黃萍，李志杰，呂利英，馬龍，楊麗榮，國鈺梅，白文婷，包成月，佟偉軍

缺血性卒中具有高發(fā)病率、高殘疾率、高病死率的特點，已成為重大的社會公共衛(wèi)生問題[1-2]。一項亞太地區(qū)的前瞻性研究[3]和一項大樣本社區(qū)人群隨訪研究[4]都發(fā)現(xiàn)，高水平甘油三酯增加缺血性卒中發(fā)病風(fēng)險。國內(nèi)外的多項研究[5-8]均與上述結(jié)果一致。由此可見，高甘油三酯水平可以增加社區(qū)人群罹患缺血性卒中的風(fēng)險。然而，關(guān)于急性缺血性卒中患者入院時甘油三酯水平與預(yù)后結(jié)局間的關(guān)系尚無定論，并且相關(guān)研究較少。Li等[9]前瞻性地研究了中國649例急性卒中患者入院甘油三酯水平與3個月預(yù)后的關(guān)系，Weir等[10]研究了英國1310例急性卒中患者入院甘油三酯水平與6個月預(yù)后的關(guān)系，均認(rèn)為低甘油三酯水平獨立地預(yù)測不良結(jié)局的高發(fā)生率。目前探討中國急性缺血性卒中患者出院結(jié)局不良與入院時甘油三酯水平關(guān)系的研究仍鮮有報道。

鑒于此，本研究以內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院急性缺血性卒中患者為研究對象，采用回顧性隊列研究方法，探討該地區(qū)急性缺血性卒中患者入院時血漿甘油三酯水平對出院結(jié)局不良的影響，為減少急性缺血性卒中患者出院時殘疾、病死率，以及為二級預(yù)防提供科學(xué)證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性隊列研究的方法，以內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院作為研究現(xiàn)場，連續(xù)性納入2009年6月1日～2012年5月31日期間所有入院治療的出院第一診斷為急性缺血性卒中患者作為調(diào)查對象，共計3351例。采用統(tǒng)一設(shè)計的病例調(diào)查表，對所有調(diào)查對象進(jìn)行了入院時及出院結(jié)局相關(guān)資料的收集。

1.2 病例診斷與納入 所有病例都符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2010）[11]的缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過計算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）確診，且符合：①年齡≥20歲；②初發(fā)或復(fù)發(fā)缺血性卒中；③發(fā)病后72 h內(nèi)入院；④如既往有卒中病史，但此次發(fā)病前生活能自理者［改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評分≤2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明確的腫瘤病史、自身免疫性疾病史；②有嚴(yán)重肝、腎疾??；③病前任何原因致日常生活不能自理者。

1.3 入院及結(jié)局資料的收集 本研究采用Epidata 3.1軟件編制統(tǒng)一調(diào)查表，由蘇州大學(xué)及內(nèi)蒙古興安盟人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對所有急性缺血性卒中病例完成入院時一般資料（如年齡、性別、民族等）、既往病史（高血壓[12]、糖尿病[13]、心臟病史[14]、心房顫動史[14]等）、家族史、生活方式（吸煙[15]、飲酒[16]等）、實驗室指標(biāo)（血壓、血脂、生化指標(biāo)等）及其他資料的收集、錄入。

以殘疾和死亡作為研究的結(jié)局，定義為結(jié)局不良。當(dāng)患者出院時，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對患者進(jìn)行出院結(jié)局的評估。3≤mRS≤5定義為殘疾；mRS=6定義為死亡[17]。若患者死亡則由醫(yī)院內(nèi)部的死因鑒定委員會確定其死因，由主治醫(yī)生填寫病例死亡登記表和死亡證明書，并將死亡的相關(guān)信息填寫在病例調(diào)查表中。

1.4 數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計分析 由蘇州大學(xué)流行病學(xué)教研室錄入小組對病例調(diào)查資料進(jìn)行雙人雙錄，由數(shù)據(jù)核查人員對兩次獨立的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行核查，發(fā)現(xiàn)不一致的數(shù)據(jù)，由專門人員通過查閱原始調(diào)查表予以糾正，并形成最終數(shù)據(jù)庫。

