曹建書 李金霞 褚秀華 任 華 李春志

1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院放射科，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院特需門診，北京 100091

后循環(huán)缺血約占缺血性腦血管病的20%，包括短暫性腦缺血發(fā)作和腦梗死。明確后循環(huán)缺血的致病因素，對于后循環(huán)缺血病變的診斷、治療和二級預(yù)防有重要意義。隨著臨床研究的不斷深入和研究技術(shù)的發(fā)展， 人們發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化是后循環(huán)缺血的主要病因。本研究通過對后循環(huán)腦梗死患者椎基底動(dòng)脈進(jìn)行分析，旨在探討后循環(huán)動(dòng)脈病變特點(diǎn)及后循環(huán)腦梗死的危險(xiǎn)因素，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012 年1 月～2013 年7 月在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的缺血性腦血管病患者245 例。后循環(huán)腦梗死患者87 例，其中男56 例，女31例，年齡34～88 歲，平均（63.5±10.6）歲。 后循環(huán)無腦梗死患者158 例，包括前循環(huán)腦梗死及前后循環(huán)皆無腦梗死患者，其中男100 例，女58 例，年齡31～82 歲，平均（65.8±12.1）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者行頭頸部螺旋CT 血管造影（CT angiography，CTA)檢查及頭顱磁共振檢查。 后循環(huán)腦梗死納入標(biāo)準(zhǔn)：后循環(huán)腦梗死為新發(fā)，經(jīng)頭顱磁共振明確診斷；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除雙側(cè)大腦后動(dòng)脈主要來源于交通動(dòng)脈，非動(dòng)脈粥樣硬化性血管病，如心源性腦栓塞、動(dòng)脈炎、煙霧病等。

1.2 檢查方法

采用Philips Brilliance iCT 256 層進(jìn)行CT 掃描。掃描范圍自主動(dòng)脈弓至顱頂。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流120 mA，F(xiàn)OV 180 mm，層間距0.5 mm，層厚1 mm，對比劑為非離子型碘海醇（370 mgI/mL），定量注射60～80 mL，速率4～5 mL，經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注。 通過智能觸發(fā)功能來確定延遲掃描時(shí)間點(diǎn)，觸發(fā)點(diǎn)設(shè)置為主動(dòng)脈弓降部，觸發(fā)閾值為200 Hu。 磁共振檢查采用GE Signa 1.5T 磁共振掃描儀。 掃描序列為常規(guī)序列及彌散成像序列。

1.3 圖像后處理及分析

原始圖像傳入Portal 工作站， 分別對主動(dòng)脈弓、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈及分支進(jìn)行多平面重建、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積重建（volume rendering，VR）和曲面重建（curved multilane reformationg，CPR）等重建方法統(tǒng)計(jì)并分析后循環(huán)動(dòng)脈血管狹窄的數(shù)目、狹窄程度及與腦梗死關(guān)系。 本組椎基底動(dòng)脈系分段：椎動(dòng)脈顱外段、椎動(dòng)脈顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈。血管狹窄程度的測量方法：參照北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCEF）法計(jì)算血管狹窄率，狹窄率=（狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑-最小殘腔直徑）/狹窄遠(yuǎn)端正常血管直徑×100%。 狹窄程度分級：無狹窄；輕度狹窄（＜50%）；中度狹窄（50%～＜70%）；重度狹窄（70%～＜100%）；閉塞狹窄（100%）。椎動(dòng)脈發(fā)育不良標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：一側(cè)椎動(dòng)脈管徑小于對側(cè)50%以上，或管徑＜2.5 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件包對資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 后循環(huán)動(dòng)脈病變分布及狹窄程度

