裴璐璐，方慧，趙璐，許予明，宋波

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是臨床常見的急性缺血性腦血管病，也是卒中的危險(xiǎn)預(yù)警信號(hào)[1-2]。目前常采用基于患者臨床特點(diǎn)的評(píng)分模型，如以患者年齡、血壓、臨床特征、癥狀持續(xù)時(shí)間和糖尿病為基礎(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)（age，blood pressure，clinical features，duration，diabetes，ABCD2）評(píng)分[3]來預(yù)測(cè)TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)，但該量表的預(yù)測(cè)價(jià)值一直受到質(zhì)疑[4-5]，而加入影像學(xué)的ABCD3-Ⅰ評(píng)分[6]雖然可以提高模型的預(yù)測(cè)價(jià)值，但急診獲取困難。生物學(xué)標(biāo)志物能夠反映TIA的病理生理學(xué)改變，逐漸成為TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)新的研究熱點(diǎn)。本文對(duì)血液生物學(xué)標(biāo)志物在TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 應(yīng)激激素

目前，應(yīng)激激素的研究多集中在與缺血性卒中或TIA患者預(yù)后和功能恢復(fù)方面，僅有少數(shù)研究涉及肽素（copeptin）與TIA患者卒中風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)查。

腦缺血后下丘腦-垂體-腎上腺軸被激活，抗利尿激素是該軸的主要促泌激素，肽素和抗利尿激素等量釋放，且容易測(cè)定[7-8]。2011年，Katan等[9]納入107例急診TIA患者，在發(fā)病72 h內(nèi)測(cè)定血漿肽素及皮質(zhì)醇水平，以再發(fā)腦血管事件（缺血或出血性卒中及TIA）為終點(diǎn)，隨訪90 d，發(fā)現(xiàn)與未發(fā)生結(jié)局事件組相比，發(fā)生結(jié)局事件組的肽素水平升高（P=0.02），而皮質(zhì)醇（P=0.53）無差異，肽素的預(yù)測(cè)價(jià)值高于ABCD2評(píng)分［曲線下面積（area under curve，AUC）0.73vs0.43，P＜0.01］，而且與ABCD2結(jié)合可以提高ABCD2評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC 0.77；P=0.002）。Katan等認(rèn)為肽素可能是除ABCD2評(píng)分以外的一個(gè)新的預(yù)測(cè)因子。在此基礎(chǔ)上，De Marchis等[10]進(jìn)行了前瞻性多中心研究，納入302例TIA患者，發(fā)病24 h內(nèi)獲取血漿肽素水平，以TIA或者缺血性卒中為結(jié)局，隨訪90 d，校正ABCD2評(píng)分因素，發(fā)現(xiàn)肽素水平升高10倍可以增加3.39倍卒中風(fēng)險(xiǎn)［95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.28～8.96；P=0.01）］。將肽素和ABCD2評(píng)分結(jié)合，可以進(jìn)一步提高卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC 0.74vs0.60；P=0.02）。目前，肽素主要用于卒中的預(yù)后研究，在TIA中應(yīng)用較少。以上兩項(xiàng)研究提示肽素可能為TIA的新型生物學(xué)標(biāo)志物。

2 炎癥因子

腦缺血可引發(fā)炎癥反應(yīng)，參與腦缺血的病理生理過程，影響預(yù)后[11]。目前在炎癥因子中，研究較多的與TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物為C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）和脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoproteinassociated phospholipase A2，Lp-PLA2）。

