沈敏花 張國(guó)福 王雪珍 田曉梅 錢慧君 馬鳳華

2 復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院

雖然超聲是目前產(chǎn)前檢查，優(yōu)生優(yōu)育最普遍、最可靠的影像學(xué)方法[1]，但其組織分辨率及空間分辨率都相對(duì)較低，顯像質(zhì)量受諸多因素影響，對(duì)于胎兒的某些解剖結(jié)構(gòu)及病變的顯示并不理想[1-2]，特別是中樞神經(jīng)系統(tǒng)[3]。由于顱骨骨骼影響超聲顯示顱后窩結(jié)構(gòu)常較困難，尤其是孕晚期胎頭入盆后[4]。近年來，隨著設(shè)備的發(fā)展，磁共振成像（MRI）受胎位、羊水量及母體的自身?xiàng)l件等影響小[5-6]，且無電離輻射，組織和空間分辨率高，對(duì)胎兒檢查有著明顯的優(yōu)勢(shì)，特別是快速成像序列的出現(xiàn)，單幅圖像采集時(shí)間1秒以內(nèi)即可完成，極少產(chǎn)生胎動(dòng)偽影，胎兒磁共振成像（MRI）迅速推廣[7-10]。本文回顧性分析30例B超懷疑顱后窩池增寬的中晚期孕婦的常規(guī)橫斷位及C線位掃描資料，以B超測(cè)量顱后窩池為對(duì)照，比較二者測(cè)量顱后窩池增寬數(shù)值的準(zhǔn)確性，旨在探討C線位在顯示顱后窩池增寬的診斷價(jià)值，為臨床診治提供影像學(xué)依據(jù)。

方 法

1.臨床材料

收集本院2014年1月～2014年7月B超懷疑顱后窩池增寬的中，晚期孕婦30例,進(jìn)行常規(guī)MRI橫斷位及C線位掃描，年齡19～41歲，平均年齡28.5歲，胎齡22～36周。

2.檢查方法

使用Siemens Avanto1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀，采用體部相控陣線圈，孕婦為仰臥位或側(cè)臥位，頭先進(jìn)，均以半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）序列與真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（True FISP）序列掃描胎兒顱腦的常規(guī)頭顱橫斷位，矢狀位，冠狀位及C線位。C線位是指平行于小腦及丘腦連線的掃描體位。①HASTE序列：TR為1350ms,TE為92ms，視野（FOV）420×420 mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）為1次，層厚為4mm，層間距為0.4mm，翻轉(zhuǎn)角170°；②TrueFISP序列：TR為3.87ms，TE為1.68ms，視野（FOV）400×300 mm，激勵(lì)次數(shù)（NEX）為1次，層厚為4mm，層間距為0.4mm，翻轉(zhuǎn)角60°。

3.圖像分析

由三位工作經(jīng)驗(yàn)豐富的放射診斷醫(yī)師一起詳細(xì)分析MRI圖像，對(duì)胎兒的腦內(nèi)結(jié)構(gòu)等進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，選取顯示清晰、無偽影的圖像，去除欠清晰或模糊、偽影、有偽影的圖像，對(duì)入選者記錄常規(guī)橫斷位及C線位顱后窩池最大增寬數(shù)值，并與B超測(cè)量數(shù)值對(duì)照，以B超測(cè)量數(shù)值≥10mm作為診斷顱后窩池增寬標(biāo)準(zhǔn)，分別記錄常規(guī)橫斷位及C線位所測(cè)顱后窩池增寬例數(shù)。

結(jié)果

共30例B超懷疑胎兒顱后窩池的中晚期孕婦入選本組，B超、常規(guī)橫斷位及C線位測(cè)量數(shù)值結(jié)果見表1。B超測(cè)量顱后窩池平均寬度數(shù)值為（11.4±2.17）mm，以≥10mm作為診斷顱后窩池增寬標(biāo)準(zhǔn)，顱后窩池增寬26例（87%），正常4例（13%）；常規(guī)橫斷位測(cè)出顱后窩池均值為（13.3±4.69）mm，顱后窩池增寬21例（70%），正常9例（30%）；而C線位測(cè)出顱后窩池寬度均值為（11.6±2.62）mm，顱后窩池增寬25例（83%），正常5例（17%）。三者顱后窩池測(cè)量數(shù)值常規(guī)橫斷位與B超、C線位均有顯著性差異（P=0.024，0.028＜0.05），C線位與B超無顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.589＜0.05），顱后窩池增寬檢出率三組間無顯著性差異（P=0.126＞0.05）。

討 論

超聲檢查是目前評(píng)價(jià)胎兒發(fā)育首選的影像學(xué)方法［1］，其優(yōu)點(diǎn)包括安全、經(jīng)濟(jì)、方便，并可實(shí)時(shí)成像。但超聲也有一定局限性，如空間分辨率、組織分辨率相對(duì)較低，對(duì)體型肥胖、羊水過少、成像區(qū)氣體較多的病例顯像質(zhì)量較差，以及妊娠晚期胎兒顱骨及母體骨盆骨骼影響聲波穿透性等，而且超聲對(duì)一些畸形的表現(xiàn)無特異性［1-2］。MRI則不受上述因素影響，具有較高的空間分辨力和組織分辨力，特別對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)檢查特別顱后窩病變的診斷存在明顯優(yōu)勢(shì)，獲得超聲不能顯示的額外信息［11,12］。