在后循環(huán)腦梗死87 例患者中，71 例血管存在硬化狹窄，占81.61%（71/87），16 例患者血管未見病變。后循環(huán)腦梗死患者共有狹窄動(dòng)脈175 支，椎動(dòng)脈狹窄及閉塞為101 支，其中椎動(dòng)脈起始段及顱內(nèi)段狹窄動(dòng)脈（圖1a）83 支，占82.18%，；基底動(dòng)脈狹窄及閉塞為38 支（圖1b）；大腦后動(dòng)脈狹窄及閉塞（圖1c）為36支；后循環(huán)腦梗死患者椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈各段狹窄程度構(gòu)成比比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=26.50，P ＜0.01）。 見表1。

圖1 后循環(huán)腦梗死螺旋CT 血管造影圖像

表1 后循環(huán)腦梗死患者動(dòng)脈狹窄程度比較[n（%）]

后循環(huán)無腦梗死患者中輕、中、重度狹窄及閉塞的動(dòng)脈分別為111、31、8 支， 后循環(huán)腦梗死與后循環(huán)無腦梗死的動(dòng)脈狹窄程度構(gòu)成比比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 44.23，P ＜0.01）。 見表2。

表2 后循環(huán)腦梗死與后循環(huán)無腦梗死椎基底動(dòng)脈系血管狹窄程度比較[n（%）]

2.2 椎動(dòng)脈不良

椎動(dòng)脈發(fā)育不良共40 例，右側(cè)27 例（67.50%），左側(cè)13 例（32.50%），見圖2。 其中后循環(huán)腦梗死患者24 例，椎動(dòng)脈發(fā)育不良率為27.59%，后循環(huán)無腦梗死患者16 例，椎動(dòng)脈發(fā)育不良率為10.13%，循環(huán)腦梗死患者的椎動(dòng)脈發(fā)育不良率多于后循環(huán)無腦梗死患者，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.52，P ＜0.01）。

圖2 后循環(huán)腦梗死螺旋CT 血管造影容積重建圖像

3 討論

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，系由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成， 主要供血范圍包括腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉以及上段脊髓。 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血管病變所致的腦梗死，雖然占腦血管病的比例不高，但由于后循環(huán)供血的腦干、小腦為重要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，尤其腦干結(jié)構(gòu)較為復(fù)查，其內(nèi)有不同功能神經(jīng)核團(tuán)，發(fā)出10 對腦神經(jīng)，還分布有網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和管理心臟、血壓、呼吸等重要調(diào)節(jié)中樞，其內(nèi)白質(zhì)區(qū)為上、下行神經(jīng)傳導(dǎo)纖維通道，由于腦干的血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)并非一一對應(yīng)等特點(diǎn)， 因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜、多樣，當(dāng)病變累及延髓重要神經(jīng)中樞時(shí)，病情危重，因此后循環(huán)腦梗死具有高死亡率、 高致殘率等嚴(yán)重后果，熟悉后循環(huán)梗死的影像特點(diǎn)，對后循環(huán)缺血病變及早防治十分重要。

