張　榮　董世光　張利云　穆　恒　田葉紅　劉震雄★

內(nèi)鏡下尼龍?zhí)自Σ⒏哳l電切治療消化道大息肉療效觀察

張榮董世光張利云穆恒田葉紅劉震雄★

目的 探討內(nèi)鏡下尼龍圈聯(lián)合高頻電切治療消化道大息肉的臨床療效和安全性。方法 選擇2009年1月至2011年12月經(jīng)胃腸鏡檢查確診的有蒂或亞蒂消化道大息肉（直徑≥2cm）86例（共91枚）。對(duì)于有蒂息肉先用尼龍圈經(jīng)內(nèi)鏡套扎于息肉根部，再予高頻電切術(shù)切除；對(duì)于亞蒂息肉先予黏膜下注射生理鹽水，然后用尼龍圈經(jīng)內(nèi)鏡套扎于息肉根部，最后高頻電切術(shù)切除。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，評(píng)估其療效及相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果 所有息肉均一次性成功套扎并同時(shí)行高頻電切除術(shù)。3例有蒂息肉少許滲血，經(jīng)原尼龍圈下方再次套扎后出血停止。所有患者均未見遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后復(fù)查均未見復(fù)發(fā)。結(jié)論 內(nèi)鏡下，尼龍圈聯(lián)合高頻電切治療消化道大息肉是一種簡(jiǎn)便、安全、有效的治療方法。

內(nèi)鏡 尼龍圈 高頻電切 消化道大息肉

消化道息肉是一種常見的癌前病變［1，2］，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)立即內(nèi)鏡下切除，以預(yù)防癌變。內(nèi)鏡下高頻電切除消化道息肉具有治療時(shí)間短、患者損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，目前已成為臨床常用的治療方法，但對(duì)于直徑＞2cm的大息肉，單純行高頻電切術(shù)可能引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥［3］。因此，為了降低發(fā)生并發(fā)癥，尋找簡(jiǎn)便、安全、有效的治療＞2cm的大息肉的方法尤為重要。本院采用尼龍圈套扎后行高頻電切除術(shù)治療消化道大息肉，在完整切除病變的同時(shí)，有效預(yù)防出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取2009年1月至2011年12月本院收治的有蒂或亞蒂胃腸道大息肉（≥2cm）患者86例，均經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查確診，共91枚大息肉。其中男54例，女32例；平均年齡（58.37±10.68）歲。平均息肉直徑（2.42±0.48）cm。胃息肉37例（38枚），結(jié)直腸息肉49例（53枚）。所有患者均有腹部不適癥狀，結(jié)腸息肉患者有排便規(guī)律改變及便血癥狀。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 確認(rèn)患者1周內(nèi)未服用過抗血小板聚凝或抗凝藥物；術(shù)前進(jìn)行常規(guī)心電圖、血常規(guī)，肝腎功能及凝血功能檢查；胃息肉患者：術(shù)前禁食12h。腸息肉患者：手術(shù)前1d，午餐進(jìn)半流質(zhì)、晚餐進(jìn)流質(zhì)，術(shù)前6 h按說明口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散劑，腸息肉患者禁用甘露醇作為瀉藥，否則通電后會(huì)產(chǎn)生氣體，有發(fā)生爆炸的危險(xiǎn)。采用靜脈麻醉患者，全程行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。所有患者均簽署知情同意書。

1.3儀器設(shè)備 OlympusHQ-260電子胃鏡、Olympus CF-H260電子腸鏡、ERBE VIO 300D高頻電發(fā)生器、Olympus SD-9U-1圈套器、Olympus HX-20U-1尼龍圈結(jié)扎器、Olympus MAJ-254尼龍圈、Olympus NM-200L-0523注射針及Olympus NM-200U-0523注射針。

1.4操作方法 術(shù)前按說明要求安裝尼龍圈，具體步驟：將尼龍圈尾部掛在結(jié)扎裝置主體前部金屬鉤上，回收尼龍圈尾部至金屬套管中，并將尼龍圈完全回收入塑料套管中。內(nèi)鏡下確定息肉位點(diǎn)，調(diào)整內(nèi)鏡角度或變換體位，使息肉位于鏡頭視野的5～7點(diǎn)位置，以便于操作。然后通過內(nèi)鏡活檢孔道插入尼龍圈套扎裝置，打開尼龍圈。如果是長(zhǎng)蒂息肉，將尼龍圈從息肉頭部完整套下，在尼龍圈位于蒂部距黏膜3～5 mm時(shí)，助手緩慢回拉結(jié)扎裝置手柄，將尼龍圈緩慢收緊，注意隨時(shí)調(diào)整內(nèi)鏡以維持尼龍圈位置。觀察1～2 min，待息肉變?yōu)榘底仙?，松開尼龍圈套扎裝置手柄，使尼龍圈完全釋放，完成套扎步驟。而后用高頻電凝電切混和電流，選擇電切功率60～80W，電凝功率30～40W，在尼龍圈上方3～5mm處，對(duì)息肉進(jìn)行切除。如果是亞蒂息肉，先予黏膜下注射生理鹽水3～5ml，抬舉征呈陽性，按上述方法行尼龍圈結(jié)扎息肉根部，然后行高頻電切除。息肉切除后，仔細(xì)觀察切除后創(chuàng)面有無出血、穿孔等癥狀，若有則及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)處理。最后，取出息肉標(biāo)本行病理檢查。

1.5術(shù)后處理 術(shù)后患者禁飲24h，而后從全流質(zhì)飲食逐步過渡到正常飲食。行胃息肉切除患者，給予常規(guī)質(zhì)子泵抑制劑治療。所有患者于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行胃腸鏡檢查，了解術(shù)后胃腸道情況。

