邵　波　滕靈方　陳慧慧　楊鵬翔　陳　鈺

心臟瓣膜置換術(shù)后的重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期治療分析

邵波滕靈方陳慧慧楊鵬翔陳鈺

目的 總結(jié)心臟瓣膜置換術(shù)后的重型顱腦損傷患者圍手術(shù)期治療方案，為臨床救治此類患者提供參考。方法 回顧性分析2010年1月至2013年12月期間進(jìn)行手術(shù)治療心臟瓣膜置換術(shù)后的重型顱腦損傷患者18例，通過停用華法林，肌肉注射維生素K1，及時開顱血腫清除和大骨瓣減壓術(shù)等治療，術(shù)后病情穩(wěn)定及時恢復(fù)抗凝治療。結(jié)果 顱內(nèi)再發(fā)或遲發(fā)出血6例，其中手術(shù)部位2例，遠(yuǎn)隔部位4例，有2例患者再次行開顱血腫清除術(shù)。按日常生活能力（ADL）分級法，Ⅰ級 3 例、Ⅱ級5例、Ⅲ8級例、Ⅳ級 1例、Ⅴ級 1 例。結(jié)論 心臟瓣膜置換術(shù)后患者發(fā)生重型顱腦損傷為臨床急危重癥，通過圍手術(shù)期平衡術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，能及時有效搶救患者，取得良好療效。

心臟瓣膜置換術(shù) 顱腦損傷 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 圍手術(shù)期處理

心臟瓣膜置換術(shù)目前已經(jīng)普遍應(yīng)用于器質(zhì)性心臟瓣膜病變患者，術(shù)后需長期服用華法林類藥物抗凝治療，抑制瓣膜血栓形成，防止瓣膜失靈。此類患者一旦發(fā)生顱腦損傷，因?yàn)楹喜⒛δ墚惓＃o臨床處理帶來困難。本院近4年手術(shù)治療18例心臟瓣膜置換術(shù)后的重型顱腦損傷患者，總結(jié)圍手術(shù)期診療經(jīng)驗(yàn)，為臨床救治此類患者提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2013年12月間共手術(shù)治療心臟瓣膜置換術(shù)后的重型顱腦損傷患者18例，傷前均有長期服用華法林史，排除心、肺、肝、腎等重要臟器合并傷或功能衰竭，無心臟瓣膜病變以外基礎(chǔ)疾病。其中男12例，女6例；年齡27～78歲，平均（61.6±7.3）歲。受傷原因：交通事故11例、墜落4例、跌倒3例。入院時昏迷評分（GCS）：6～8分10例，3～5分8例。其中硬膜外血腫3例，硬膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫2例，混合性血腫8例。

1.2方法 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：嚴(yán)密觀察意識、瞳孔變化，停用華法林，急診測凝血功能，肌肉注射維生素K1 10mg，必要時重復(fù)注射1次，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）明顯延長者予輸注新鮮冰凍血漿（5～8ml/kg）。（2）術(shù)中處理：根據(jù)血腫部位行開顱血腫清除，并予去骨瓣減壓，骨窗適當(dāng)偏大，清除血腫后見活動性出血予電凝止血，創(chuàng)面滲血予速即紗貼覆，創(chuàng)腔內(nèi)留置引流管。（3）術(shù)后處理：術(shù)后立即復(fù)查頭顱CT，住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房，嚴(yán)密觀察病情，予脫水、預(yù)防感染、止血及維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療，定期復(fù)查頭顱CT和監(jiān)測凝血功能，維持INR在2～3水平。如出現(xiàn)手術(shù)部位或其他部位明顯顱內(nèi)遲發(fā)出血，具備再次手術(shù)指征時再次行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后1周開始重新服用華法林，待恢復(fù)術(shù)前華法林用量和INR在2.0～2.5之間可予出院，出院后每1～3d復(fù)查凝血功能，穩(wěn)定后可延長復(fù)查間隔時間。

2　結(jié)果

根據(jù)多田氏公式計(jì)算顱內(nèi)血腫量，比較術(shù)后即刻和定期復(fù)查頭顱CT顯示血腫量，手術(shù)部位或遠(yuǎn)隔部位血腫量差別＞10%認(rèn)定為顱內(nèi)再發(fā)或遲發(fā)出血，共6例出現(xiàn)，其中手術(shù)部位2例，遠(yuǎn)隔部位4例，有2例患者再次行開顱血腫清除術(shù)。術(shù)后隨訪3個月，按日常生活能力（ADL）分級法，Ⅰ級 3 例、Ⅱ級5例、Ⅲ級8例、Ⅳ級 1例、Ⅴ級1例。

3　討論

心臟瓣膜置換術(shù)后患者需終生抗凝，最常使用華法林，其屬香豆素類抗凝劑，在體內(nèi)通過抑制維生素K1參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成產(chǎn)生抗凝作用，而維生素K1通過肝臟合成凝血酶元。瓣膜置換術(shù)后患者一旦發(fā)生顱腦損傷，因?yàn)殚L期服用抗凝藥物，凝血功能異常，既往曾被認(rèn)為手術(shù)禁忌；但是隨著圍手術(shù)期處理經(jīng)驗(yàn)的不斷積累和改進(jìn)，部分患者經(jīng)積極處理后仍能得到有效救治，挽救生命，因此平衡術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后出血和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)成為治療的關(guān)鍵。

