李 橋 周碧婧 何慧瑾,2 馮曉源

2 上海市浦東醫(yī)院放射科

顱內(nèi)血管外皮細(xì)胞瘤（hemangiopericytomas，HPC）是一種罕見的腦膜間質(zhì)來源腫瘤，占原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的0.4%[1]。HPC可發(fā)生于身體任何部位[2]，以下肢、腹膜后和頭頸部最多見。中樞神經(jīng)系統(tǒng)HPC被認(rèn)為具有一定惡性傾向和侵襲性，易原位復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]，因此HPC的臨床治療方法與腦膜瘤尤其是良性腦膜瘤頗為不同，術(shù)前準(zhǔn)確診斷對于制定合適的治療方案有著重要意義。

HPC與腦膜瘤在常規(guī)影像學(xué)上的表現(xiàn)有很多相似點，常規(guī)MRI往往難以準(zhǔn)確鑒別兩者。磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)目前廣泛應(yīng)用于腫瘤分級及療效監(jiān)測[4-5]。而關(guān)于ADC在HPC與腦膜瘤鑒別診斷中的價值研究較少，HPC與不同亞型腦膜瘤的ADC值比較鮮有報道。本文通過回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實的顱內(nèi)HPC病例的MRI表現(xiàn)，比較HPC與不同亞型腦膜瘤平均ADC（mean ADC，mADC）及 標(biāo) 化ADC值(normalized ADC，NADC)，旨在提高對該病的認(rèn)識及術(shù)前診斷準(zhǔn)確性。

方 法

1.臨床資料

搜集我院2008年12月到2014年8月期間15例手術(shù)病理證實的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管外皮細(xì)胞瘤（29～77歲，平均47.2歲）及126例腦膜瘤進(jìn)行回顧性研究分析。血管外皮細(xì)胞瘤中4例為術(shù)后3～6年復(fù)發(fā)。腦膜瘤中上皮型腦膜瘤（WHO I級）26例（30～69歲，平均49.5歲）、纖維型腦膜瘤（WHO I級）25例（36～70歲，平均52.9歲）、血管瘤型腦膜瘤（WHO I級）19例（32～74歲，平均54.7歲）、砂礫型腦膜瘤（WHO I級）12例（30～66歲，平均53.1歲）、過渡型腦膜瘤（WHO I級）13例（49～65歲，平均59.3歲）、非典型腦膜瘤（WHO II級）21例（33～75歲，平均57.6歲）及間變型腦膜瘤（WHO III級）10例（8～72歲，平均57.5歲）。所有患者均在MRI檢查一周內(nèi)行腫瘤切除術(shù)，切除組織送復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)病理科進(jìn)行病理診斷。所有切除組織均在福爾馬林中固定后行石蠟包埋切片。切片組織行蘇木素-伊紅染色，S-100，EMA，GFAP，CD34，PR，Vimentin及MIB-1免疫組化染色，根據(jù)2007版WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，確定腫瘤類型。

2.MRI檢查方法

所有患者使用美國GE公司生產(chǎn)的Signa Horizon3T超導(dǎo)磁共振進(jìn)行檢查。所有患者均行常規(guī)MRI檢查及增強掃描。掃描參數(shù)如下：T1WI(TR/TE，2025ms/15ms)，T2WI(TR/TE，3600ms／155ms)，F(xiàn)LAIR(TR/TE/TI/NEX，8500ms/120ms/2100ms/1)，DWI(TR/TE，4800ms/minimum，b值0和1000s/mm2)，矩 陣256×256，層 厚6mm，層 間 隔2cm，F(xiàn)OV 24cm×24cm。注射對比劑后，行橫斷、矢狀面掃描，增強檢查所用對比劑為國產(chǎn)釓噴酸葡胺注射液(Gd-DTPA)，劑量為0.1mmol/kg。

3.圖像處理方法

ADC值由DWI圖像通過GE AW 4.6工作站Functool軟件計算得到。ADC值測量由一名影像學(xué)醫(yī)師獨立完成并遵循盲法測量原則，選取腫瘤三個不同層面，在每個層面腫瘤實性部分選取同等大小感興趣區(qū)（96～104mm2）測量ADC值（分別記為T1、T2、T3），在對側(cè)正常白質(zhì)(normal-appearing white matter，NAWM)區(qū)域選取相同面積感興趣區(qū)測量ADC值（WM），1個月后由同一位影像學(xué)醫(yī)師按照上述方法進(jìn)行第二次測量，計算兩次測量平均值。

