李 旭，鄧云坤，舒義竹，龔啟華，李永紅

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

老年患者心臟瓣膜置換術(shù)中體外循環(huán)管理體會(huì)

李 旭，鄧云坤，舒義竹，龔啟華，李永紅

（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002）

目的總結(jié)老年心臟瓣膜病患者心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理經(jīng)驗(yàn)。方法選取2009年1月～2014年12月我院收治的老年心臟瓣膜疾病患者295例作為研究對(duì)象，回顧性分析老年人患者心臟瓣膜置換術(shù)體外循環(huán)管理。結(jié)果體外循環(huán)時(shí)間44～318 min，平均（120.8±50.9）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間24～192 min，平均（87.3±36.9）min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間2～352 h，平均（27.6±42.5）h；ICU逗留時(shí)間1～40天，平均（2.8±4.8）天；住院時(shí)間11～64天，平均（25.5±9.1）天。本組圍術(shù)期共死亡10例（3.4%），術(shù)中死亡2例：左心室破裂1例，另1例為巨大左心室患者，術(shù)畢反復(fù)室顫、并發(fā)低心排出量綜合征而死亡；術(shù)后死亡8例，死亡原因?yàn)椋簮盒孕穆墒С?例，多器官衰竭5例，低心排出量綜合征2例。放棄治療5例（低心排出量綜合征1例，腎功能衰竭3例，多器官功能衰竭1例）。結(jié)論盡管老年心臟瓣膜病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，加強(qiáng)體外循環(huán)管理可為心臟手術(shù)的成功奠定良好的基礎(chǔ)。

老年；心臟瓣膜置換術(shù)；體外循環(huán)

在社會(huì)人口老齡化問題日益加劇的背景下，老年人群中心臟瓣膜病發(fā)病率顯著增加，且多數(shù)患者存在病史長(zhǎng)、病情重、基礎(chǔ)病多、臟器儲(chǔ)備能力弱，以及手術(shù)耐受性低的問題。因此，為在針對(duì)此類患者的手術(shù)期間確?；颊甙踩?，保障療效，有關(guān)老年心臟瓣膜病患者實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)中體外循環(huán)的管理要求進(jìn)一步提高。2009年1月～2014年12月，我們采取心臟瓣膜置換術(shù)對(duì)295例老年心臟瓣膜病患者進(jìn)行治療，通過加強(qiáng)術(shù)中體外循環(huán)管理的方式取得了滿意的治療效果，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2014年12月我院收治的老年心臟瓣膜疾病患者295例作為研究對(duì)象，所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查確診，擇期應(yīng)用心臟瓣膜置換術(shù)治療，其中男125例，女170例，年齡70～77歲，平均年齡（63.6 3.4）歲；體重39.0～78.0 kg，平均體重（54.7 8.7）kg。全部經(jīng)心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診；經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或冠狀動(dòng)脈CTA檢查合并冠狀動(dòng)脈病變10例。

1.2 方法

回顧性分析295例老年人心臟瓣膜置換術(shù)中體外循環(huán)管理。

1.3 體外循環(huán)設(shè)備

患者均使用Stockert-Ⅲ型人工心肺機(jī)、進(jìn)口膜肺氧合器品種；采用國產(chǎn)科威成人型配套管道及4：1含血停搏液灌注管道，超濾使用Terumo成人血液濃縮器。

1.4 體外循環(huán)方法

預(yù)充液運(yùn)用復(fù)方電解質(zhì)液、代血漿（萬汶）、血漿、紅細(xì)胞，中度血液稀釋，采用高鉀4∶1含血停搏液，初次給予液體劑量為20 mL/kg，以20 min為間隔進(jìn)行復(fù)灌，復(fù)灌液體劑量為10 ml/kg，局部置冰屑以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者心肌功能的保護(hù)。體外循環(huán)管理期間用中度低溫中高流量進(jìn)行灌注，鼻咽溫降以28℃～30℃為標(biāo)準(zhǔn)，灌注流量控制在60 mL/（Kg.min～80 mL/（Kg.min）范圍內(nèi)，灌注中要求將患者平均動(dòng)脈壓水平控制在60 mmHg～90 mmHg范圍內(nèi)。體外循環(huán)管理期間由專人對(duì)患者橈動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心電圖、血?dú)饨Y(jié)果、尿量等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。

