周 衡

良好的醫(yī)患關(guān)系是實現(xiàn)治療目標的重要保障，它必須建立在有效的醫(yī)患溝通的基礎上，迄今為止，國內(nèi)的醫(yī)學院校還沒有專門設立醫(yī)患溝通課程，而醫(yī)學生由于實際操作經(jīng)驗的不足，在步入臨床工作時缺乏相應的醫(yī)患溝通技能[1]。為了改變這一現(xiàn)狀，醫(yī)學院校采取了多種措施，也取得了一定的成果，但如何用量化的標準來衡量醫(yī)患關(guān)系技能培養(yǎng)的效果，一直是困擾教師們的問題。

2001年，Makou編制了SEGUE量表用于評價醫(yī)療溝通技能的教學與培訓效果。作為一種教學工具，SEGUE量表在教學實踐中取得了積極的效果，既有穩(wěn)定的可操作性，又在不同的評估者之間保證了足夠的信度，因而日益得到廣泛的應用[2]。本研究通過SEGUE量表評價腦血管病臨床見習課中醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的效果，以期對今后的教學工作提出借鑒。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選取首都醫(yī)科大學臨床醫(yī)學五系2009級七年制醫(yī)學生30名，男生14名，女生16名。

1.2 研究方法

1.2.1 SEGUE基線評分 在腦血管病見習課中，邀請腦血管病標準化患者，要求參加本研究的醫(yī)學生完成從詢問病史、簡單查體到交代病情的過程。根據(jù)每名醫(yī)學生在溝通技能方面的表現(xiàn)，評出SEGUE得分并存檔作為基線數(shù)據(jù)。

1.2.2 教學方法 選擇2名具備中國醫(yī)師人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓資質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師作為指導教師，選擇中國醫(yī)師協(xié)會制定的“醫(yī)師人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能”系列課程標準教材和中國醫(yī)師人文醫(yī)學執(zhí)業(yè)技能培訓體系中“與患者及其家屬建立和諧關(guān)系”、“病史采集”、“病情告知”及“解釋病情/制定雙方同意的治療計劃”4個模塊作為主要授課內(nèi)容[3]。采取理論課與小組討論、標準化患者實習相結(jié)合的方式。

每次理論課之后，組織學生進行分組討論，結(jié)合教材及臨床醫(yī)療實踐中提供的個案，引導學生提出解決醫(yī)患溝通問題的方法并加以點評，幫助學生設計具有人文精神的醫(yī)患溝通技巧。要求學生在醫(yī)患溝通的過程中做到以下幾個要點：①儀表端莊；②事先充分了解患者的背景資料；③應用啟發(fā)式的提問方式；④由于腦血管病患者中老年人比較多，有些患者存在不同程度的贅述，給患者充分表達的機會，在合適的機會用合適的方法，把患者的敘述引導到正確的方向；⑤充分了解患者的訴求；⑥在交流過程中，及時做出階段性總結(jié)，并與患者進行信息核對。

1.2.3 教學效果評估 在教學過程結(jié)束后，再次邀請與基線評估時不同的標準化患者，應用SEGUE量表對學生的醫(yī)患溝通技能進行評測。該量表包括5個維度、25個子項目：即準備（set the stage）、采集信息（elicit information）、提供信息（give information）、理解患者（understand the patients perspective）、結(jié)束（end the encounter）；在溝通過程中，溝通內(nèi)容項出現(xiàn)1次就給分，溝通技巧項有1次沒有做到就不給分。并將評測結(jié)果與基線評分進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0進行統(tǒng)計學處理。計量資料符合正態(tài)分布，采用（）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05差異具有顯著性。

2 結(jié)果

醫(yī)患溝通技能教學前SEGUE基線評分（12.42±2.80）；教學結(jié)束后，SEGUE測評得分（17.95±3.56），差異有顯著性（t=4.0，P=0.009）。

3 討論

近年來，醫(yī)患矛盾越來越成為困擾臨床醫(yī)生的一個問題[4-5]，而造成醫(yī)患矛盾升級的一個主要原因就在于兩者之間缺乏有效的溝通手段[6]。缺乏臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)學生尤其需要在這方面得到引導。已有研究表明，通過正規(guī)而有計劃的訓練，醫(yī)學生的醫(yī)患溝通技巧可以得到有效地提高[7]。而良好的醫(yī)患關(guān)系有助于提高患者的醫(yī)療依從度[8]，并有效地避免可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾[9]。

人文醫(yī)學是對醫(yī)學中的人文內(nèi)涵的概括和抽象，它包括醫(yī)學倫理學、醫(yī)學心理學、醫(yī)學哲學、醫(yī)學方法學、醫(yī)學人類學、醫(yī)學美學、醫(yī)學社會學、醫(yī)學邏輯學等。作為一個新的學科群，人文醫(yī)學是醫(yī)學走向成熟的標志[10]。人文醫(yī)學的核心是以人文本，關(guān)注人的社會屬性。在有限的授課時間之中，我們提煉了醫(yī)學心理學、倫理學、社會學的相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合實例，幫助醫(yī)學生搭建人文醫(yī)學的理念。此外，我們重點做了以下兩項工作：一是師資選擇，我們選擇了具有豐富臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師負責授課，同時要求授課醫(yī)師經(jīng)過正規(guī)的人文醫(yī)學師資培訓，以此保證教學質(zhì)量；二是選擇適宜的實習病種，在神經(jīng)內(nèi)科疾病譜當中，腦血管病占據(jù)了相當大的比例，這部分患者多集中于中老年，其年齡、病情、癥狀、治療及面對的心理問題相對接近。由于腦血管病屬于醫(yī)學院本科生神經(jīng)病學課程的重點部分，醫(yī)學生對其了解相對更加深刻，因此，我們以腦血管病為切入點，結(jié)合標準化患者，將人文醫(yī)學的理念融入醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)課程之中，通過這一課程，醫(yī)學生的醫(yī)患溝通能力有了明顯的提高。

在既往的教學工作中，如何量化教學成果一直是困擾教師的一個問題，尤其是針對醫(yī)患溝通技巧這類偏重實際操作的課程，很難用筆試、口試等傳統(tǒng)方式來衡量教學效果。在本研究中，我們選擇了SEGUE量表來達到這一目的。

21世紀初，美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會確立了6項指標用以評價住院醫(yī)師的各項醫(yī)療實踐技能[11]，經(jīng)過多年檢驗，這幾項指標兼具實用性、有效性及可靠性，SEGUE量表正是其中之一[12]。十余年來，SEGUE的應用范圍擴大到了包括在校醫(yī)學生在內(nèi)的范疇[13]。

SEGUE量表的價值在于提供了一種用于醫(yī)患溝通技巧這一特殊領(lǐng)域的可以量化的評價標準[14]。它的問題設置簡單明了，可以用“是/不是”這樣的問題來判斷醫(yī)學生是否完成了醫(yī)患溝通的各項任務。通過這一量表，不但可以評價已有的教學效果，還可以發(fā)現(xiàn)在醫(yī)患溝通中醫(yī)學生存在的問題，為今后的教學提供目標[15]。SEGUE量表的優(yōu)點還在于它良好的內(nèi)部連貫性、可靠的信度及較強的實用性[16]。通過SEGUE量表，教師可以了解教學目標是否實現(xiàn)，現(xiàn)有的教學方案是否需要調(diào)整，做到有的放矢。

人文醫(yī)學的理念可以提高醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)課程的教學效果，SEGUE量表可以為教學效果提供有效的評價手段。

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