王曉芳 蔡 俊 王彩紅 方 偉 陳 勃

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)簡稱蛛血，發(fā)病急，致死率高。首選影像檢查方法為CT，腦脊液（CSF）檢查可作為臨床確診手段。通常CT檢查已確診者，腰穿不作為臨床常規(guī)檢查；隱匿性蛛血臨床表現(xiàn)沒有特征性，CT檢查陰性，易被臨床忽視而不進(jìn)行腦脊液（CSF）檢查，進(jìn)而造成嚴(yán)重后果。本文收集經(jīng)腰穿證實(shí)為隱匿性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的10例，同時(shí)做過CT平掃與磁共振SWI序列掃描，對(duì)其CT與SWI圖像表現(xiàn)，對(duì)照腰穿結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討研究磁敏感加權(quán)技術(shù)（SWI）對(duì)隱匿性蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1.一般資料

搜集我院從2011年11月至2013年12月集經(jīng)腰穿證實(shí)為蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的10例同時(shí)做過CT平掃與SWI序列掃描的病例，其臨床癥狀主要為輕度頭昏、頭痛。其中男4例，女6例，年齡45～78歲,平均66歲,對(duì)其CT與常規(guī)MR圖像及SWI圖像表現(xiàn)，對(duì)照腰穿結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。同時(shí)選擇正常人與CT明確診斷為蛛血的患者各20例作SWI檢查作為檢查參照組。

2.儀器與方法

CT設(shè)備使用使用Siemens 64層螺旋CT機(jī)，掃描范圍從顱底至顱頂，常規(guī)頭顱掃描，掃描基線OM線，層厚5cm。MR設(shè)備使用Siemens Avanto 1.5T MR系統(tǒng)，頭部專用線圈，常規(guī)T2WI、T1WI、TIRM及DWI序列掃描完成后，作SWI掃描，掃描參數(shù)：同時(shí)獲得磁矩圖（MAG）；相位圖（PHASE）；最小密度投影像（MIP）；然后作腰穿，最終腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。

3.資料分析

本研究首先由2名高級(jí)職稱醫(yī)師通過觀察CT掃描明確蛛血的參照組的SWI圖像，了解認(rèn)識(shí)蛛血的SWI圖像表現(xiàn)。通過比較蛛血病例SWI圖像與正常人SWI圖像的差異，明確兩者影像表現(xiàn)的差異。而后對(duì)SWI的相位圖、磁矩圖和MinIP圖結(jié)合常規(guī)T2WI、T1WI、TIRM及DWI圖像進(jìn)行分析。①對(duì)圖像質(zhì)量、病變顯示情況，病變的邊界等進(jìn)行分析；②結(jié)合CT圖像判斷是否存在蛛網(wǎng)膜下腔出血，CT圖像陰性而SWI像有明顯腦溝回內(nèi)不規(guī)則Phase相高信號(hào)，MinIP相低信號(hào)改變的病例與蛛血病例圖像進(jìn)行比較；③最終通過腰穿腦脊液檢出紅細(xì)胞即為陽性。圖像質(zhì)量通過主觀評(píng)價(jià)，不評(píng)介圖像信噪比。

結(jié)果

本組最終通過腰穿腦脊液檢查證實(shí)為蛛血的10例患者CT檢查均為陰性，磁共振常規(guī)平掃T2WI、T1WI、TIRM、DWI檢查均未見明顯異常征象（圖1），而SWI序列掃描所得的相位和MinIP圖像上可見所有的患者均有異常信號(hào)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為不規(guī)則分布的腦溝回內(nèi)的MinIP像低信號(hào)改變（圖2）和相同層面的Phase相高低混雜信號(hào)（圖2）；本組病例中有一患者初診雖然CT掃描和MR常規(guī)掃描為陰性（圖3），但是SWI-MinIP圖像示兩側(cè)大腦半球腦溝回內(nèi)廣泛分布不規(guī)則低信號(hào)改變(圖3)，提示蛛血的存在，后作腦動(dòng)脈CTA提示右側(cè)后交通動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤圖(圖3)，本組病例除一例因患者病情加重轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院后證實(shí)死亡，其余患者均得到正確的治療，康復(fù)出院。因此SWI檢查可以為患者的進(jìn)一步的治療提供了正確的方向。