表1 B超、常規(guī)橫斷位及C線位測(cè)得的數(shù)值及統(tǒng)計(jì)結(jié)果

圖1 孕36周，B超提示顱后窩池增寬，約15mm。A.常規(guī)橫斷位掃描圖像，左側(cè)顱后窩池明顯增寬，約23mm，與B超結(jié)構(gòu)變異較大。B.為同一孕婦C線位掃描圖像，能清晰顯示小腦蚓部，顱后窩池結(jié)構(gòu)，兩側(cè)顱后窩池不對(duì)稱，左側(cè)增寬約為16mm(箭頭所示)。

圖2 A.經(jīng)過C線的體位，能清楚顯示小腦蚓部及顱后窩池增寬，囊腫占位約為23×24×24mm。B.常規(guī)顱腦橫斷位，小腦蚓部顯示不全，顱后窩池囊腫占位。

圖3 經(jīng)過C線的體位能清楚地顯示小腦蚓部，顱后窩池，兩側(cè)顱后窩池對(duì)稱且增寬約為14.5mm。圖4 常規(guī)顱腦橫斷位，小腦及小腦蚓部都顯示不全，以此圖測(cè)量顱后窩池的寬度誤差較大。

有關(guān)胎兒MR檢查的文獻(xiàn)報(bào)道國(guó)外自20世紀(jì)80年代即已出現(xiàn)，90年代后，國(guó)外許多作者用MRI描述胎兒結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)，尤其顱腦病變，但由于受掃描時(shí)間長(zhǎng)、胎兒運(yùn)動(dòng)偽影的影響，其臨床應(yīng)用受到很大限制［1,8］，胎動(dòng)又于孕齡中期29～38周最頻繁［13］，而做MRI檢查的孕婦大多都集中在這一時(shí)間段，而快速成像序列如半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波（HASTE）與真穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（True FISP）的出現(xiàn)大大縮短了成像時(shí)間，1個(gè)完整序列的掃描時(shí)間僅需幾秒、十幾秒，使胎兒運(yùn)動(dòng)問題得以很好地解決［1,2,7-10］。據(jù)報(bào)道，平面回波、梯度回波和快速自旋回波序列圖像質(zhì)量并不理想，而HASTE，True FISP序列圖像分辨率高、掃描時(shí)間短，是目前進(jìn)行胎兒MR檢查的理想成像序列［8-10］。參照文獻(xiàn)，本組病例都采用這兩種序列掃描，圖像質(zhì)量達(dá)到診斷要求。

B超規(guī)定在測(cè)量小腦橫徑的平面上測(cè)量小腦蚓部后緣到枕骨內(nèi)側(cè)壁之間的距離，即顱后窩池寬度。目前為止，磁共振上對(duì)于顱后窩池的測(cè)量沒有具體的定義，所以我們參照B超測(cè)量顱后窩池標(biāo)準(zhǔn)來測(cè)量磁共振圖像上的顱后窩池寬度，分別在常規(guī)橫斷位（平行于胼胝體）及C線位（平行于丘腦與小腦蚓部的斜冠狀位）圖像上測(cè)量小腦蚓部與枕骨內(nèi)側(cè)壁的之間的最大距離。在整個(gè)孕期，胎兒的顱后窩池寬度正常應(yīng)＜10 mm，而≥10 mm可考慮顱后窩池增寬，并要要仔細(xì)觀察查小腦蚓部等結(jié)構(gòu)。本組中的30個(gè)孕婦，B超均懷疑顱后窩池增寬要求磁共振進(jìn)一步檢查。B超、常規(guī)橫斷位及C線位測(cè)量顱后窩池平均寬度數(shù)值分別為（11.4±2.17）mm，（13.3±4.69）mm，（11.6±2.62）mm；常規(guī)橫斷位與B超測(cè)量值、C線測(cè)量值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024，0.028＜0.05），C線位與B超測(cè)量值常差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.589＞0.05），說明C線位測(cè)量數(shù)值更接近B超標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量數(shù)值。以B超測(cè)量最大寬度值≥10mm來診斷顱后窩池增寬，B超增寬26例（87%），常規(guī)橫斷位增寬20例（67%），C線位增寬25例（87%），盡管三者檢出顱后窩池例數(shù)有所差異，但三者檢出率無顯著性差異（P=0.126＞0.05），因此C線位的測(cè)量?jī)?yōu)勢(shì)尚需增加病例數(shù)來進(jìn)一步驗(yàn)證。

雖然MR胎兒的快速掃描序列均能清晰顯示頭顱各部位的解剖結(jié)構(gòu)，但對(duì)顱后窩池增寬，小腦蚓部發(fā)育異常等顱后窩病變，在常規(guī)橫斷位掃描的基礎(chǔ)上，加掃C線位對(duì)顱后窩池增寬的測(cè)量更加接近B超測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，此外，C線位能更清晰的同層顯示透明隔腔，丘腦，小腦半球，小腦蚓部等結(jié)構(gòu)解剖結(jié)構(gòu)，為臨床診斷胎兒顱腦發(fā)育提供了影像學(xué)依據(jù)。

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