文獻(xiàn)報(bào)道，后循環(huán)缺血患者椎動(dòng)脈起始段及顱內(nèi)段的狹窄占椎動(dòng)脈病變的79.69%[3]。 本研究后循環(huán)腦梗死組椎動(dòng)脈起始段及顱內(nèi)段的狹窄占82.18%（83/101），與文獻(xiàn)相近。 朱琳[4]分析了75 例后循環(huán)缺血患者，在中重度狹窄及閉塞血管中，椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段病變占80.0%，本組椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段狹窄占72.12%（75/104），與其結(jié)果相仿。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，在椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈三組比較中，中重度狹窄及閉塞的椎動(dòng)脈數(shù)出現(xiàn)率最高。新英格蘭醫(yī)學(xué)后循環(huán)登記研究[5]也證明了椎動(dòng)脈顱內(nèi)外段為后循環(huán)血管狹窄的好發(fā)部位。 椎動(dòng)脈為后循環(huán)血管開端，當(dāng)出現(xiàn)狹窄或閉塞時(shí)，后循環(huán)腦組織灌注不足，導(dǎo)致后循環(huán)缺血事件發(fā)生。 椎動(dòng)脈在顱內(nèi)段發(fā)出較大分支小腦下后動(dòng)脈供應(yīng)小腦及延髓， 因此椎動(dòng)脈顱內(nèi)段硬化狹窄可導(dǎo)致延髓分支閉塞而出現(xiàn)延髓梗死，如果情況嚴(yán)重可危及生命。 基底動(dòng)脈主要分支供血腦橋、小腦，其粥樣硬化病變好發(fā)于中段，當(dāng)出現(xiàn)急性基底動(dòng)脈血栓形成時(shí)可致多條穿支動(dòng)脈閉塞， 導(dǎo)致腦橋梗死。 大腦后動(dòng)脈是后循環(huán)動(dòng)脈兩大終支，其栓塞性閉塞常累及枕葉。 由于后循環(huán)腦梗死的后果較為嚴(yán)重， 所以臨床上要在出現(xiàn)臨床癥狀之前對高危人群進(jìn)行超聲或CTA 等無創(chuàng)性檢查， 做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早預(yù)防。 有報(bào)道基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈在后循環(huán)缺血中狹窄動(dòng)脈率皆為12.1%[6]，本研究為21.71%和20.57%，數(shù)值相差較大，可能與統(tǒng)計(jì)樣本量及樣本的年齡段不同有關(guān)。

中國后循環(huán)缺血專家共識組[7]認(rèn)為后循環(huán)缺血的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，最主要的機(jī)制為栓塞。 本研究后循環(huán)腦梗死組81.61%（71/87）動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化，同后循環(huán)無腦梗死患者相比，后循環(huán)腦梗死患者中度以上狹窄的動(dòng)脈明顯增多，進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論。專家共識認(rèn)為頸椎骨質(zhì)增生罕見引起后循環(huán)缺血[7]，本組觀察245 例患者的椎動(dòng)脈，未見骨質(zhì)增生引起椎動(dòng)脈狹窄，有些醫(yī)生習(xí)慣于給中老年眩暈患者攝頸椎片，而且往往把頸椎病和椎基底動(dòng)脈缺血聯(lián)系起來，事實(shí)上，由頸椎骨質(zhì)增生壓迫椎動(dòng)脈引起缺血的癥狀非常少見，臨床上眩暈患者中，與頸椎病相關(guān)聯(lián)的眩暈也是少見的。

以往腦血管病變多通過數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）進(jìn)行研究。 本文通過螺旋CT 進(jìn)行研究，雖然DSA 仍然是目前研究腦血管的金標(biāo)準(zhǔn)，隨著螺旋CT 的發(fā)展、軟件更新，CTA 開拓了血管造影的新領(lǐng)域。 通過多種重建方法如MIP、VR和CPR 從不同角度、不同層面來觀察腦血管病變，避免了結(jié)構(gòu)重疊， 不僅能夠精確顯示管腔狹窄程度，還能顯示管壁的病變，觀察斑塊的形態(tài)結(jié)構(gòu)，如有無潰瘍形成，還能通過測量斑塊的CT 值，明確是否為軟斑塊，對斑塊的穩(wěn)定性進(jìn)行一定評價(jià)。 為臨床診治提供幫助。CTA 對潰瘍斑塊診斷具有很高敏感性和特異性，優(yōu)于DSA 和超聲檢查。