3.1術(shù)前準(zhǔn)備 心臟瓣膜置換術(shù)后的患者一旦發(fā)生顱腦損傷，應(yīng)立即停用華法林，急診查凝血功能，了解凝血酶元時間和INR，并予維生素K1 10mg肌肉注射；同時重點(diǎn)了解口服抗凝藥物的時間、劑量、近期凝血功能監(jiān)測結(jié)果等［1］。華法林停藥后藥效持續(xù)時間較長，一般需2～5d后凝血因子濃度恢復(fù)正常后抗凝作用才消失，INR值下降到正常范圍。研究表明，肌注維生素K1 20mg，2～3h后血中凝血酶原活性增加，凝血功能逐漸恢復(fù)，而靜脈注射可在30min起效［2］，但是需注意產(chǎn)生過敏反應(yīng)可能。新鮮冰凍血漿含有凝血因子，能快速逆轉(zhuǎn)華法令的藥理作用，糾正凝血功能異常，但是由于來源稀少及存儲運(yùn)送等原因限制了其使用。

3.2術(shù)中操作 重型顱腦損傷患者具備手術(shù)指征后，常采用開顱血腫清除及去骨瓣減壓術(shù)，對于凝血功能異常的患者，因?yàn)樾g(shù)后再次出血可能性極大，常表現(xiàn)為挫裂傷腦組織周圍滲血，具備一定的占位效應(yīng)，能加重術(shù)后顱內(nèi)高壓，對于此類患者，作者主張采用大骨瓣，適當(dāng)擴(kuò)大骨窗，尤其額顳底部充分減壓，提供足夠代償空間，咬除蝶骨嵴和額顳部顱底骨組織，利于靜脈回流，對于緩解術(shù)后顱內(nèi)高壓有明顯效果［3］。即使出現(xiàn)少量顱內(nèi)遲發(fā)出血，首次術(shù)中預(yù)見性的大骨瓣減壓能提供有效的代償容積，緩解顱內(nèi)高壓，避免再次手術(shù)。對于長期服用華法林的重型顱腦外傷患者，防止術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)血腫的重要措施為術(shù)中止血；術(shù)中對活動性出血嚴(yán)格止血，凝血功能異常患者清除顱內(nèi)血腫后，常有周邊水腫帶滲血，止血困難，可予強(qiáng)生速即紗貼覆止血，能利用其絮狀和網(wǎng)眼結(jié)構(gòu)為創(chuàng)面血液中的血小板間相互粘著提供機(jī)械結(jié)構(gòu)，并以此為基質(zhì)于局部迅速形成血凝塊，從而達(dá)到止血的目的，并且此過程為一物理作用，不依賴人體的凝血機(jī)制，迅速促進(jìn)血液凝固，有效地達(dá)到控制出血。本組共6例出現(xiàn)遲發(fā)出血，僅2例出現(xiàn)在手術(shù)部位，作者分析認(rèn)為與術(shù)中嚴(yán)密止血有關(guān)，而出現(xiàn)遠(yuǎn)隔部位血腫，與原發(fā)性腦挫裂傷合并凝血功能異常導(dǎo)致病情進(jìn)展有關(guān)。

3.3術(shù)后抗凝管理 重點(diǎn)監(jiān)測凝血功能，預(yù)防機(jī)械瓣膜血栓形成，適時重新開始抗凝治療。Siein等［4］認(rèn)為人工心臟瓣膜置換術(shù)后停用華法林1周相對安全，國內(nèi)亦有針對抗凝治療中并發(fā)腦出血的病例，認(rèn)為終止抗凝治療2～7d是安全的［5］。唐躍等［6］通過對61例瓣膜疾病患者進(jìn)行前瞻性臨床研究，認(rèn)為瓣膜置換術(shù)后華法林抗凝，控制INR值在1.6～2.6之間相對安全，推薦理想的INR值標(biāo)準(zhǔn)為1.8～2.5。本組患者術(shù)后病情穩(wěn)定1周后重新予華法林抗凝治療，控制INR值在2～3水平，未出現(xiàn)抗凝藥物相關(guān)性顱內(nèi)出血。

綜上所述，心臟瓣膜置換術(shù)后的顱腦損傷患者雖然病情危重，合并凝血功能障礙，但是通過藥物合理調(diào)整和有效的手術(shù)減壓，并采取合適的應(yīng)對策略以平衡并降低出血與栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，能有效救治患者，取得滿意療效。

1 程揚(yáng)，趙克建，葉新新，等. 長期服用抗凝藥物的高血壓腦出血患者外科治療體會. 中華神經(jīng)外科雜志，2014，30（3）：239～241.

2 馬衣努爾.買提托合提，羅愛月，周婷，等.心臟瓣膜置換術(shù)后婦科手術(shù)的圍手術(shù)期處理. 華中醫(yī)學(xué)雜志，2009，33（5）：240～242.

3 孫里楊，郭峰，羅科輝，等.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)治療額顳部重型損傷的療效. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2013，15（7）：1047～1048.

4 Siein P，O'Kane HO. Self-managed anticoagulation： results from a twoyear prospective randomized trial with heart valve patients. Ann Thorac Surg，2001，72（5）： 1523～1527.

5 許令明，蔣昌政，張道兵，等.顱腦損傷再手術(shù)的相關(guān)情況分析. 安徽醫(yī)藥，2010，14（2）：202～203.

6 唐躍，吳清玉，董超，等.機(jī)械瓣置換術(shù)后抗凝方法和凝血酶元國際標(biāo)準(zhǔn)化比值監(jiān)測的臨床研究. 中華心血管病雜志，2003，31（6）：427～430.

溫嶺市科學(xué)技術(shù)局科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012WLCB0059）

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