期中，含有化療的綜合治療組和未化療組的中位生存時(shí)間分別為32.5和8.4個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）。Cox回歸模型未發(fā)現(xiàn)明確的獨(dú)立預(yù)后影響因素。結(jié)論 食管小細(xì)胞癌是一種全身性疾病，總體預(yù)后較差。局限期患者以手術(shù)或放療為主的局部治療效果較差，以含有系統(tǒng)性的全身治療（化療）或以化療為主的多學(xué)科綜合治療模式值得推薦。

食管腫瘤 小細(xì)胞癌 化學(xué)治療 綜合治療 預(yù)后

食管小細(xì)胞癌是一種相對(duì)少見的惡性腫瘤，在食管惡性腫瘤中僅占1.0%～2.8%，在日本、韓國(guó)和中國(guó)等東方國(guó)家發(fā)病率相對(duì)較高［1］。食管小細(xì)胞癌生物學(xué)行為同肺小細(xì)胞癌類似，具有高度侵襲性，可在早期出現(xiàn)遠(yuǎn)處播散轉(zhuǎn)移以及治療療效差等特點(diǎn)。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)食管小細(xì)胞癌的治療方式仍存在爭(zhēng)議，尤其是以手術(shù)為主的局部治療或以化療為主的綜合治療的選擇上未形成標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。有些專家建議，基于化療基礎(chǔ)上的系統(tǒng)性治療應(yīng)該被考慮。但是，一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)外科手術(shù)對(duì)局部病變患者的作用［2］。在本資料中，作者回顧分析了在浙江省腫瘤醫(yī)院收治的61例食管小細(xì)胞癌的臨床資料，以探討食管小細(xì)胞癌的預(yù)后因素及治療方案的選擇。

1　臨床資料

1.1一般資料 1995年1月至2013年12月在本院治療的初治食管小細(xì)胞癌患者共61例，其中男48例，女13例；年齡42～75歲，中位年齡60歲。所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)確診，大多數(shù)患者在治療前行食管鋇餐造影、胸部CT，上腹部B超或CT及全身骨ECT掃描等分期檢查。分期標(biāo)準(zhǔn)主要參照美國(guó)退伍軍人管理局肺癌研究組（VALSG）分期系統(tǒng)。VALSG分期系統(tǒng)將小細(xì)胞食管癌分為兩類：局限期小細(xì)胞食管癌是指腫瘤局限在食管及食管周圍組織內(nèi)，有或無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而廣泛期小細(xì)胞食管癌指有腫瘤在局部區(qū)域之外［3］。其中局限期患者48例，廣泛期患者13例。1.2 治療方法 在局限期患者中，以手術(shù)和放療為主的局部治療患者共9例，其中單純手術(shù)患者6例，單純放療患者3例；以含有化療的綜合治療患者共36例，其中術(shù)前誘導(dǎo)化療6例，術(shù)后輔助化療2例，術(shù)后輔助放化療6例，放化療15例，單純化療7例。3例未行任何治療。而在廣泛期患者中，有6例接受放化療，另有4例單純化療，3例放棄治療。手術(shù)均采取根治術(shù)式切除?；煼桨复蠖嗍走x依托泊苷聯(lián)合順鉑或卡鉑，少部分選擇氟尿嘧啶或紫杉醇聯(lián)合鉑類。放射治療采用6MV-X直線加速器，中位劑量58Gy（40～69Gy）。治療后采用門診復(fù)查和電話方式進(jìn)行隨訪，末次隨訪時(shí)間為2014年5月7日。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件。單因素生存分析采用Kaplan-Meier法，并計(jì)算中位生存時(shí)間和總生存率，生存率比較采用log-rank法檢驗(yàn)，多因素生存分析采用Cox回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1全組患者生存情況及其影響因素 全組61例患者的中位生存時(shí)間為16.3個(gè)月，1、3及5年生存率分別為60.4%、27.3%及21.8%。局限期患者相對(duì)廣泛期患者的中位生存時(shí)間為31.5個(gè)月比15.5個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。單因素分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)生存率有顯著影響（P=0.001）。而Cox回歸模型未發(fā)現(xiàn)明確的獨(dú)立預(yù)后影響因素。

2.2全身化療對(duì)局限期患者生存期的影響 在局限期患者中，36例（75%）患者接受以含有化療的綜合治療，其中位生存時(shí)間為32.5個(gè)月；而僅行以手術(shù)和/或放療的局部治療患者中位生存時(shí)間為8.4個(gè)月，綜合治療組相對(duì)局部治療組明顯延長(zhǎng)（P=0.038）。

3　討論

小細(xì)胞癌常出現(xiàn)在肺中，較少發(fā)生在喉部、胰腺、胃、前列腺、子宮、汗腺以及食管。食管和肺外部小細(xì)胞癌這個(gè)概念在1952年首次被McKeown提出［4］。之后雖有較多關(guān)于食管小細(xì)胞癌的病例報(bào)告，但因發(fā)生率低而缺少大型的前瞻性臨床試驗(yàn)。同時(shí)食管小細(xì)胞癌的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)無明顯特異性，與食管鱗癌相似，診斷主要依靠病理組織學(xué)確診。

食管小細(xì)胞癌生長(zhǎng)迅速，侵襲性強(qiáng)，早期可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移，其預(yù)后總體較食管鱗癌、腺癌差。本組患者的中位生存時(shí)間為16.3個(gè)月，5年生存率為21.8%。局限期患者相對(duì)廣泛期患者的中位生存時(shí)間為31.5個(gè)月比15.5個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。單因素分析發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移對(duì)生存率有顯著影響（P=0.001），說明食管小細(xì)胞癌的臨床分期對(duì)遠(yuǎn)期生存時(shí)間的意義。

食管小細(xì)胞癌的最佳治療方式一直存在爭(zhēng)議［5，6］。本資料局限期患者中，含有化療的綜合治療的患者中位生存時(shí)間為32.5個(gè)月；而僅行以手術(shù)和/或放療局部治療的患者中位生存時(shí)間8.4個(gè)月，綜合治療組相對(duì)局部治療組生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P=0.038）。提示含有系統(tǒng)性的全身治療（化療）或以化療為主的多學(xué)科綜合治療模式可延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，可作為食管小細(xì)胞癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。然而，化療結(jié)合放療或手術(shù)的爭(zhēng)議仍需進(jìn)一步探討，食管小細(xì)胞癌的最佳治療方案仍需更多的臨床試驗(yàn)予以證實(shí)。

1 Yekeler E， Koca T， Vural S. A rare cause of the cough： primary small cell carcinoma of esophagus-case report . Case Rep Med， 2012，2012：870783.

2 Zhang BH， Yang WJ， Zhao L， et al. Surgical treatment and prognostic analysis of 109 patients with primary esophageal small cell carcinoma . Zhonghua Zhong Liu Za Zhi，2012，34（9）：698～702.

3 Chen SB， Yang JS， Yang WP， et al. Treatment and prognosis of limited disease primary small cell carcinoma of esophagus . Dis Esophagus，2011， 24（2）：114～119.

4 F. McKeown. Oat cell carsinoma of the esophagus . J Pathol Bacteriol，1952，64（4）：889～891.

5 Tanaka T， Matono S， Nagano T， et al. Surgical management for small cell carcinoma of the esophagus . Dis Esophagus，2010，23：502～505.

6 Kuo CH， Hsieh CC， Chan ML， et al. Small cell carcinoma of the esophagus： a report of 16 cases from a single institution and literature review. Ann Thorac Surg，2011，91（2）：373～378.

310022浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江省胸部腫瘤診治技術(shù)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室