肖帥真

（北京市紅十字會急診搶救中心（北京市紅十字會創(chuàng)傷醫(yī)院），北京　100192）

?專家筆談?

提高老年人高血壓控制率，降低卒中發(fā)生率

肖帥真

（北京市紅十字會急診搶救中心（北京市紅十字會創(chuàng)傷醫(yī)院），北京100192）

老年人高血壓；控制率；卒中發(fā)生率

在急救中心接診救治的老年患者中，筆者發(fā)現腦血管病、腦卒中的發(fā)生率非常高，平均每天收治3～5例，最多時一天可接診8例。這些患者中，90%患有高血壓病，更重要的是，無論是城鎮(zhèn)人群，還是農村人群，患者對高血壓知識的了解極少，表現為“三低兩高”，即知曉率低、治療率低、控制率低，而且發(fā)生腦卒中后致殘率、死亡率高。

曾有課題調查入選研究對象45925人，結果顯示高血壓患病率為37.8%，治療率為23.6%，知曉率為29.5%，控制率僅為1.1%，35歲以上當地人口卒中標化患病率為2480/10萬，腦血管病死亡率為193.2/10萬。

據調查統(tǒng)計，中國＞60歲的老年人高血壓患病率約為49.3%，高血壓已經成為老年人心腦血管疾病發(fā)病、死亡最重要的危險因素。由于老年人對藥物的耐受性差、容易發(fā)生不良反應，所以一方面要積極降壓治療、提高血壓的控制率，另一方面還要根據老年人群的特點合理應用降壓藥物、有效平穩(wěn)地控制血壓。

1　老年人高血壓的特點

①年齡越大，血壓表現為收縮壓升高，而舒張壓逐漸降低；②多數脈壓差較大；③全天血壓波動較大，血壓晝夜規(guī)律出現異常；④同時患有多種疾病，如高血壓病、糖尿病、冠心病、腦血管病等；⑤常出現體位性低血壓；⑥常見難治性高血壓。

2　啟動降壓治療的時機和降壓目標

2014年美國高血壓指南（JNC8）指南中，≥60歲的患者，血壓≥150/90 mmHg時服用藥物治療，以收縮壓＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg為目標；但是≥80歲的患者，血壓≥150/90 mmHg時開始藥物治療，目標是收縮壓應在140～150 mmHg、舒張壓＜90 mmHg；＜60歲的患者，血壓≥140/90 mmHg時使用降壓藥物，以收縮壓＜140 mmHg、舒張壓＜90 mmHg為降壓控制目標。

中國高血壓指南推薦≥65歲患者血壓控制目標為＜150/90 mmHg，如果能夠耐受可降至＜140/90 mmHg，其他年齡目標值均為＜140/90 mmHg。根據現有的臨床試驗結果，收縮壓控制在150 mmHg以下可降低心腦血管疾病的風險，血壓降至140 mmHg以下是否帶來更多獲益有待大規(guī)模的臨床研究。

3　老年人特殊情況的高血壓

根據老年人高血壓的特點，可能會出現以下特殊情況。

3.1單純收縮期高血壓（ISH）

老年人ISH是指年齡≥60歲，收縮壓≥140 mmHg，舒張壓＜90 mmHg。老年人ISH占老年高血壓的60%。ISH的發(fā)生率隨著年齡增長而增加，其對心腦血管病的危險較單純舒張期高血壓更大，更容易導致腦梗死或腦出血。

3.2老年高血壓同時伴體位性低血壓

老年人在患高血壓的同時伴體位性低血壓的情況在臨床上時有發(fā)生，常常是臥位時收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，立位時血壓不升高反而降低，從臥位轉為立位后，表現為收縮壓下降≥20 mmHg和（或）舒張壓下降≥10 mmHg。

3.3老年高血壓伴餐后低血壓

如果老年高血壓患者在三餐后出現心腦血管缺血的癥狀，如頭暈、乏力、黑朦、暈厥、摔倒或胸痛等，應注意餐后低血壓的問題。有文獻統(tǒng)計，老年高血壓伴餐后低血壓的發(fā)生率高達45%，餐后低血壓的診斷標準為：1）進餐后2 h內收縮壓下降≥20 mmHg；2）進餐前收縮壓≥100 mmHg，進餐后2 h內收縮壓＜90 mmHg；3）進餐后收縮壓下降幅度未達到上述標準，但出現了血壓下降引起的心腦血管血流灌注不足的癥狀，也應考慮為餐后低血壓。