2.1 C反應(yīng)蛋白 CRP是在卒中領(lǐng)域被廣泛關(guān)注和研究的炎性因子，既往的研究顯示CRP可能與卒中的發(fā)生有關(guān)[12]。2007年，Purroy等[13]連續(xù)納入135例發(fā)病24 h內(nèi)的TIA患者，隨訪1年，發(fā)現(xiàn)高敏CRP＞4.1 mg/L為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2011年，Corso等[14]前瞻性納入194例TIA患者，1024例無癥狀對(duì)照人群（無慢性感染病史及腫瘤病史等），發(fā)病48 h內(nèi)獲取血清CRP濃度，隨訪2年，發(fā)現(xiàn)CRP≥3 mg/L及ABCD2評(píng)分≥4分為卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與ABCD2評(píng)分相比，將CRP與ABCD2結(jié)合后對(duì)缺血性卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值提高（AUC，0.636vs0.565；P=0.043）。也有研究對(duì)CRP的預(yù)測(cè)價(jià)值提出疑問：Cucchiara等[15]納入發(fā)病48 h內(nèi)的TIA患者167例，隨訪90 d，以卒中和死亡為結(jié)局事件，發(fā)現(xiàn)CRP和結(jié)局無關(guān)（P=0.82）。

目前，CRP與TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的研究均基于小樣本數(shù)據(jù)庫，且各研究的入組標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時(shí)間和觀察終點(diǎn)均有差異，可能是導(dǎo)致研究結(jié)果不一致的原因。但多數(shù)研究認(rèn)為CRP可能是TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)有價(jià)值的生物學(xué)標(biāo)志物，值得進(jìn)行更多的探索。

2.2 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2Lp-PLA2主要參與動(dòng)脈粥樣硬化的病理生理過程，是一種促炎介質(zhì)[16-17]。一項(xiàng)前瞻性單中心隊(duì)列研究納入167例發(fā)病48 h內(nèi)的TIA患者[15]，從發(fā)病至獲取Lp-PLA2平均時(shí)間為（26.2±12.7）h，以卒中、死亡及發(fā)現(xiàn)責(zé)任血管≥50%狹窄及心源性栓子為結(jié)局事件，隨訪90 d，發(fā)現(xiàn)發(fā)生結(jié)局事件組（41例）的Lp-PLA2量（Lp-PLA2mass，Lp-PLA2-M）和Lp-PLA2活度（Lp-PLA2activity，Lp-PLA2-A）均高于無事件組。多因素分析中，Lp-PLA2-A（OR3.75；P＜0.003）為結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。將Lp-PLA2-A加入ABCD2模型中，可提高其對(duì)混合結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值（AUC 0.63vs0.68）。發(fā)生卒中或死亡組與未發(fā)生組相比，Lp-PLA2-A顯著增高（P=0.001）。本研究雖然沒有對(duì)TIA后卒中發(fā)生情況做單獨(dú)分析，但提示Lp-PLA2與TIA患者90 d卒中和死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。2011年，Massot等[18]連續(xù)納入75例存在顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的TIA或者缺血性卒中患者，平均隨訪23個(gè)月，校正年齡、性別及血管危險(xiǎn)因素后，發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2-A是最強(qiáng)的缺血性血管事件（缺血性卒中，TIA及心肌梗死）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［危險(xiǎn)比（harzard ratio，HR）2.89；95%CI1.029～8.096；P=0.044］。2012年，Delgado等[19]連續(xù)納入166例TIA患者及144例健康對(duì)照，隨訪30 d，也證實(shí)Lp-PLA2-A（HR2.7；P=0.042）對(duì)再發(fā)TIA及卒中的預(yù)測(cè)作用。關(guān)于Lp-PLA2對(duì)TIA后卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值，仍缺乏多中心的大樣本研究來證實(shí)。

除CRP及Lp-PLA2外，細(xì)胞間黏附因子-1（intercellular cell adhesion molecule-1，ICAM-1）及白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）等也參與了急性缺血的炎癥反應(yīng)過程[20-21]。但是目前的研究較少，而且各研究納入人群標(biāo)準(zhǔn)，觀察終點(diǎn)均不相同，造成結(jié)論相差較大[22-23]。尚無其他炎癥因子在TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的研究。

3 血栓形成因子

研究表明，抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，aPL）和血栓形成事件（包括深靜脈血栓、心肌梗死、缺血性卒中及TIA等）相關(guān)[24]。目前尚無單獨(dú)分析aPL與TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的研究，但2012年，Mullen等[25]納入167例發(fā)病48 h內(nèi)的TIA患者，以90 d卒中或死亡為觀察結(jié)局，發(fā)現(xiàn)aPL家族新成員抗磷脂酰絲氨酸/凝血酶原（anti-phosphatidylserine/prothrombin，aPS/PT）的免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）抗體和卒中或死亡獨(dú)立相關(guān)（OR15.7，95%CI2.0～125.6，P=0.009），提示aPL在TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)生物標(biāo)志物方面具有進(jìn)一步的研究?jī)r(jià)值。