4.數(shù)據(jù)分析

統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計分析軟件包。利 用 公 式（T1+T2+T3）/WM/3計 算NADC，（T1+T2+T3）/3計算mADC值。腦膜瘤按不同亞型分組，對HPC及不同亞型組的mADC及NADC分別進(jìn)行獨立樣本t檢驗。對腦膜瘤組及HPC組發(fā)病年齡分別進(jìn)行獨立樣本t檢驗。對腦膜瘤組及HPC組性別分布進(jìn)行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.流行病學(xué)特征

本研究中15例HPC患者，平均發(fā)病年齡47.2歲，低于腦膜瘤組患者平均發(fā)病年齡57.1歲，且兩者差值具有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。15例HPC中，男女比例為3：2，男性多于女性；而在腦膜瘤組中，女性多于男性，兩組男女分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.影像學(xué)特征

本組15例HPC患者，腫瘤最大徑線約11.5cm，平均徑線（腫瘤最大層面最大徑及其垂直徑線平均值）5.2cm（表1）。其中12例呈分葉狀改變，12例出現(xiàn)囊變區(qū)域，8例出現(xiàn)硬腦膜尾征，12例腫瘤內(nèi)出現(xiàn)流空血管影，7例病灶以窄基底與硬腦膜相連，出現(xiàn)“蘑菇征”。其MRI一般表現(xiàn)為T1等或低或等低混雜信號，T2呈等或高或等高混雜信號，DWI呈稍高或高信號，增強后為明顯不均勻強化(圖1)。

表1 HPC患者臨床資料

表2 HPC與不同亞型腦膜瘤ADC值比較結(jié)果

圖1 男性，61歲，出現(xiàn)運動性伴感覺性失語3個月，MRI示左頂枕部異常信號占位，T1WI(A)呈等低信號，T2-FLAIR(B)呈稍高信號，DWI(C)呈稍高信號，增強后(D.橫斷位；E.矢狀位)呈不均勻明顯強化，瘤內(nèi)見血管流空影，局部伴有壞死囊變。術(shù)后病理證實為血管外皮細(xì)胞瘤，WHO II級。ADC圖(F)顯示腫瘤組織ADC值(1.130×10-3m2/s)明顯高于周圍組織。

圖2 男性，61歲，左額部異常信號占位，增強后(A)呈明顯均質(zhì)強化，ADC圖(B)顯示腫瘤組織ADC值(0.830×10-3m2/s)略高于周圍正常白質(zhì)。術(shù)后病理證實為上皮型腦膜瘤，WHO I級。

圖3 女性，52歲，右額部異常信號占位，增強后(A)呈明顯均質(zhì)強化，腫瘤內(nèi)可見血管流空影。ADC圖(B)顯示腫瘤組織ADC值(1.060×10-3m2/s)高于周圍正常白質(zhì)，周圍水腫組織ADC值升高更明顯。術(shù)后病理證實為血管瘤型腦膜瘤，WHO I級。

圖4 男性，45歲，右額部異常信號占位，增強后(A)呈明顯強化，腫瘤局部與正常腦組織分界不清。ADC圖(B)顯示腫瘤組織ADC值(0.823×10-3m2/s)局部略高于周圍正常白質(zhì)，周圍伴有明顯水腫。術(shù)后病理證實為非典型腦膜瘤，WHO II級。

圖5 男性，56歲，右眶后部異常信號占位，增強后(A)呈明顯不均質(zhì)強化，腫瘤局部與正常腦組織分界不清。ADC圖(B)顯示腫瘤組織ADC值(0.630×10-3m2/s)低于周圍正常白質(zhì)。術(shù)后病理證實為間變型腦膜瘤，WHO III級。

3.ADC測量結(jié)果

本組15例HPC病例mADC值分別高于腦膜瘤各亞型組，其中HPC與上皮型，纖維型，過渡型，砂礫型，非典型型，間變型腦膜瘤mADC的差值分別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而HPC與血管瘤型腦膜瘤之間的差值無統(tǒng)計差異(P＞0.05)。HPC病例NADC分別高于上皮型，纖維型，過渡型，砂礫型，非典型型，間變型腦膜瘤且其差值分別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而HPC的NADC略低于血管瘤型腦膜瘤，但差值不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)(表2，圖1 F，圖 2～5)。

