何勤 梁旭梅

鈣攝入對心血管疾病風險的影響

何勤 梁旭梅

本文就鈣對心血管疾病潛在風險的影響及其機制、鈣劑與膳食鈣影響的差異、男女攝入鈣對心血管疾病影響的差異、鈣攝入量影響心血管風險的“拐點”等許多方面進行了初步闡述。

鈣；心血管；風險

盡管早期研究提示攝入鈣可能對心血管具有保護作用[1]，但鈣對心血管終點的影響一直存在爭議。近年來，補充鈣劑可能增加心血管疾病和死亡風險的研究報告不斷引起人們的關注[2-3]。AARP飲食與健康研究[4]以及與meta分析等[5]均未發(fā)現(xiàn)膳食鈣與心血管疾病的發(fā)生有明顯相關性。近幾年有過量攝入鈣劑和鈣強化食品、保健品濫用的趨勢，特別是近期有研究發(fā)現(xiàn)，過量補充鈣劑可能增加心血管事件和相關死亡的風險，補充鈣劑對心血管疾病的潛在不利影響日益引發(fā)關注。心血管風險的增加與鈣的攝入量是否相關？究竟補充鈣達到多少量即可能出現(xiàn)“拐點”？女性和男性有何不同？補充鈣劑與膳食鈣對心血管疾病風險的影響是否相同，下面就做一簡單綜述。

1 鈣對心血管疾病風險的影響

通過對15項雙盲隨機對照試驗進行薈萃分析后得出結(jié)論[6]：雖然許多相關血管終點事件如卒中發(fā)生率、死亡、心肌梗死和猝死等的發(fā)生率并沒有明顯改變，但補充鈣劑組發(fā)生心肌梗死的相對風險增加了27%。補充鈣劑組心肌梗死發(fā)生率較安慰劑組增加約30%。另有研究顯示：服用鈣劑者心肌梗死風險升高86%，服用鈣劑者的風險是未服用補充營養(yǎng)者的2.4倍[7]。在一項隨機對照試驗以及相關分析顯示：補充鈣劑與升高30%的心肌梗死發(fā)生率相關[6]。美國有研究[8]發(fā)現(xiàn)，鈣劑治療組的心肌梗死的發(fā)病率為2.5%，安慰劑對照組為2.0%。補充鈣劑可增加心肌梗死相對風險22%(P＜0.05)。服用鈣劑組心肌梗死和卒中的風險高16%(P＜0.05)。

1.1 女性補充鈣劑對心血管疾病風險的影響一項對10 555名芬蘭女性的隊列研究發(fā)現(xiàn)：服用鈣劑加用或者不用維生素D的女性冠心病風險增加24%[9]。另有臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，老年女性絕經(jīng)后大量補充鈣劑可使心血管風險增加。WHICaD研究發(fā)現(xiàn)[10]：將未曾服用過補充鈣劑的女性隨機分組，同時分別給予1 g/d鈣和400 U維生素D，心肌梗死、腦卒中及血管重建的風險增加了15%～22%。通過對包括此項研究在內(nèi)的部分研究進行薈萃分析顯示，補充鈣劑可將心肌梗死的風險提升高24%，并且心血管風險的增加與鈣劑的補充量相關。但包括腦卒中發(fā)生率或心肌梗死的復合終點或猝死的其他終點均無顯著差異[11]。我國學者林華對該薈萃分析研究后認為，該分析在研究終點設計、資料和研究的選擇、鈣補充劑量和依從性等方面存在明顯的局限與缺陷影響了薈萃結(jié)果的科學性和真實性，但仍然強調(diào)適量的鈣和維生素D補充是防治骨質(zhì)疏松的基礎措施[12]。

1.2 男性補充鈣劑對心血管疾病風險的影響一項納入388 229名，年齡在50～71歲男性和女性，平均隨訪12年的研究顯示：男性補充鈣的攝入量(1 000 mg/d)與心血管病死亡風險升高有關，可使心血管病死亡風險升高增加24%，特別是心臟病死亡風險增加了37%。但與腦血管病死亡無明顯相關性。研究同時發(fā)現(xiàn)補充鈣的攝入量與男性心血管疾病死亡率之間的變化關系呈現(xiàn)出“J”型曲線。隨著鈣攝入量的升高，心血管疾病死亡率下降，但當日均鈣攝入量超過1 200 mg時出現(xiàn)“拐點”，隨后鈣攝入量與心血管疾病死亡率呈正相關；而女性補充鈣的攝入量與心血管病、心臟病和腦血管病死亡危險性均無關[13]。

