周全，佟旭，李欣，曹亦賓

據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示[1]，卒中已成為我國(guó)居民死亡的第一病因，并且其發(fā)病率逐年上升。顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是引起缺血性卒中的重要原因之一，不同種族間發(fā)生大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的血管分布不同[2-3]，美國(guó)等西方國(guó)家多發(fā)于頸部血管，而亞洲人、非洲人、西班牙人的狹窄多發(fā)于顱內(nèi)動(dòng)脈。文獻(xiàn)報(bào)道，中國(guó)和亞洲其他國(guó)家的缺血性卒中人群中33%～67%是由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄所致，但是目前尚缺乏缺血性卒中住院患者癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（symptomatic intracranial atherosclerotic stenosis，sICAS）發(fā)生率的橫斷面研究，而且影響sICAS患者預(yù)后的因素也不明確。依據(jù)2014年最新支架成形術(shù)與積極內(nèi)科治療預(yù)防顱內(nèi)狹窄卒中復(fù)發(fā)的比較研究（Stenting versus Aggressive Medical Therapy for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Arterial Stenosis，SAMMPRIS），長(zhǎng)期隨訪結(jié)果提示，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的高?；颊邚?qiáng)化藥物明顯優(yōu)于Wingspan支架[4]。SAMMPRIS之前的研究中[5]，盡管給予強(qiáng)化藥物治療，sICAS患者的1年卒中復(fù)發(fā)率仍高達(dá)12.2%，2年再發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)22%～38%，說明sICAS患者容易復(fù)發(fā)，潛在增加致殘性及其他不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的可能，因此，應(yīng)該積極尋找評(píng)估和預(yù)測(cè)sICAS人群預(yù)后的影響因素，以改善患者的預(yù)后結(jié)局，提高生活質(zhì)量。

本研究旨在探討唐山地區(qū)急性缺血性卒中住院患者的顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率及其預(yù)后的影響因素，為本地區(qū)缺血性卒中的防治干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 連續(xù)入組2012年12月～2014年2月在唐山工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科住院的缺血性卒中患者，所有患者均經(jīng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）彌散加權(quán)像（diffusion-weighted imaging，DWI）證實(shí)存在新發(fā)梗死灶，均行計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）檢查證實(shí)血管病變情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性卒中診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性卒中診治指南撰寫組編撰的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》[6]；②年齡18～80歲；③根據(jù)患者癥狀及查體發(fā)現(xiàn)存在局灶性神經(jīng)功能受累陽性體征，頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）影像學(xué)排除腦出血，經(jīng)DWI影像學(xué)證實(shí)急性期缺血性卒中（＜7 d），且責(zé)任病灶能解釋患者所出現(xiàn)的癥狀、體征；④無既往出血性卒中史的本地區(qū)居民。排除標(biāo)準(zhǔn)：心源性腦栓塞（有心房顫動(dòng)病史或亞急性感染性心內(nèi)膜炎或心瓣膜病病史）、動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、血液系統(tǒng)疾病、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈夾層及夾層動(dòng)脈瘤、藥物濫用、對(duì)造影劑過敏、心功能衰竭、嚴(yán)重腎功能不全及不同意此項(xiàng)檢查者。按照血管狹窄部位分為兩組：sICAS組108例和非sICAS組123例。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料采集 入院時(shí)患者基線資料：性別、年齡、高血壓[7]、糖尿病[8]、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥[9]、高同型半胱氨酸血癥（入院次晨空腹血同型半胱氨酸＞15 μmol/L）、吸煙（定義為時(shí)間超過5年，包括目前仍吸煙和已戒煙，＞10支/天）、缺血性卒中史，住院治療方案（單一抗血小板聚集、雙聯(lián)抗血小板聚集、抗凝、溶栓、他汀類藥物治療）、入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分。評(píng)判sICAS患者短期預(yù)后的因素包括：上述入院患者基線資料、血管病變的分布、血管狹窄程度、狹窄數(shù)量、住院時(shí)長(zhǎng)、住院抗栓和他汀類藥物治療。

1.2.2 影像學(xué)評(píng)估 所有入組患者均行MRI（至少有DWI）檢查，結(jié)合患者存在局灶性神經(jīng)系統(tǒng)缺損陽性體征，并以DWI上高信號(hào)確定急性腦梗死病灶。CTA采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的256層急速多排螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT），頭頸聯(lián)合CTA（主動(dòng)脈弓上緣達(dá)顱頂），后處理技術(shù)包括最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、曲面重建（curve planar reconstruction，CPR）、多平面重建（multiple planar reconstruction，MPR）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR），并結(jié)合原始軸位圖像對(duì)動(dòng)脈管壁狹窄程度、閉塞等特征進(jìn)行觀察，對(duì)管腔狹窄進(jìn)行定量測(cè)量。