除aPL外，血管假性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）和D-二聚體（D-dimer，DD）等在血栓形成病理生理過程中也起到重要作用，也和腦缺血事件相關(guān)[26-27]。目前，尚無其他血栓形成因子在TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)方面的預(yù)后研究。

4 其他生物學(xué)標(biāo)志物

2014年，Segal等[28]利用牛津大學(xué)血管病研究（The Oxford Vascular Study，OXVASC），納入435例TIA患者，探究14種和炎癥（IL-6、CRP、人中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白、重組腫瘤壞死因子受體-1）、心肌和神經(jīng)元功能（心型脂肪酸結(jié)合蛋白、神經(jīng)元特異性烯醇化酶及腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子）、血栓形成（凝血調(diào)節(jié)蛋白、纖維蛋白原、P選擇素、DD、vWF及蛋白Z）及動(dòng)脈粥樣硬化（Lp-PL）相關(guān)的血清生物學(xué)標(biāo)志物與90 d卒中再發(fā)的關(guān)系。校正年齡、性別、高血壓病史、吸煙史和糖尿病病史后，發(fā)現(xiàn)僅P選擇素對(duì)TIA后卒中有預(yù)測(cè)價(jià)值（HR1.28，95%CI1.00～1.63，P=0.046），但是進(jìn)行多重比較后，P選擇素的預(yù)測(cè)作用消失（P=0.39）。該研究認(rèn)為，現(xiàn)有的生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)TIA后卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。2015年，Greisenegger等[29]基于牛津大學(xué)血管病研究數(shù)據(jù)庫，從2002年至2007年，共納入929例TIA和小卒中患者，至2013年隨訪截止，平均隨訪6.4年，共5560例年（四分間距3.6～8.4），發(fā)現(xiàn)關(guān)于炎癥、血栓形成、動(dòng)脈粥樣硬化及心肌和神經(jīng)元損傷共15種標(biāo)志物和血管再發(fā)事件無關(guān)?，F(xiàn)有的生物學(xué)標(biāo)志物在諸多研究之中存在爭(zhēng)議，其對(duì)TIA風(fēng)險(xiǎn)的分層作用有限，在臨床的實(shí)際應(yīng)用受限[23]。

應(yīng)用基因測(cè)序及代謝組學(xué)尋找新型的生物標(biāo)志物是現(xiàn)今的研究熱點(diǎn)，而該技術(shù)在TIA研究中應(yīng)用較少[30-31]。2011年，Zhan等[32]在TIA患者（N=26）中發(fā)現(xiàn)449個(gè)不同于健康對(duì)照（N=26）的基因，其中34個(gè)基因的敏感度和特異度達(dá)到100%。2015年，Jove等[33]應(yīng)用代謝組學(xué)尋找新型的TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的生物學(xué)標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)LysoPC（16∶0）及LysoPC（20∶4）可能為TIA后卒中的新型生物學(xué)標(biāo)志物，而LysoPC（22∶6）可能為大動(dòng)脈粥樣硬化的生物學(xué)標(biāo)志物，代謝組學(xué)可以提高ABCD2評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值。以上研究均提示基因測(cè)序法與代謝組學(xué)可以為生物學(xué)標(biāo)志物的尋找提供新的思路。

總之，目前尚無公認(rèn)的預(yù)測(cè)價(jià)值較高的TIA的生物學(xué)標(biāo)志物。上述生物學(xué)標(biāo)志物尚需大量的臨床研究來驗(yàn)證。將生物學(xué)標(biāo)志物和TIA風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型相結(jié)合之后，可能更有助于TIA后卒中風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)，同時(shí)需要尋找新的生物學(xué)標(biāo)志物更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)TIA后卒中的發(fā)生。

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