1.3 膳食鈣對心血管疾病風險的影響 一項涵蓋11項前瞻研究和12項獨立對照研究，757 304名受試者參與的薈萃分析顯示：膳食鈣的攝入與心血管死亡和全因死亡呈非線性相關，膳食鈣的攝入與心血管死亡呈“U型”相關，當每日攝入量在800 mg附近時逐漸出現(xiàn)更高的心血管死亡風險。同時觀察到，每日膳食鈣攝入量大約達到900 mg時呈現(xiàn)出全因死亡風險的閾值，高于900 mg時全因死亡風險未見進一步增加[14]。另有薈萃分析發(fā)現(xiàn)，女性在日均膳食攝入鈣量超過800 mg時，心血管事件風險升高，而對于鈣攝入量較低的女性，心血管事件風險未出現(xiàn)差異[6]。但一項12年的隨訪研究卻認為，無論男性還是女性膳食鈣與心血管疾病死亡均無關[13]。

2 鈣對心血管影響的作用機制

血管壁上出現(xiàn)鈣過量沉積的現(xiàn)象稱之為血管鈣化，是骨形成的另一種形式，是異位的骨形成。血管鈣化有兩種類型：①血管內(nèi)膜鈣化，累及大血管和冠狀動脈，伴有血管內(nèi)膜增生，形成與正常骨胳發(fā)育類似的組織。血管內(nèi)膜鈣化是動脈粥樣硬化的標志。②血管中層鈣化，主要發(fā)生于老年人、糖尿病和尿毒癥等病人的血管。中膜鈣化造成血管中層厚度增加，動脈僵硬，順應性降低，脈壓增大，心室肥厚，影響冠狀動脈的供血和供氧。

血管鈣化是個非常復雜的過程，不同的因素通過不同的機制影響它的進程。鈣劑攝入人體后如果沉積到錯誤的部位，比如動脈血管，這是形成動脈血管鈣化的基礎，也是動脈硬化、血管狹窄的原因。數(shù)項研究發(fā)現(xiàn)血清鈣水平與血管鈣化程度呈正相關[15]。大劑量鈣磷的使用，是血管鈣化的主要原因之一，鈣磷代謝紊亂時心血管疾病發(fā)病率和病死率均升高[16]。有研究發(fā)現(xiàn)，鈣劑加速冠狀動脈鈣化速度，誘導高凝狀態(tài)，使動脈擴張功能受損，僵硬度增加[17]。

目前認為動脈鈣化是主動、可調(diào)節(jié)的過程，主要表現(xiàn)鈣磷產(chǎn)物在動脈壁的細胞內(nèi)和細胞間聚集，而鈣磷沉積的程度取決于鈣磷和羥基離子的濃度[18]。其機制主要包括以下幾個方面[19]：①成骨細胞和破骨細胞的標志分子不僅僅是判斷骨生成或骨質(zhì)疏松的標志物，也是血管鈣化的發(fā)生和發(fā)展的標志物。②血管組織局部旁分泌/自分泌的活性因子在血管鈣化的發(fā)生和發(fā)展中亦具有重要的調(diào)節(jié)作用。高血鈣可導致胰島素樣生長因子-1受體(IGF-IR)表達下降，刺激血管平滑肌細胞的鈣化[20]。③血管鈣化發(fā)生的中心環(huán)節(jié)是血管平滑肌細胞向成骨樣細胞的轉(zhuǎn)化?；|(zhì)囊泡形成和細胞凋亡又是其中的關鍵環(huán)節(jié)。當細胞外的鈣磷升高使鈣磷乘積超過40 mg/dL時，可使細胞膜上的鈉磷轉(zhuǎn)運體激活，增加細胞內(nèi)的磷水平，誘發(fā)凋亡，產(chǎn)生凋亡小體和基質(zhì)囊泡，使血管平滑肌細胞向成骨細胞樣表型轉(zhuǎn)化[21]。④血管鈣化的細胞來源具有多樣性。

3 結(jié)語

鈣因為有益于防治骨質(zhì)疏松，因而在老年人群中得到廣泛應用。但在鈣對心血管疾病潛在風險的影響及其機制、鈣劑與膳食鈣影響的差異、男女攝入鈣對心血管疾病影響的差異、鈣攝入量的控制等等許多方面有待于進一步研究。

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1005-619X(2015)08-0808-03

10.13517/j.cnki.ccm.2015.08.009

266071濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院門診部(何勤)；266071濟南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院口腔科(梁旭梅)

梁旭梅

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2015-01-30)