3.4老年難治性高血壓

老年人群中難治性高血壓的發(fā)病率較高，約為10%～20%，又稱頑固性高血壓。難治性高血壓的危害非常大，嚴重損傷靶器官及其功能。其定義是指在應用改善生活方式和使用了包括利尿劑在內的至少3種不同作用機制的抗高血壓藥物治療3個月以上，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標水平。

4　老年人臨床上常用的降壓藥物

4.1 鈣離子拮抗劑（CCB）

主要通過阻滯鈣離子通道、松弛周圍動脈血管的平滑肌使外周血管阻力下降而發(fā)揮作用?？捎糜谳p中度高血壓，尤其是老年高血壓、ISH。CCB不影響血脂、血糖的代謝，并可降低腦卒中的風險。不良反應有心率增快、面部潮紅、頭痛、腳踝水腫等。Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導阻滯或心衰禁用非二氫吡啶類CCB。常用藥物有非洛地平緩釋片5～10 mg/d；硝苯地平控釋片30 mg/d；苯磺酸氨氯地平5 mg/d。

4.2血管張素轉換酶抑制劑（ACEI）

ACEI通過抑制血管緊張素轉化酶使血管緊張素Ⅱ生產減少，同時抑制激肽酶使緩激肽降解減少，發(fā)揮降壓作用。對心、腎、腦等重要器官有保護作用，ACEI能防止和逆轉心肌肥大和血管重塑，特別適用于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病腎病的老年高血壓患者，不良反應主要為干咳。高鉀血癥、妊娠婦女、雙側腎動脈狹窄、腎功能嚴重損害（血清肌酐＞3 mg/dL）禁用。常用的ACEI有卡托普利12.5～25 mg/次，2～3次/d；依那普利5～l0 mg/次，1次/d；培多普利4～8 mg/d；西拉普利2.5～5 mg/d；雷米普利2.5～5 mg/d；福辛普利l0 mg/d。

4.3血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

ARB是通過直接阻斷血管緊張素Ⅱ受體發(fā)揮降壓作用的。此類藥物臨床作用與ACEI類藥物相同，但不產生不良反應，因此其最大優(yōu)點是耐受性好。ARB同樣具有靶器官的保護作用。臨床用于髙血壓的ARB有氯沙坦50～100 mg/次，1次/d，纈沙坦80～160 mg/次，1次/d，厄貝沙坦150～300 mg/次，1次/d；坎地沙坦8～16 mg/次，1次/d；替米沙坦40～80 mg/次，1次/d。由于與利尿劑聯合使用可以明顯增強療效，因此目前臨床上也廣泛使用ARB與噻嗪類利尿劑的復合制劑如厄貝沙坦/氫氯噻嗪，替米沙坦/氫氯噻嗪，奧美沙坦酯/氫氯噻嗪等，并取得了較好的療效。

4.4β-受體阻滯劑

降壓機制是減慢心率、抑制心肌收縮力、抑制交感神經和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，因此對心血管的影響是多方面的，具有抗高血壓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用。老年高血壓合并心肌缺血、心律失常、心率較快、慢性心力衰竭，使用β-受體阻滯劑治療是很好的選擇。急性心力衰竭、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病、病態(tài)竇房結綜合征、Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導阻滯及外周血管病禁用，糖尿病患者慎用。常用藥物有阿替洛爾25 mg，2～3次/d；美托洛爾25～50 mg，2次/d；比索洛爾2.5～5 mg/d。

4.5利尿劑

利尿劑主要是通過增加鈉離子排泄、減少血容量、舒張外周血管而降壓，且起效平穩(wěn)、緩慢、持久，適用于輕、中度高血壓，老年高血壓合并心力衰竭、水腫患者的療效更好。常用的有噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑和醛固酮受體拮抗劑等。（1）噻嗪類利尿劑臨床獲益已被證實，證據級別高，此類藥物尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓或高血壓合并心力衰竭的患者，目前ARB類藥物多與噻嗪類利尿劑組成復合制劑，聯合控制高血壓；（2）該類藥物的主要不良反應是低鉀血癥、高血糖及高尿酸血癥，對糖耐量降低、糖尿病、高尿酸血癥慎用，禁用用于痛風患者；（3）吲達帕胺也常用于老年高血壓患者，并可降低腦卒中的發(fā)生率及復發(fā)率。

