呂浩 沈振亞?

合并非出血性腦梗死的心臟黏液瘤的外科治療分析

呂浩 沈振亞?

目的 探討合并非出血性腦梗死的心臟黏液瘤患者接受外科治療的可行性。方法 回顧性分析2007年1月至2014年5月12例并發(fā)非出血性腦梗死的心臟黏液瘤患者的臨床資料。結(jié)果 12例患者均在體外循環(huán)下接受心臟腫瘤切除術(shù)，最近一次腦梗死距手術(shù)間隔3～35d，平均（18.7±9.6）d。本組病例腫塊均位于左心房，瘤體均完整切除。術(shù)后病理均證實(shí)為黏液瘤，本組無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未加重。隨訪3～89個(gè)月，目前尚未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處種植病例。結(jié)論 術(shù)前正確評估和積極改善神經(jīng)功能損害程度，是該類患者能否耐受手術(shù)的關(guān)鍵。對于非出血性腦梗死，3周后接受體外循環(huán)手術(shù)是較安全的。

心臟黏液瘤 腦梗死 體外循環(huán) 心臟腫瘤切除術(shù)

心臟黏液瘤是最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，因其瘤體質(zhì)脆易碎且表面常附著血栓，易脫落形成栓子進(jìn)入體肺循環(huán)造成重要臟器栓塞，許多患者常以急性腦梗死為首發(fā)癥狀［1］，對黏液瘤的診斷與治療造成了困難。回顧性分析本院2007年1月至2014年5月共12例心臟黏液瘤并發(fā)非出血性腦梗死接受手術(shù)治療患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 12例患者中男4例，女8例；年齡19～70歲，平均（56.8±16.1）歲。癥狀：突發(fā)一過性暈厥3例，意識(shí)障礙、抽搐2例，反復(fù)發(fā)作頭暈、嘔吐4例，突發(fā)偏側(cè)面部及肢體癱瘓6例。既往有勞累后心悸，氣促病史3例，反復(fù)低熱病史1例。心臟聽診聞及心尖區(qū)收縮期雜音1例，舒張期雜音4例。神經(jīng)系統(tǒng)檢查： 失語3例，中樞性面、舌癱、上下肢偏癱6例，共濟(jì)失調(diào)1例。輔助檢查： 心電圖提示2例左室高電壓，1例室性早搏，1例Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯。X線胸片示3例心影增大，5例雙肺瘀血。5例患者術(shù)前接受冠脈CTA或造影檢查未見明顯異常。12例患者術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查：基底節(jié)區(qū)梗塞6例，小腦梗死2例，枕葉梗塞1例，額葉梗塞1例，2例為多發(fā)腦梗死，無1例合并腦出血。所有患者行心臟彩超檢查均探及左心房內(nèi)占位腫塊，隨心動(dòng)周期活動(dòng)。最近一次腦梗死距手術(shù)間隔3～35d，平均（18.7±9.6）d。1.2 手術(shù)方法 本組病例均在體外循環(huán)下行左心房黏液瘤摘除術(shù)。經(jīng)右心房-房間隔徑路，術(shù)中轉(zhuǎn)流時(shí)間41～72min，平均（50.5±7.9）min；轉(zhuǎn)機(jī)中平均動(dòng)脈壓（8.7±1.1）kPa；升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間20～37min，平均（26.3±4.7）min。瘤蒂源于房間隔左側(cè)者11例，左心房頂部者1例，手術(shù)造成的房缺直接縫合11例，自體心包補(bǔ)片修補(bǔ)1例。1例患者因術(shù)前合并Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯于黏液瘤術(shù)后第15天行心臟永久起搏器置入術(shù)。

2 結(jié)果

全組術(shù)后病理均證實(shí)為黏液瘤。本組無圍手術(shù)期死亡病例，術(shù)后復(fù)查頭顱CT示原有梗塞面積無明顯增大，未出現(xiàn)新的梗塞及出血灶，3例患者轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)治療，余恢復(fù)良好出院。隨訪3～89個(gè)月，平均39.2個(gè)月。術(shù)后心臟超聲檢查1次/年，目前尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處種植者。

3 討論

心臟黏液瘤外觀類似半透明膠凍樣組織，瘤體質(zhì)地松脆，在心臟舒縮運(yùn)動(dòng)中，瘤體易破碎脫落形成栓子，進(jìn)入體肺循環(huán)后引起栓塞，發(fā)生率為30%～40%，其中半數(shù)以上累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)［2］。英國的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在年輕和老年的腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作的患者中有心臟黏液瘤者分別為1/250和1/750，其中75%系左心房黏液瘤并發(fā)［3］。由于栓塞是黏液瘤表面的血栓或腫瘤碎塊脫落造成，所以抗凝治療并無保護(hù)作用［4］，且由其引起的腦卒中事件可反復(fù)發(fā)生。