討 論

HPC由Stout和Murray[6]在1942年首次報道。顱內(nèi)HPC起源于腦膜間質(zhì)毛細(xì)血管壁Zimmerman周細(xì)胞，為緊貼毛細(xì)血管網(wǎng)狀纖維膜排列的梭形細(xì)胞，既往被劃分為腦膜瘤的一個亞型，根據(jù)2007版中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，HPC屬于腦膜間質(zhì)-非腦膜上皮細(xì)胞腫瘤。

1.顱內(nèi)HPC的臨床及影像學(xué)特點

與腦膜瘤相比，HPC 常好發(fā)于男性，平均發(fā)病年齡較低。本組患者平均發(fā)病年齡為47.2歲，低于腦膜瘤患者；同時男性患者多于女性，與腦膜瘤組也具有顯著差異，與文獻(xiàn)報道相符[7-9]。HPC首發(fā)癥狀與確診時間間隔較腦膜瘤短，一般為4個月左右[8-9]。

病理診斷顯示HPC血供較豐富，顯微鏡下可看到腫瘤組織內(nèi)豐富的裂隙樣血管，呈樹突狀或鹿角樣改變。而由于腫瘤生長過快致局部血供不足、瘤內(nèi)血管破壞等原因，腫瘤內(nèi)部可呈現(xiàn)出血、壞死、囊變等。HPC的典型MRI表現(xiàn)具有一定特點，通常呈分葉狀，豐富的血管流空、腫瘤內(nèi)密度或信號不均勻、無腫瘤內(nèi)鈣化和骨質(zhì)增生、局部顱骨呈溶骨性破壞[10-11]。HPC的影像學(xué)表現(xiàn)與其病理分級相關(guān)[12]。本研究納入的均為WHO II級腫瘤，因此其影像學(xué)特征具有較大一致性。“硬腦膜尾征”是腦膜瘤的特征MRI表現(xiàn)，由于腫瘤組織長期、慢性刺激腦膜組織造成腦膜增厚、血管及纖維母細(xì)胞增殖形成，而硬膜尾征除了與腫瘤本身位置有關(guān)外，還和硬膜局部受侵狀態(tài)和血管反應(yīng)性增生有關(guān)[13]。本組HPC中有8例（50%）出現(xiàn)硬腦膜尾征，考慮可能由于腫瘤生長較緩慢造成，可見腦膜尾征在HPC中并非罕見，與既往報道相符。“蘑菇征”是指病灶伸向腦實質(zhì)，腫瘤組織在顱內(nèi)侵犯部位的直徑明顯大于附著在硬膜上基底部，類似“蘑菇狀”，病理上為腫瘤向顱內(nèi)各個不同方向生長，生長速度或遇到的阻力不一致所致，是HPC具有一定惡性程度的間接征象，在惡性腦膜瘤中也可出現(xiàn)[14]，為HPC的與良性腦膜瘤的鑒別提供一定價值。

2.ADC值的意義

磁共振彌散加權(quán)成像利用水分子的彌散運動特性成像，反映人體組織的微觀幾何結(jié)構(gòu)以及細(xì)胞內(nèi)外水分子的轉(zhuǎn)運變化。腦組織的表觀擴彌散受多種因素影響，包括細(xì)胞構(gòu)成、神經(jīng)元破壞程度、血管源性水腫、細(xì)胞內(nèi)外間隙比值等。細(xì)胞構(gòu)成是影響顱內(nèi)腫瘤ADC值的決定因素，水分子在腫瘤組織中的彌散能力與腫瘤的級別相關(guān)。多項研究表明，ADC值在判斷膠質(zhì)瘤分級中有著重要的意義，可以鑒別WHO II級與III級、IV級膠質(zhì)瘤[15-16]。Liu等[7]認(rèn)為最低ADC值區(qū)(Min ADC)代表腫瘤細(xì)胞密集點，在HPC和腦膜瘤的鑒別中有一定價值。Li等認(rèn)為不典型腦膜瘤和HPC的平均ADC值具有統(tǒng)計學(xué)差異，但未將其他亞型腦膜瘤與HPC進(jìn)行比較。由于不同的個體正常白質(zhì)組織的ADC值存在一定變化[17-18]，因此本組研究中同時采用平均ADC值和標(biāo)化ADC(平均ADC/正常白質(zhì)ADC)進(jìn)行比較，其中NADC旨在消除個體組織學(xué)差異，保持了較好的均質(zhì)性。同時由于不同亞型腦膜瘤的病理學(xué)差異，本研究將HPC與不同亞型腦膜瘤比較，結(jié)果更加具有特異性和針對性。