1.5 手術(shù)方法

本組研究對(duì)象中，共153例患者采取二尖瓣置換術(shù)式，49例患者采取主動(dòng)脈瓣置換術(shù)式，87例患者采取二尖瓣及主動(dòng)脈瓣雙瓣置換術(shù)式，4例患者采取二尖瓣及三尖瓣雙瓣置換術(shù)式，2例患者采取主動(dòng)脈瓣、二尖瓣及三尖瓣三瓣膜置換術(shù)式，9例患者同期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)式、1例患者行前降支心肌橋松解術(shù)式、房顫雙極射頻消融術(shù)35例、三尖瓣成形術(shù)214例（29例采用成形環(huán)、185例采用改良Devega法）、左房血栓清除術(shù)45例、房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例、卵圓孔縫閉術(shù)1例、左房折疊術(shù)35例、左心耳內(nèi)口縫閉術(shù)98例。162例患者選用進(jìn)口生物瓣膜，133例患者選用雙葉機(jī)械瓣膜。所有患者心臟瓣膜置換術(shù)均在全身麻醉配合中度低溫體外循環(huán)狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)中供血來源為升主動(dòng)脈供血，于患者右心耳、右心房位置分別插入上腔靜脈引流管以及下腔靜脈引流管，構(gòu)建術(shù)中體外循環(huán)，當(dāng)患者鼻咽部溫度下降至32℃以內(nèi)時(shí)，及時(shí)阻斷主動(dòng)脈，并灌注入心麻痹液，放置左心減壓管，為防止心臟過度膨脹。于左心房或主動(dòng)脈做手術(shù)切口，將病變瓣膜加以切除并與人工瓣膜進(jìn)行置換；術(shù)中針對(duì)有冠狀動(dòng)脈病變患者先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)然后再實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)。

2 結(jié)果

體外循環(huán)總時(shí)間4 4～3 1 8 m i n，平均（120.8 50.9）min；主動(dòng)脈阻斷時(shí)間24～192 min，平均（87.3 36.9）min。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間2～352 h，平均（27.6 42.5）h；ICU逗留時(shí)間1～40天，平均（2.8 4.8）天；住院時(shí)間11～64天，平均（25.5 9.1）天。本組圍術(shù)期共死亡10例（3.4%），術(shù)中死亡2例：左心室破裂1例，另1例為巨大左心室患者，術(shù)畢反復(fù)室顫、并發(fā)低心排出量綜合征而死亡；術(shù)后死亡8例，死亡原因?yàn)椋簮盒孕穆墒С?例，多器官衰竭5例，低心排出量綜合征2例。放棄治療5例（低心排出量綜合征1例，腎功能衰竭3例，多器官功能衰竭1例）。其余患者痊愈出院。

3 討論

3.1 溫度管理

老年患者基礎(chǔ)代謝率低，體表面積相對(duì)較大，麻醉及擴(kuò)血管活性藥物的使用使周圍血管擴(kuò)張，在體外循環(huán)前后易發(fā)生體溫降低，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，體外循環(huán)術(shù)后的低體溫還可增加出血的發(fā)生率［1］。在本組患者中，我們常規(guī)使用變溫毯，結(jié)合調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度，保持患者在體外循環(huán)前后體溫穩(wěn)定于37℃左右；在體外循環(huán)開始后緩慢勻速降溫；術(shù)中無1例患者因體溫降低原因出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。當(dāng)心臟停搏后，常規(guī)采用紗布包裹冰屑覆蓋心肌表面，減少心肌能量消耗。

3.2 心肌保護(hù)