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，對符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量用表示，不滿足正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)，分類變量計算率。組間均值比較采用方差分析，中位數(shù)比較采用Wilcoxon秩和檢驗，率的比較采用χ2檢驗。研究結(jié)局（死亡或殘疾）危險性分析：根據(jù)甘油三酯水平采用四分位數(shù)法將研究對象分為4組，然后分別以第4分位數(shù)組為參比，采用單因素和多因素非條件Logistic回歸分析，計算不同甘油三酯水平組結(jié)局不良發(fā)生的比值比（odds ratio，OR）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）。所有P值基于雙側(cè)檢驗和0.05的顯著性水平，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共連續(xù)納入急性缺血性卒中患者共3351例，年齡20～94歲，平均年齡為（62.4±10.7）歲，其中男性2025例（60.4%），女性1326例（39.6%），住院天數(shù)中位數(shù)為13（8，15）d，從發(fā)病到入院時間中位數(shù)為50（24，168）h，結(jié)局良好組共3010例（89.8%），結(jié)局不良組共341例（10.2%），其中死亡20例，病死率為0.60%。3351例患者中，漢族2791例（83.3%），其他民族560例（16.7%）。

2.2 結(jié)局良好和結(jié)局不良的急性缺血性卒中患者入院時基線特征比較 與結(jié)局良好組相比，結(jié)局不良組的患者年齡、住院天數(shù)、心臟病史、心房顫動史、高血壓（與舒張壓、收縮壓存在共線性）、高血糖（與血糖存在共線性）、吸煙率、飲酒率、心率及甘油三酯水平均高，而發(fā)病到入院時間短、缺血性卒中首發(fā)病例比例低（表1）。

2.3 入院時甘油三酯水平與急性缺血性卒中出院結(jié)局不良的關(guān)系 統(tǒng)計分析結(jié)果表明，第1、2、3、4分位數(shù)組（TG分別為≤1.06 mmol/L、1.06～1.46 mmol/L、1.46～2.12 mmol/L和＞2.12 mmol/L）的結(jié)局不良發(fā)生率分別為12.7%、12.3%、9.3%及6.3%，差異有顯著性（χ2=24.409，P＜0.001）。以第4分位數(shù)組作為參照組，進(jìn)行卡方分割檢驗后，結(jié)果顯示，第1、2、3分位數(shù)組與參照組結(jié)局不良發(fā)生率的差別具有顯著性（均P＜0.001）（表2）。整體而言，隨著入院時甘油三酯水平升高，出院時結(jié)局不良發(fā)生率呈現(xiàn)下降趨勢（趨勢性檢驗，P=0.0037）。

2.4 甘油三酯水平對急性缺血性卒中出院結(jié)局不良的非條件Logistic回歸分析 單因素非條件Logistic回歸模型進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，與出院結(jié)局不良發(fā)生率有關(guān)的危險因素有年齡、住院天數(shù)、發(fā)病到入院時間、首發(fā)卒中、吸煙、飲酒、心臟病史、心房顫動史、高血壓、高血糖、心率及甘油三酯共12個（表3）。

將單因素非條件Logistic回歸分析有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸模型擬合，年齡、住院天數(shù)、發(fā)病到住院時間、心房顫動史、高血壓、心率、高血糖、甘油三酯均為急性缺血性卒中預(yù)后不良的獨立危險因素。以甘油三酯第4分位數(shù)組為參照組，第1、2、3分位數(shù)組的OR值（95%CI）分別為1.883（1.307～2.714）、2.063（1.436～2.963）、1.402（0.965～2.037），其中除第3分位數(shù)組組外，其余兩組的OR值均具有統(tǒng)計學(xué)意義。換言之，第1、2分位數(shù)組相對于第4分位數(shù)組而言，發(fā)生結(jié)局不良的風(fēng)險分別增加了88.3%和106.3%，并且存在著劑量-反應(yīng)關(guān)系（趨勢性檢驗P＜0.0001）（表3）。

3 討論

中國成人血脂異常防治指南[18]定義TG在1.7～2.25 mmol/L為邊緣升高，TG≥2.26 mmol/L為升高。在本次研究中，使用了四分位數(shù)法探討入院時TG水平對急性缺血性卒中患者出院時結(jié)局不良發(fā)生率的影響，經(jīng)過多因素調(diào)整后發(fā)現(xiàn)，第1、2分位組（TG分別為≤1.06 mmol/L、1.06～1.46 mmol/L）較第4分位數(shù)組而言發(fā)生不良結(jié)局的危險性分別增加了88.3%和106.3%，并存在劑量-反應(yīng)關(guān)系。換言之，本研究認(rèn)為入院時低水平甘油三酯可能獨立地增加急性缺血性卒中患者出院時結(jié)局不良發(fā)生的風(fēng)險。雖然高水平TG與動脈粥樣硬化[19]、凝血-纖維溶血機(jī)制[20]有關(guān)，但是它也有一些積極作用。首先，TG是細(xì)胞膜的必要組成