圖像結(jié)果由影像專業(yè)副主任醫(yī)師以上資質(zhì)人員進(jìn)行專業(yè)判讀；根據(jù)北美癥狀性內(nèi)膜切除試驗(yàn)法[10]計(jì)算動(dòng)脈狹窄程度：狹窄率=（原管腔直徑－狹窄處剩余管腔直徑）×100%/原管腔直徑，對(duì)管腔狹窄程度劃分輕度狹窄（＜50%）、中度狹窄（51%～69%）、重度狹窄（70%～99%）及閉塞，無論血管狹窄程度＜50%還是＞50%，若該血管最能解釋患者癥狀、體征，并與DWI所示的梗死區(qū)域的供血范圍一致，即認(rèn)定為癥狀性血管病變，若存在串聯(lián)病變，以血管狹窄更近心端病變程度＞50%定義為癥狀性血管狹窄病變。

1.2.3 神經(jīng)功能評(píng)分 均由神經(jīng)科醫(yī)師進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分，入院時(shí)評(píng)估患者病情嚴(yán)重與否采用NIHSS評(píng)分；改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)估6個(gè)月預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況，mRS評(píng)分≤1分定義為預(yù)后良好[11]。

1.2.4 隨訪 通過門診和電話進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為發(fā)病6個(gè)月，隨訪患者殘障等級(jí)程度并登記。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以表示，不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）表示，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)（Mann-Whitney檢驗(yàn)）。單因素分析中采用單因素二元Logistic回歸分析和多因素Logistic回歸分析sICAS患者預(yù)后的影響因素，P＜0.05定義為差異有顯著性。

2 結(jié)果

本研究共入組231例，其中男167例，女64例，平均年齡（56.40±9.72）歲，TIA 20例，腦梗死211例；合并高血壓160例（69.2%），糖尿病72例（31.1%），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病28例（12.1%），高脂血癥118例（51.1%），高同型半胱氨酸血癥55例（23.8%），吸煙60例（26.0%），既往缺血性卒中43例（18.6%）。

缺血性卒中患者中，血管CTA檢查無大動(dòng)脈病變89例，存在不同程度動(dòng)脈狹窄性病變患者142例，sICAS128例，其中單純顱內(nèi)動(dòng)脈病變95例，單純顱外動(dòng)脈病變20例，顱內(nèi)合并顱外動(dòng)脈病變13例。sICAS組共108例，sICAS發(fā)生率46.8%；非sICAS組123例。231例患者共檢測(cè)到471支血管存在不同程度病變，其中單支血管病變45支（9.6%），多支血管病變426支（90.4%），sICAS好發(fā)部位依次為大腦中動(dòng)脈66（61.1%）、基底動(dòng)脈12（11.1%）、頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段10（9.3%）、大腦后動(dòng)脈8（7.4%）、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段8（7.4%）、大腦前動(dòng)脈4（3.7%）。

sICAS組與非sICAS組基線資料比較發(fā)現(xiàn)：兩組患者在年齡、入院NIHSS評(píng)分、糖尿病、吸煙、住院時(shí)長(zhǎng)、不同治療方案（雙聯(lián)抗血小板聚集和抗凝）方面有顯著差異。具體來說，與非sICAS比較，sICAS患者的年齡更大、入院NIHSS評(píng)分更高、合并糖尿病和吸煙者更多，住院時(shí)間更長(zhǎng)，抗栓治療更積極，即：應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板（55.6%vs42.3%）和抗凝治療（32.4%vs2.4%）比例更高。其余兩組基線資料比較無差異（表1）。

單因素Logistic回歸分析顯示sICAS患者6個(gè)月良好預(yù)后與入院NIHSS評(píng)分［比值比（odds ratio，OR）0.872，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）0.775～0.980，P=0.022］、高同型半胱氨酸血癥（OR0.354，95%CI0.132～0.984，P=0.039）、抗凝治療（OR2.597，95%CI1.123～6.004，P=0.026）有關(guān)。多因素Logistic回歸分析則顯示：與輕度狹窄相比，血管重度狹窄（OR0.182，95%CI0.035～0.943，P=0.042）和閉塞（OR0.156，95%CI0.029～0.833，P=0.021）、入院NIHSS評(píng)分更高（OR0.768，95%CI0.661～0.892，P=0.001）以及伴有高同型半胱氨酸血癥（OR0.177，95%CI0.051～0.608，P=0.006）患者6個(gè)月預(yù)后更差；給予抗凝治療（OR7.714，95%CI2.440～24.389，P=0.001）患者6個(gè)月預(yù)后更好（表2～3）。