大多數(shù)個(gè)體雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑存在差異，是椎動(dòng)脈常見的一種先天變異[8]。 當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈明顯較對側(cè)細(xì)小，稱之為椎動(dòng)脈發(fā)育不良。 以往對與椎動(dòng)脈發(fā)育不良的研究報(bào)道僅見于尸體解剖，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，診斷方法的不斷增多和能觀測到大量活體現(xiàn)象病例，椎動(dòng)脈發(fā)育不良才逐漸被人們所認(rèn)識。 目前診斷椎動(dòng)脈不良的方法很多， 主要有數(shù)字減影血管造影、螺旋CT 血管造影、磁共振血管成像、彩色多普勒血流成像和經(jīng)顱多普勒超聲等。關(guān)于椎動(dòng)脈發(fā)育不良沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，王力力等[1]報(bào)道目前較公認(rèn)的說法就達(dá)5 種之多。 雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑差異明顯時(shí)，有些學(xué)者稱之為椎動(dòng)脈優(yōu)勢，其評估標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一，近期國內(nèi)研究椎動(dòng)脈優(yōu)勢的標(biāo)準(zhǔn)為：一側(cè)椎動(dòng)脈管徑比另一側(cè)明顯增大，直徑相差0.3 mm[9]和1.2 mm[10]，或雙側(cè)椎動(dòng)脈管徑相仿，但一側(cè)椎動(dòng)脈與基底動(dòng)脈的連接更呈直線狀[9]。對椎動(dòng)脈發(fā)育不良應(yīng)建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以便對其臨床意義進(jìn)行探討。

文獻(xiàn)報(bào)道超過50%的人群存在椎動(dòng)脈優(yōu)勢側(cè)[11]。本研究共發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈發(fā)育不良40 例， 右側(cè)27 例，左側(cè)13 例，右側(cè)明顯多于左側(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道后循環(huán)缺血中的椎動(dòng)脈發(fā)育不良出現(xiàn)率明顯高于前循環(huán)卒中患者[12]，本研究后循環(huán)腦梗死患者椎動(dòng)脈發(fā)育不良明顯多于后循環(huán)無腦梗死患者。以往觀點(diǎn)認(rèn)為后循環(huán)是由雙側(cè)椎動(dòng)脈供血，當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良時(shí)，對側(cè)椎動(dòng)脈管徑代償性增寬，血流量會(huì)補(bǔ)償性增加，能夠維持后循環(huán)血供，但Chen 等[13]回顧性分析了沒有腦血管疾病的1000 例健康體檢者超聲資料發(fā)現(xiàn)， 當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈直徑≤2.5 mm 時(shí)，其血流量明顯減少，但對側(cè)正常的椎動(dòng)脈血流僅稍稍補(bǔ)償性增加，同無椎動(dòng)脈發(fā)育不良的個(gè)體相比后循環(huán)血流量明顯下降，并出現(xiàn)后循環(huán)灌注不足。 有學(xué)者[14-15]報(bào)道當(dāng)個(gè)體椎動(dòng)脈發(fā)育不良并伴有高血壓、 高血脂時(shí)更容易發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化，增加了后循環(huán)缺血事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。而且當(dāng)一側(cè)椎動(dòng)脈發(fā)育不良時(shí)，雙側(cè)椎動(dòng)脈不對稱，造成基底動(dòng)脈彎曲硬化，進(jìn)一步加重后循環(huán)缺血性事件發(fā)生[16-17]。本組18.39%（16/87） 的后循環(huán)腦梗死患者中動(dòng)脈未見病變，而供血區(qū)出現(xiàn)小的梗死灶，這可能是深穿支小動(dòng)脈玻璃樣變、小粥樣硬化斑塊形成，導(dǎo)致深穿支小動(dòng)脈閉塞出現(xiàn)梗死灶[18-19]。

綜上所述，后循環(huán)腦梗死的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，如果沒有及時(shí)干預(yù)，斑塊內(nèi)脂質(zhì)核不斷增大、斑塊纖維帽變薄，斑塊增大后堵塞管腔，管腔狹窄，腦內(nèi)相應(yīng)分布區(qū)灌注不足，腦缺血事件發(fā)生。 如果斑塊潰瘍形成或斑塊破裂，釋放栓子，造成遠(yuǎn)端血管栓塞。栓子不僅來源于椎基底動(dòng)脈， 也可來源于心臟及主動(dòng)脈，栓塞是后循環(huán)腦梗死最常見的發(fā)病機(jī)制。 后循環(huán)動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段，為后循環(huán)動(dòng)脈的第一段，而且椎動(dòng)脈病變血管狹窄程度也較基底動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈嚴(yán)重，更加重了后循環(huán)缺血的嚴(yán)重程度。 由于超半數(shù)人群雙側(cè)椎動(dòng)脈明顯存在差異，椎動(dòng)脈顱內(nèi)段又常見發(fā)育異常及走行變異，也增加了后循環(huán)腦梗死風(fēng)險(xiǎn)性。 因此，對后循環(huán)缺血性病變藥物治療的同時(shí)，還要對高血壓、高脂血癥、糖尿病等腦血管缺血病變危險(xiǎn)因素進(jìn)行控治。為防范血管發(fā)育異常、變異等風(fēng)險(xiǎn)因素，需早期影像檢查。