成分，不可或缺[21]。其次，低TG提示營養(yǎng)狀況不良，使患者發(fā)生卒中相關(guān)并發(fā)癥、復(fù)發(fā)、其他心血管事件的風(fēng)險[22-23]，最終可能導(dǎo)致殘疾和死亡的增加。最后，已有研究發(fā)現(xiàn)高TG可以阻止飽和脂肪酸的凋亡，減少局部組織的氧化應(yīng)激[24]。這些機(jī)制都提示在急性缺血性卒中患者的預(yù)后過程中，應(yīng)避免患者處于低水平TG狀態(tài)，高水平TG有利于患者功能恢復(fù)。

表1 結(jié)局良好和結(jié)局不良的急性缺血性卒中患者入院時的基線特征比較

表2 入院時不同甘油三酯水平組的結(jié)局分布情況

表3 急性缺血性卒中出院結(jié)局不良危險因素的非條件Logistic回歸分析

國內(nèi)外多項研究均表明，入院時TG水平是卒中患者結(jié)局不良的強烈的、獨立的危險因素。通過研究1310例急性卒中患者TG水平與預(yù)后的關(guān)系，Weir等[10]發(fā)現(xiàn)高TG組和低TG組患者6個月后生存率間的差異有顯著性（P＜0.01），前者的生存率比后者高20%（OR0.84，95%CI0.77～0.92）。Dziedzic等[6]連續(xù)納入了863例急性缺血性卒中患者，研究發(fā)現(xiàn)TG＞2.3 mmol/L的患者比TG≤2.3 mmol/L的患者發(fā)生嚴(yán)重卒中的風(fēng)險下降了42%（OR0.58，95%CI0.35～0.95）。Roquer等[25]通過一個前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)低水平TG（TG＜74 mg/dl）是卒中患者住院期間病死率增加的獨立預(yù)測因子（危險比3.484，95%CI1.008～11.155）。2006年克羅地亞的一項研究[26]以CT掃描腦梗死體積為標(biāo)志，發(fā)現(xiàn)TG≥1.7 mmol/L的急性缺血性卒中患者的腦梗死體積明顯低于TG＜1.7 mmol/L的患者（P=0.014）。2012年一項急性缺血性卒中患者預(yù)后的研究[27]，發(fā)現(xiàn)入院時高TG水平有利于減少急性損傷及功能損傷，從而降低殘疾率和死亡率。Li等[9]在2008年進(jìn)行了一項前瞻性研究，通過分析649例中國急性缺血性卒中患者的血脂水平，認(rèn)為低血清TG水平可獨立地增加患者3個月時結(jié)局不良發(fā)生的風(fēng)險。劉波等[28]收集了2006年10月～2007年10月的216例急性缺血性卒中首發(fā)病例，研究發(fā)現(xiàn)入院時TG水平與發(fā)病后1、3個月預(yù)后可能有關(guān)（P＜0.05），高TG組（＞1.71 mmol/L）的急性缺血性卒中患者不良預(yù)后發(fā)生率低于低TG組（≤1.71 mmol/L）。由此可見，入院時低TG水平可以增加卒中患者結(jié)局不良的風(fēng)險，而本次研究結(jié)果與上述國內(nèi)外研究結(jié)果相似。

總的來說，入院時TG水平可能是急性缺血性卒中患者早期預(yù)后的獨立預(yù)測指標(biāo)。本研究盡管是回顧性隊列研究，但連續(xù)納入的樣本量較大，并且經(jīng)過多因素調(diào)整以后，提示低水平TG可獨立地增加急性缺血性卒中出院結(jié)局不良的風(fēng)險。入院時TG水平對于急性缺血性卒中的三級預(yù)防具有重要意義。臨床醫(yī)生可根據(jù)急性缺血性卒中患者入院時的TG水平預(yù)測其可能出現(xiàn)的結(jié)局，采取不同程度的治療及預(yù)防工作，減少殘疾和死亡。

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