生物組織中水分子彌散能力與細(xì)胞外/細(xì)胞內(nèi)間隙比值相關(guān)，與良性腫瘤相比，惡性腫瘤核分裂象增加，壞死明顯，胞核較大，細(xì)胞體積較小且胞內(nèi)蛋白數(shù)量增多，核質(zhì)比增高，造成細(xì)胞外間隙減少，阻礙水分子彌散，非典型腦膜瘤及間變型腦膜瘤惡性程度較高，因此水分子彌散受限，ADC值明顯降低。同時腫瘤內(nèi)纖維組織也可影響ADC值，纖維型及上皮型腦膜瘤中纖維組織成分較多，因此造成水分子彌散程度降低。本研究發(fā)現(xiàn)，非典型腦膜瘤及間變型腦膜瘤的mADC、NADC均低于HPC，其差值具有統(tǒng)計學(xué)意義?？紤]HPC雖然屬于WHO II級腫瘤，但由于腫瘤內(nèi)富含血管組織，血供豐富，因此彌散受限程度降低。Kang等[19]認(rèn)為WHO IV級膠質(zhì)瘤內(nèi)壞死囊變較多，因此水分子彌散頻率增加，影響腫瘤組織ADC值，抵消由細(xì)胞密集導(dǎo)致的ADC值減低，最終造成III級與IV級膠質(zhì)瘤平均ADC值無顯著性差異。本研究中15例HPC中12例出現(xiàn)壞死囊變，因此考慮其ADC值增高與壞死區(qū)域亦相關(guān)，同時MRI無法鑒別病理形態(tài)上的微囊變，ROI中可能包含微囊變區(qū)域，因此最終影響HPC的ADC值。常規(guī)MRI上非典型腦膜瘤及間變型腦膜瘤具有形態(tài)不規(guī)則、瘤腦界面不清，信號不均勻，多呈明顯不均勻強化，腫瘤內(nèi)多見流空血管影，可出現(xiàn)鄰近組織受侵等特點[20-21]。DWI病變多呈高及稍高信號，病變周圍水腫及硬膜尾征并無特異性，與HPC較難鑒別，而兩類腫瘤的ADC值具有明顯差異，因此在鑒別診斷中具有較大意義，我們推斷HPC在DWI上呈現(xiàn)的高或稍高信號可能與T2穿透效應(yīng)（b=0 mm/s）相關(guān)，而惡性腦膜瘤DWI高信號與細(xì)胞密集、彌散受限有關(guān)，兩者的DWI高信號成因頗為不同。相較于常規(guī)DWI，ADC圖能夠更加準(zhǔn)確反映腫瘤組織的微觀構(gòu)成，顱內(nèi)HPC的ADC值顯著高于惡性腦膜瘤，因此ADC值在HPC與惡性腦膜瘤鑒別中有著重要意義。

此外，本研究顯示血管瘤型腦膜瘤與HPC的mADC值、NADC值無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，與既往報道相符，考慮可能與兩者腫瘤內(nèi)均含有豐富的血管組織相關(guān)。血管瘤型腦膜瘤在常規(guī)MRI上信號較均勻，增強后呈現(xiàn)明顯均質(zhì)強化，同時腫瘤形態(tài)較規(guī)則，瘤腦界面清晰銳利，憑借上述征象可與HPC相鑒別。

本研究的局限性在于僅利用ADC值對HPC及腦膜瘤進(jìn)行鑒別。目前多項研究表明，彌散加權(quán)成像包括彌散張量成像中部分各向異性(anisotropy，F(xiàn)A)，軸向彌散(axial diffusivity，AD)及徑向彌散(radial diffusivity，RD)等多個參數(shù)都可以為顱內(nèi)腫瘤的分級及鑒別診斷提供一定的參考價值，可以考慮引入HPC的后續(xù)研究中。

總之，顱內(nèi)HPC的影像學(xué)表現(xiàn)不同于腦膜瘤，具有一定的特征性。HPC與除血管瘤型以外的其余6種亞型腦膜瘤的ADC值具有顯著性差異。ADC值在HPC與腦膜瘤的鑒別診斷，尤其是與惡性腦膜瘤的鑒別中有著重要的臨床意義，可有效提高HPC術(shù)前鑒別診斷準(zhǔn)確性。

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