圖1 CT檢查為陰性，磁共振常規(guī)平掃檢查均未見明顯異常征象。圖2 A.SWI序列MinIP圖像：可見兩側(cè)側(cè)裂池周圍及顳葉腦溝回內(nèi)不規(guī)則低信號(hào)影；B.SWI序列Phase相圖像：可見同層面的高低混雜信號(hào)改變，出血在Phase相上表現(xiàn)為高信號(hào)。圖3 A、B.患者CT掃描和MR常規(guī)掃描為陰性，C.SWI-MinIP圖像示兩側(cè)大腦半球腦溝回內(nèi)廣泛分布不規(guī)則低信號(hào)改變；D.腦動(dòng)脈CTA提示右側(cè)后交通動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤

討 論

SAH是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，少量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。目前國內(nèi)外對(duì)蛛血的診斷主要依靠CT，但是由于CT診斷僅依靠單一的密度觀察和CT值測定，急性期微量或少量出血常難以被發(fā)現(xiàn)[1-2]。磁敏感加權(quán)成像(susceptibility weighted imaging，SWI)是近些年來發(fā)展起來的MRI新技術(shù)，是一種反映組織磁化屬性新的對(duì)比度增強(qiáng)技術(shù)，最早由Reichenbach等[3]提出。2002年12月此項(xiàng)技術(shù)獲得美國專利保護(hù)。關(guān)于磁共振SWI對(duì)隱匿性蛛血的診斷鮮有報(bào)道。雖然該病通過腰穿可以很好的明確診斷，但是畢竟是一種有創(chuàng)的診斷方法，與操作者的熟練程度有關(guān)，具有一定風(fēng)險(xiǎn)。

即使少量血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，都伴隨著血液離開血管以后含氧血紅蛋白和脫氧血紅蛋白之間的轉(zhuǎn)化，氧合血紅蛋白呈反磁性，脫氧血紅蛋白呈順磁性，無論是順磁性還是反磁性物質(zhì)，均可使局部磁場發(fā)生改變而引起質(zhì)子去相位，去相位程度的強(qiáng)弱僅取決于像素內(nèi)磁場變化的大小。出血慢性期，其產(chǎn)生的巨噬細(xì)胞對(duì)血紅蛋白的吞噬以及亞鐵血紅蛋白降解的產(chǎn)物，可引起含鐵血黃素沉積。含鐵血黃素是一種高度含鐵的蛋白質(zhì)，具有非常高的磁敏感效應(yīng)，表現(xiàn)為反磁性。SWI正是利用組織間的磁敏感差異成像，所以能夠更敏感地顯示出血，甚至微小出血，在診斷腦外傷出血及腦血管畸形等方面具有較高的價(jià)值和應(yīng)用前景[4-7]。SWI序列是一種高分辨率、薄層三維及長TE流動(dòng)補(bǔ)償?shù)奶荻然夭ㄐ蛄?，人體內(nèi)絕大多數(shù)磁敏感性的改變與血液中鐵的不同形式、出血或者儲(chǔ)鐵蛋白相關(guān)，脫氧血紅蛋白、高鐵血紅蛋白、巨噬細(xì)胞中鐵原子含不配對(duì)的電子，具順磁性，氧合血紅蛋白不含有不配對(duì)的電子，具有反磁性，靜脈血中脫氧血紅蛋白增多，局部磁場增強(qiáng)，磁場不均勻性將產(chǎn)生二種效應(yīng)，T2時(shí)間縮短，靜脈血與周圍組織的相位差異，通過將幅度和相位圖相結(jié)合，使微血管高質(zhì)量顯示，通過后處理，行最小密度投影(MinIP)，厚層重建(thickness 15～30mm)而得以成像。有國外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)腦出血發(fā)病后2～5h，甚至23min后SWI就可以發(fā)現(xiàn)病變[8-10]。SWI序列不僅在發(fā)現(xiàn)隱匿性蛛血方面具有非常大的優(yōu)勢，而且對(duì)各種其它隱匿性出血性腦血管病，包括微小動(dòng)脈瘤、微出血、少量超早期腦出血、海綿狀血管瘤及動(dòng)靜脈畸形的檢出中同樣具有明顯的優(yōu)勢。隨著磁共振軟硬件的發(fā)展及改進(jìn)，尤其是在數(shù)據(jù)的采集和處理方面，場強(qiáng)的提高，脈沖序列的優(yōu)化，提高掃描速度、信噪比和空間分辨率，消除相位數(shù)據(jù)整合后產(chǎn)生的圖像偽影。SWI將成為MRI常規(guī)序列的重要補(bǔ)充，更好地應(yīng)用于臨床診斷、鑒別診斷和科學(xué)研究中。

綜上所述磁共振SWI成像技術(shù)能敏感、有效及無創(chuàng)性地顯示隱匿性蛛血。在臨床懷疑蛛血，而CT檢查陰性時(shí)，可作為一種影像補(bǔ)充檢查手段。

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