4.6其它類型的降壓藥物

包括交感神經抑制劑如利血平，直接血管擴張劑如肼屈嗪，α1-受體阻滯劑如哌唑嗪、特拉唑嗪等雖有一定的降壓作用，但是不良反應較多，目前不主張廣泛用于老年高血壓患者。

5　老年人高血壓降壓藥物的使用經驗

5.1降壓藥物治療五大原則

①小劑量：初始治療采用較小的有效治療劑量，視血壓情況逐漸加量；②長效制劑：推薦選擇1次/d、相關維持24 h的長效制劑，有效預防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生；③聯合用藥：單一藥物不佳時應及早采用兩種或以上的藥物聯合治療，提高降壓效果而不增加不良反應，不宜過度加大一種降壓藥物的劑量；④個體化：根據患者的具體情況、藥物有效性和耐受性、合并疾病、經濟狀況等選擇合適的藥物；⑤終身服藥：高血壓是一種終身性疾病，應堅持終身服藥、定期監(jiān)測。

5.2特殊情況的降壓藥物使用

5.2.1合并冠心病

合并急性冠脈綜合癥（ACS）時選擇β-受體阻滯劑和ACEI或ARB類藥物；合并不穩(wěn)定型心絞痛時選用選擇性β-受體阻滯劑；合并變異性心絞痛時選用非二氫吡啶類鈣拮抗劑如地爾硫卓；急性心肌梗死后患者可選用ACEI和β-受體阻滯劑。

5.2.2合并心力衰竭

高血壓合并心力衰竭，癥狀輕的可選用ACEI和β-受體阻滯劑；癥狀重的可選用ACEI/ARB，β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑與袢利尿劑合用。

5.2.3合并糖尿病

血壓的控制應更嚴格，要求控制在130/80 mmHg以下。建議使用ACEI/ARB類藥物，因為它們不僅降低血壓，而且可以改善血管內皮功能、減少尿微量蛋白、延緩糖尿病腎病的發(fā)生。

5.2.4合并腦血管病

降壓治療的目的是減少腦卒中的復發(fā)，可優(yōu)先選用長效CCB、ACEI、ARB等。

5.2.5合并慢性腎病

ACEI/ARB可減少蛋白尿，減少終末期腎病的發(fā)生，防止腎病進展；重度患者須合用袢利尿劑。

5.3難治性高血壓的處理

5.3.1排除假性難治性高血壓

由于血壓測量方法不當、“白大衣現象”等原因造成的“血壓控制困難”。常見的血壓測量方法不當為袖帶松緊、寬窄不合適，放氣速度過快，聽診器上壓力過大或置于袖帶內等；“白大衣現象”為在診室測量血壓高，回家后測量血壓不高，稱為單純性診室高血壓（白大衣現象），通過動態(tài)血壓監(jiān)測可以鑒別單純性診室（白大衣）高血壓。

5.3.2排除影響血壓控制的因素

是否改善了不良的生活方式：減少體重、加強鍛煉、減少食鹽、戒煙限酒等；是否應用了拮抗降壓的藥物：糖皮質激素、甘草、麻黃、環(huán)孢素、非甾體類抗炎藥（NSAIDs）、重組人促紅細胞生成素等藥物。是否有慢性疼痛和長期焦慮等。

5.3.3提高依從性

有些患者在有癥狀時服藥，無癥狀時停藥，或者“三天打魚，兩天曬網”，想起來時服藥，想不起來就不服藥，導致血壓不能控制。因此應提高患者的依從性，多與患者溝通，使其認識到高血壓的危害性，如何監(jiān)測血壓，血壓控制的目標等。多選用長效、復合、簡單、不良反應少、適合患者支付能力的藥物，從而提高患者服藥的依從性。

5.3.4排除可能的繼發(fā)性高血壓病因

排除可能存在的疾病：如腎臟疾病、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺機能亢進、腫瘤等引起的繼發(fā)性高血壓。

5.3.5聯合治療方案

聯合用藥控制高血壓采用AB/CD法則：A指ACEI或ARB，B指β-受體阻滯劑，C指CCB，D指利尿劑。最常使用的兩種藥物組合為：ACEI+CCB/利尿劑或ARB+CCB/利尿劑（A+C/D）；三種藥物組合為：ACEI/ARB+CCB+BBC（A+C+B）或ACEI/ ARB+CCB+利尿劑（A+C+D）；四種藥物組合是ACEI/ARB+CCB+BBC+利尿劑（A+C+B+D）；必要時可以加用α-受體阻滯劑或交感神經抑制劑（可樂定）。

5.3.6特殊藥物的使用

（1）在已有聯合治療的方案中加用小劑量螺內酯后能夠降低伴有或不伴有原發(fā)性醛固酮增多癥的難治性高血壓患者的血壓；（2）ARB不僅有阻斷血管緊張素Ⅱ的作用，還可阻斷AT1受體自身抗體；（3）他汀類藥物：可改善動脈內皮功能和血管彈性，增強ACEI或ARB控制血壓的作用。

本文編輯：吳玲麗

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ISSN.2095-6681.2015.18.001.03