黏液瘤有致動(dòng)脈栓塞，遠(yuǎn)處播散種植，甚至猝死的風(fēng)險(xiǎn)［5］，原則上一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)摘除。然而對于術(shù)前已并發(fā)腦梗死的患者，何時(shí)適宜行體外循環(huán)手術(shù)成了棘手的問題。有研究表明腦梗死后，梗塞部位及周邊組織的自身血流調(diào)節(jié)功能喪失，這一現(xiàn)象要持續(xù)4～5周［6］，此時(shí)的腦組織灌注完全取決于血壓，而體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)灌注壓的不穩(wěn)定易造成梗塞灶的擴(kuò)大或出血，一定程度的血液稀釋可加重腦組織水腫，肝素化抗凝可使非出血性梗塞發(fā)展為出血性梗塞等。

Michele等［7］認(rèn)為最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)取決于神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的類型及實(shí)施手術(shù)的緊迫性。對于短暫性腦缺血發(fā)作及無明顯臨床表現(xiàn)的小范圍梗塞，無需推遲手術(shù)。已合并顱內(nèi)出血的患者，時(shí)間間隔必須＞1個(gè)月。對于反復(fù)發(fā)生栓塞、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，手術(shù)可酌情提前。近年來亦有在出血性腦梗死急性期進(jìn)行黏液瘤切除手術(shù)獲得成功的報(bào)道［8］。本組1例患者因同時(shí)合并脾臟，一側(cè)腎臟多器官栓塞，于腦梗后第3天行急診手術(shù)，術(shù)后原神經(jīng)系統(tǒng)癥狀未加重，復(fù)查頭顱CT未見新增梗塞及出血灶。此類患者在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，減少活動(dòng)，在積極調(diào)整心功能的同時(shí)給予減輕腦水腫，營養(yǎng)腦神經(jīng)及改善微循環(huán)等對癥支持治療，為盡早手術(shù)創(chuàng)造可能。作者不主張術(shù)前給予抗凝治療，因其可導(dǎo)致繼發(fā)性的出血延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，亦會(huì)增加體外循環(huán)手術(shù)的危險(xiǎn)性。本組患者術(shù)前均復(fù)查頭顱CT以明確梗塞灶有無變化。

全組病例黏液瘤均位于左心房，采用經(jīng)右心房-房間隔徑路操作，該切口既可充分顯露術(shù)野，亦能探查4個(gè)心腔有無多發(fā)腫瘤及其他心臟畸形存在。對于黏液瘤有蒂起源于房間隔者，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除瘤體附著部周圍房間隔，而附著于心房游離壁的黏液瘤，可直接切除部分心房壁。瘤體切除后，用生理鹽水徹底沖洗并仔細(xì)檢查各個(gè)心腔，特別是瓣下結(jié)構(gòu)，以免遺留腫瘤碎屑。腫瘤累及二、三尖瓣時(shí)可視情況同期行瓣膜成形或置換術(shù)。

術(shù)后密切關(guān)注患者的神智、瞳孔、四肢肌力、肌張力變化、有無腹痛，積極予以營養(yǎng)腦神經(jīng)，改善微循環(huán)、抗氧自由基等輔助治療，有偏癱者加強(qiáng)肢體功能鍛煉，促進(jìn)肌力恢復(fù)，以改善患者的生活質(zhì)量。

雖然黏液瘤在病理學(xué)上屬于良性腫瘤，但其有一定的復(fù)發(fā)趨勢，有文獻(xiàn)報(bào)道散發(fā)性黏液瘤的復(fù)發(fā)率在1%～4%，而家族性復(fù)雜黏液瘤的復(fù)發(fā)率高達(dá)22%［9］。因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)隨訪，囑患者定期復(fù)查，心臟超聲檢查應(yīng)作為常規(guī)復(fù)查手段。

綜上所述，作者認(rèn)為對于非出血性腦梗死，3周后接受體外循環(huán)手術(shù)是較安全的。術(shù)中應(yīng)盡可能維持腦灌注壓及灌注流量的平穩(wěn)，各心腔的充分探查及完整的腫瘤切除是預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。

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215006 蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科

*通訊作者