2　結(jié)果

本組86例91枚息肉經(jīng)內(nèi)鏡下尼龍圈套扎后，行高頻電切治療，均一次性成功，成功率為100%。3例有蒂息肉發(fā)現(xiàn)少量滲血，在原尼龍圈下方再套扎1枚尼龍圈后出血即能停止。所有病例均未發(fā)生穿孔和遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查，切除部位恢復(fù)良好，均未見息肉復(fù)發(fā)。

3　討論

消化道息肉是指起源于消化道黏膜層的消化道隆起性病變，是消化系統(tǒng)的一種常見多發(fā)病。研究顯示，消化道息肉是一種癌前病變，且息肉越大，惡變率越高［4～6］。因此，消化道息肉一旦確診應(yīng)及時(shí)治療，這對(duì)于預(yù)防息肉癌變具有重要意義。目前，對(duì)于直徑＞0.5cm的息肉，高頻電凝切除術(shù)是臨床上最常用的一種方法。既往認(rèn)為，對(duì)于直徑＞2.0cm的大息肉不宜行高頻電凝切除，隨著設(shè)備的改進(jìn)和新技術(shù)的開發(fā)，息肉大小已經(jīng)不是內(nèi)鏡下切除絕對(duì)禁忌證，但不可否認(rèn)，息肉越大，要達(dá)到安全有效切除就越難。對(duì)于直徑＞2.0cm的大息肉，若單純采用高頻電凝切除，因電凝不充分而發(fā)生出血的危險(xiǎn)性明顯增加，且穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著提高。在此基礎(chǔ)上，尼龍圈聯(lián)合高頻電切治療消化道大息肉的方法應(yīng)運(yùn)而生，該治療方法能顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，且在高頻電切后可取得息肉標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，能有效降低息肉癌變漏診率，確保醫(yī)療安全性。

近年來，本院內(nèi)鏡下行尼龍圈聯(lián)合高頻電切消化道大息肉的治療方法，取得良好的臨床效果。通過多年的治療操作，作者認(rèn)為，胃腸道術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分清潔，以保證良好的視野；對(duì)于腸道治療患者禁用甘露醇作為瀉藥，否則通電后會(huì)產(chǎn)生氣體，有發(fā)生爆炸的危險(xiǎn)。對(duì)于長(zhǎng)蒂息肉，尼龍圈應(yīng)在蒂部距黏膜3～5 mm進(jìn)行套扎，這樣既能給電切留有余地，而在套扎失敗時(shí)，還能再次套扎或電切電凝進(jìn)行補(bǔ)救。對(duì)于亞蒂息肉，常規(guī)黏膜下注射生理鹽水后再行尼龍圈結(jié)扎能保證息肉切除完整，同時(shí)因?yàn)樽⑸浜箴つ犹?，避免了直接尼龍圈套扎可能將肌層套入尼龍圈?nèi)的可能，明顯減少遲發(fā)性穿孔或者出血。收緊尼龍?zhí)兹r(shí)，動(dòng)作要輕柔緩慢，尼龍圈套扎松緊應(yīng)適度，鏡下觀察約1～2 min，若息肉顏色變?yōu)樽霞t色則緩慢釋放尼龍繩圈套。套扎不能過猛過緊，以防止機(jī)械性勒斷息肉，造成術(shù)中大出血，而套扎過松則達(dá)不到完全阻斷血流的效果，電切術(shù)后尼龍圈亦容易滑脫，同樣會(huì)引起術(shù)中或術(shù)后大出血。因此，在操作過程中助手與操作者的配合、助手的經(jīng)驗(yàn)和手感對(duì)于尼龍圈套扎至關(guān)重要；套扎后應(yīng)在尼龍圈上方3～5 mm處切除息肉，不能緊貼尼龍圈，防止因距離過近燒灼尼龍圈，使尼龍圈損壞或滑脫。若息肉過大或視野暴露不全，在可控視野內(nèi)分次息肉切除能有效避免并發(fā)癥發(fā)生。

本組病例91枚大息肉中除3例有蒂息肉切除術(shù)后少許滲血，在原尼龍圈下方再套扎1枚尼龍圈后出血停止，其余病例均一次性治療成功，所有病例未發(fā)生穿孔和遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。因此，內(nèi)鏡下尼龍圈聯(lián)合高頻電切治療消化道大息肉能顯著降低出血等并發(fā)癥，減少患者痛苦，此法安全有效且操作簡(jiǎn)便，值得臨床推廣。

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Endoscope Nylon Endoloop High-Frequency Electroresection Large Gastrointestinal Polyps

712000延安大學(xué)咸陽醫(yī)院消化內(nèi)科（張榮 董世光張利云 穆恒 田葉紅）710038第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院消化內(nèi)科（劉震雄）

【Abstrcat】 Objecive To evaluate the clinical effi cacy and safety of endoscopic nylon endoloop combining with high-frequency electroresection for treating gastrointestinal large polyps. Methods 91 gastrointestinal large polyps（≥2cm）in 86 patients were treated by combined treatment of endoscopic nylon endoloop and high-frequency electro-resection. Before high-frequency electro-resection，we ligated the root of long pedunculated polyps using the nylon endoloop. Submucosal injection of normal saline to subpedunculated polyps was used firstly before ligation and electroresection. All patients were followed-up and were rechecked by endoscope on 3 month，6 month and 12 month after treatment. Results All polyps are one-time ligated and high-frequency electroresected successfully. 3 cases had errhysis after electroresected immediately and stopped bledding after another endoloop ligated below the fi rst nylon endoloop. No complications such as delayed bleeding and perforation occurred. We also have not found palindromia in all patients. Conclusion Endoscopic nylon endoloop combining with high-frequency electroresection therapy is a simple，safe and effective method in the treatment of gastrointestinal large polyps.