3 討論

本研究采用無創(chuàng)性血管檢查技術(shù)CTA作為檢測(cè)缺血性卒中患者的顱內(nèi)外大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄的評(píng)估工具。與數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）金標(biāo)準(zhǔn)相比，CTA在診斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄/閉塞的敏感性和特異性分別達(dá)到97.1%和99.5%，尤其是sICAS患者中（狹窄程度在70%～99%時(shí)），其敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別達(dá)到了93%、100%、98%[12]。本研究得出唐山地區(qū)因急性缺血性卒中住院的患者sICAS的發(fā)生率約46.8%，與國(guó)內(nèi)近期首次大型前瞻性多中心的隊(duì)列研究——癥狀性顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄閉塞性病變發(fā)生率及預(yù)后的中國(guó)人群顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化研究[13]（Chinese Intracranial Atherosclerosis，CICAS）的sICAS發(fā)生率（46.6%）結(jié)果基本一致。

表1 sICAS與非sICAS組基線資料比較

表2 單因素Logistic回歸分析sICAS患者6個(gè)月良好預(yù)后的影響因素

表3 多因素Logistic回歸分析sICAS患者6個(gè)月良好預(yù)后的影響因素

在人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床特征方面，預(yù)后良好組和預(yù)后不良組在年齡、性別、高血壓、高脂血癥、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、缺血性卒中史等方面比較無顯著差異，單因素分析和多因素Logistic回歸分析均顯示有高同型半胱氨酸血癥的sICAS患者6個(gè)月預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增高。2014年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）卒中和TIA二級(jí)預(yù)防指南中指出[14]：對(duì)于近期發(fā)作缺血性卒中或TIA的成年患者，如并存輕至中度高同型半胱氨酸血癥，補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12可安全降低血同型半胱氨酸水平，但未顯示出對(duì)卒中的預(yù)防收益（Ⅲ類，B級(jí)證據(jù)），與2011年指南相比，推薦類別由Ⅱb類改為Ⅲ類。雖然指南中血同型半胱氨酸在卒中人群中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)減弱，但亦應(yīng)考慮我國(guó)與西方國(guó)家的種族、飲食結(jié)構(gòu)等多方面的差異性，目前對(duì)于缺血性卒中或TIA患者，高同型半胱氨酸血癥仍是臨床二級(jí)預(yù)防中應(yīng)該控制的常見危險(xiǎn)因素之一。

本研究進(jìn)一步對(duì)影響sICAS患者預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行了多因素Logistic分析，提示sICAS患者的預(yù)后與入院NIHSS評(píng)分、動(dòng)脈狹窄程度顯著相關(guān)，而與狹窄的部位及狹窄數(shù)量無關(guān)。后者與文獻(xiàn)報(bào)道[15]不相一致：多部位狹窄、合并顱內(nèi)外狹窄患者發(fā)生不良預(yù)后可能是單一顱內(nèi)或顱外狹窄的2倍。但本研究支持CICAS研究中[13]提到的入院NIHSS評(píng)分和動(dòng)脈狹窄程度是1年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子的觀點(diǎn)。提示注重相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)及血管影像學(xué)的評(píng)估，有利于指導(dǎo)癥狀性血管狹窄性缺血性卒中患者的評(píng)估和干預(yù)措施的抉擇，以期盡可能改善患者的預(yù)后，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。

在對(duì)不同住院治療方案對(duì)sICAS患者短期預(yù)后的影響作用比較中，發(fā)現(xiàn)抗凝治療對(duì)改善sICAS的短期預(yù)后結(jié)局有重要影響，與國(guó)內(nèi)Wang、Yi等[16-17]的研究結(jié)果基本一致。本研究中單因素和多因素Logistic回歸分析均顯示，抗凝治療在sICAS患者短期預(yù)后結(jié)局的兩組間有顯著差異，早期抗凝治療對(duì)sICAS患者的短期預(yù)后結(jié)局有改善作用。

本研究中對(duì)sICAS患者的預(yù)后分析采用單因素和多因素Logistic回歸分析均提示，除高同型半胱氨酸外，年齡、性別及一般腦血管病危險(xiǎn)因素與其預(yù)后不良無顯著相關(guān)，與既往研究不相一致，可能與樣本量少、危險(xiǎn)因素之間的交互作用有關(guān)，使可能有的差異未顯示出來，因此擴(kuò)大樣本量對(duì)其預(yù)后影響因素進(jìn)行研究，對(duì)于進(jìn)行合理的二級(jí)預(yù)防仍然是必要的。

由于本研究是單中心試驗(yàn)，納入樣本量比較小，因此還需要大樣本、多中心試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)果。

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