心臟病患者因?yàn)樾呐K功能的代償有限，在行心臟手術(shù)時(shí)更易發(fā)生心肌缺血或心血管不良事件，術(shù)后心血管事件發(fā)生率和死亡率極高。老年患者心肌儲(chǔ)備功能差，體外循環(huán)時(shí)間過長(zhǎng)、心肌保護(hù)不力是患者術(shù)后死亡的重要原因［2］。減少缺血再灌注損傷、最大限度地增加缺血耐受、改善心臟功能一直是醫(yī)學(xué)界關(guān)注的話題。尤其是合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)脈阻塞性病變和高血壓的患者，其在體外循環(huán)前并循階段容易出現(xiàn)因低血壓從而發(fā)生室顫。在本組患者中，我們常規(guī)在體外循環(huán)開始時(shí)即放置左心引流管，做好左心減壓，防止左心室過度膨脹；常規(guī)選用4：1含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)，對(duì)于重癥患者及預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)患者選用康斯特心肌保護(hù)液（HTK液）進(jìn)行心肌保護(hù)。當(dāng)選用4：1含血停搏液進(jìn)行心肌保護(hù)時(shí)，灌注時(shí)適當(dāng)加大灌注壓力，使遠(yuǎn)端心肌冠脈床得到充分灌注。與晶體液比較，含血心臟停跳液在阻斷期間能促進(jìn)心肌的有氧代謝、減少無氧代謝引起的乳酸生成?？s短停搏液灌注的間隔時(shí)間至每20 min一次，心肌復(fù)蘇前常規(guī)予以溫血灌注，溫灌有助于提高術(shù)后患者的心排量，抑制心肌CK-MB和肌鈣蛋白I（cTnI）的釋放溫灌有助于提高術(shù)后患者的心排量，抑制心肌CK-MB和肌鈣蛋白I（cTnI）的釋放［3］。

3.3 腦及腎的保護(hù)

老年患者術(shù)前合并腦血管病變等危險(xiǎn)因素較多，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)功能較差，側(cè)支循環(huán)也差，體外循環(huán)過程中容易出現(xiàn)腦低灌注，低灌注時(shí)栓子容易滯留，兩者協(xié)同作用容易造成腦損害。本組患者中我們均采用高流量灌注2.4～2.8 L/（min.m2），維持平均動(dòng)脈壓于60～90 mmHg；術(shù)中采用常規(guī)超濾技術(shù)，維持紅細(xì)胞壓積25%～30%，使血液有足夠的攜氧能力。對(duì)術(shù)前即合并高血壓或腦梗塞病史的患者，維持平均動(dòng)脈壓于80～90 mmHg。無1例患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，取得了良好的腦保護(hù)。研究發(fā)現(xiàn)，急性腎損傷是心臟外科手術(shù)后常見并發(fā)癥，顯著影響患者短期預(yù)后［4-5］。老年人腎臟結(jié)構(gòu)和生理功能呈退行性改變，對(duì)腎損傷因素更為敏感，是罹患急性腎損傷的高危人群［6-7］，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，要盡量保持較高的灌注流量和灌注壓力，術(shù)中保持有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓在60 mmHg，使腎臟得到充分灌注，正常保持1 ml/（h.kg）尿量。且最確實(shí)有效的方法是盡量縮短體外循環(huán)時(shí)間。

3.4 血液保護(hù)

由于血源緊張和異體輸血可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)，血液保護(hù)在心臟手術(shù)中的重要性日益突出。心臟手術(shù)圍術(shù)期血液保護(hù)的方法有多種，包括術(shù)中放血、術(shù)中的控制性降壓、選用生物相容性好的體外循環(huán)設(shè)備、抗纖溶藥物使用，根據(jù)不同手術(shù)適當(dāng)降低體溫，減少術(shù)中回心血量，避免大量的吸引、縮短手術(shù)時(shí)間等等，這些在體外循環(huán)中均是有效的血液保護(hù)措施等。研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合使用超濾和血液回收可以顯著減少術(shù)后出血及血制品輸入量［8］。多項(xiàng)研究均證實(shí)，氨甲環(huán)酸的血液保護(hù)作用明確。本組患者中我們常規(guī)運(yùn)用術(shù)中常規(guī)超濾及血液回收裝置，氨甲環(huán)酸在麻醉誘導(dǎo)后按10 mg/kg持續(xù)泵入，同樣取得了良好的血液保護(hù)效果。

綜上所述，盡管老年心臟瓣膜病患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，但加強(qiáng)體外循環(huán)管理可為心臟手術(shù)的成功奠定良好的基礎(chǔ)。

本文編輯：王 琦

R654.2

B

ISSN.2095-6681.2015.33.156.02

李旭（1977～），女，貴州貴陽人，主治醫(yī)師，本科，研究方向：體外循環(huán)

鄧云坤