何學(xué)軍 馬建軍 孫棟 王勁樂

跟骨骨折的切開復(fù)位和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效比較

何學(xué)軍 馬建軍 孫棟 王勁樂

目的 探討跟骨骨折的切開復(fù)位和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的療效。方法 收集陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院骨科跟骨骨折患者96例。分為兩組，切開復(fù)位組48例和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定組48例，分別采用切開復(fù)位和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療。對所有患者進(jìn)行隨訪1年，評價兩組術(shù)后Maryland評分。結(jié)果 切開復(fù)位組和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)后Maryland評分分別為(91.6±12.9)分、(85.6±15.6)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論切開復(fù)位術(shù)優(yōu)于閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，療效顯著，患者術(shù)后能參與早期的功能鍛煉，功能恢復(fù)佳。

跟骨骨折；切開復(fù)位；閉合撬撥復(fù)位

跟骨骨折多由于高處墜落使患者足跟部受到?jīng)_擊傷導(dǎo)致。近年來隨著骨科醫(yī)師對跟骨骨折認(rèn)識的深入，診療技術(shù)及經(jīng)驗有很大提高，但由于跟骨解剖特點、骨折類型的多種，跟骨周圍組織血液供應(yīng)的眾多因素，極大地困擾骨科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)類型的判斷[1]。本次研究比較跟骨骨折的切開復(fù)位和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2010-09—2013-09我院骨科診斷為跟骨骨折共計96例患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，切開復(fù)位組48例和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定組48例。切開復(fù)位組男31例，女17例，平均年齡(53.8±12.4)歲；閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定組男29例，女19例，平均年齡(54.1±11.7)歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18周歲，足跟部明確外傷史，受傷后足跟部劇烈疼痛，腫脹，伴瘀斑，可有皮膚血泡。②跟骨骨折的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會關(guān)于跟骨骨折的診斷[2]，X線顯示有明顯的跟骨骨折，具備手術(shù)適應(yīng)證。③患者受傷后未接受其他治療。排除指標(biāo)：①入院時生命體征不平穩(wěn)的患者。②入院有各種急性、慢性感染，嚴(yán)重肝、腎功能不全，惡性腫瘤，自身免疫性疾病者，哺乳期婦女，妊娠期婦女，有藥物過敏者，惡性心律失常者。③開放性骨折，有骨盆、脊柱骨折的患者。④合并有肢體感覺功能障礙的患者。

1.2 方法

1.2.1 切開復(fù)位組 采用跟骨外側(cè)“L”型切口。切開皮膚、皮下組織，達(dá)到跟骨，嚴(yán)禁用電刀保護(hù)局部血運。打開跟骨外側(cè)壁骨折塊，顯露后關(guān)節(jié)面，使用斯氏針鉆入，撬起跟骨后關(guān)節(jié)面，對內(nèi)側(cè)壁骨折進(jìn)行復(fù)位，用克氏針固定復(fù)位正確的骨折塊。塌陷嚴(yán)重的骨折，可取自體骨填充跟骨的空隙。C型臂透視下確認(rèn)B hler角、Gissane角復(fù)位，復(fù)位外側(cè)面的骨折塊，恢復(fù)跟骨寬度。跟骨解剖鋼板置于跟骨外側(cè)壁。固定穩(wěn)妥后去除克氏針，沖洗傷口，縫合，放置引流條，包扎，必要時減張?zhí)幚怼?/p>

1.2.2 閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定組 跟骨結(jié)節(jié)處穿克氏針，牽引恢復(fù)B hler角，后將另一克氏針從跟骨結(jié)節(jié)后上緣鉆入，C型臂下調(diào)整克氏針位置，將克氏針尾部向后下壓，撬撥塌陷的骨折塊，恢復(fù)足弓及關(guān)節(jié)面的平整，使B hler角和Gissane角復(fù)位。反復(fù)確認(rèn)復(fù)位滿意后，再從跟骨后側(cè)打入克氏針，穿過骨折線后加強固定的效果。將克氏針折彎，針尾消毒，無菌包扎，石膏托外固定。術(shù)后兩組患者患足抬高，抗生素預(yù)防感染，以活血化瘀，接骨藥物加快傷口愈合，定期換藥。逐步開始功能鍛煉。

1.3 評價指標(biāo) 評價兩組術(shù)后Maryland評分?？偡?00分，其中疼痛(45分)和功能(55分)分值越大，恢復(fù)越佳。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)描述，比較使用t檢驗。以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

切開復(fù)位組和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)后Maryland評分比較，切開復(fù)位組和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)后Maryland評分分別為(91.6±12.9)分、(85.6±15.6)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝8.6，P＜0.05)。

3 討論

閉合撬撥復(fù)位好處在于操作方便，可在C型臂下進(jìn)行，適于基層醫(yī)院，但該方法的缺點非常明顯，大量文獻(xiàn)報道使用閉合撬撥復(fù)位的患者，由于操作空間小，易造成卡壓傷，術(shù)后約有20%的患者關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，固定不理想，術(shù)后患者需要借助石膏托外固定，不利于功能鍛煉，易造成踝關(guān)節(jié)僵硬，足跟疼痛[3]。

而切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定好處是關(guān)節(jié)面復(fù)位成功率高，加上結(jié)實的外固定，患者參與功能鍛煉的時間大大縮短，避免關(guān)節(jié)僵硬、利于骨折處血供的恢復(fù)，加快傷口愈合，由于住院時間的縮短，使得感染、壞死并發(fā)癥大大降低。但切開復(fù)位內(nèi)固定缺點是手術(shù)對軟組織剝離大、有皮膚壞死的風(fēng)險[4-5]。

通過研究發(fā)現(xiàn)切開復(fù)位組和閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定組術(shù)后Maryland評分分別為(91.6±12.9)分、(85.6±15.6)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。即切開復(fù)位術(shù)后無論疼痛還是跟骨的功能恢復(fù)都好于閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。切開復(fù)位術(shù)優(yōu)于閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后早期功能鍛煉，配合藥物治療，能加快患足恢復(fù)。

[1]張海生，張海軍.跟骨骨折治療方法的選擇[J].醫(yī)學(xué)信息，2014(1)：294-295.

[2]陳小龍，高仕長.跟骨骨折分型及治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2013(28)：744-744.

[3]蔣協(xié)遠(yuǎn)，王大偉.骨科臨床療效評價標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：168-169.

[4]董福慧，朱云龍.中醫(yī)正骨學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：17.

[5]汪洋.跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)時機(jī)的關(guān)系[D].大連醫(yī)科大學(xué)，2012.

1005-619X(2015)08-0824-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.08.017

712000陜西省咸陽市第一人民醫(yī)院

2014-12-15)