[1] 王力力，華楊.椎動(dòng)脈發(fā)育不良影像學(xué)檢查方法的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志，2008，5（6）：965-969.

[2] Jeng JS，Yip PK. Evaluationg of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by color-coded duplex ultrasonography [J].Ultrasound Med Biol，2004，30（5）：605-609.

[3] 許開喜，馬先軍，李樂軍，等.MSCTA 對后循環(huán)缺血椎-基底動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷價(jià)值[J].江蘇醫(yī)藥雜志，2012，38（10）：1188-1190.

[4] 朱琳.后循環(huán)缺血患者腦主要供血?jiǎng)用}病變及危險(xiǎn)因素分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19（5）：368-371.

[5] Caplan L，Wityk R，Pazdera L，et al. New England Medical Center Posterior Circulation Stroke RegistryⅡ. Vascular Lesions [J]. J Clin Neurol，2005，1（1）：31-49.

[6] 張莉莉，李敬誠，謝鵬，等.后循缺血患者椎基底動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)的分析[J].重慶醫(yī)學(xué)雜志，2008，37（18）：2022-2024.

[7] 中國后循環(huán)缺血專家共識組.中國后循環(huán)缺血專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2006，45（9）：786-787.

[8] 俞越，徐子奇，羅本燕.椎動(dòng)脈發(fā)育不良與后循環(huán)缺血性卒中：從假說到發(fā)病機(jī)制[J].中國卒中雜志，2014，9（10）：880-884.

[9] 王慶松，范進(jìn)，陳琳，等.老年后循環(huán)缺血患者單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢現(xiàn)象研究[J].中華老年心腦血管雜志，2013，15（2）：158-160.

[10] 王弈棋.椎動(dòng)脈優(yōu)勢與后循環(huán)梗死的關(guān)系[J].中華神經(jīng)科雜志，2012，45（7）：490-497.

[11] 嚴(yán)明，王超，王圣林，等.正常椎動(dòng)脈解剖特點(diǎn)及其變異概況[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（2）：171-174.

[12] 王慶松，向陽，王俊，等.后循環(huán)缺血與前循環(huán)卒中患者單側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢現(xiàn)象對比[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2012，38（5）：294-297.

[13] Chen YY，Chao AC，Hsu HY，et al. Vertebral artery hypoplasia is associated with a decrense in net vertebral flow volume [J]. Ultrasound Med Biol，2010，36（1）：38-43.

[14] Peterson C，Phillips L，Linden A，et al.Vertebral artery hypoplasia：prevalence and reliability of identifying and grading its severity on magnetic resonance imaging scans [J].Manipulative Physiol Ther，2010，33（3）：207-211.

[15] 劉猛，盛世英.80 歲以上老年后循環(huán)腦梗死患者臨床特點(diǎn)及預(yù)后分析[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2013，27（11）：927-929.

[16] 項(xiàng)曉俊，文建軍，夏東，等.后循環(huán)缺血與椎-基底動(dòng)脈變異的相關(guān)性研究[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13（14）：1153-1154.

[17] 世全.椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥患者28 例臨床和影像學(xué)分析[J].疑難病雜志，2015，14（7）：729-731.

[18] 凌天金，文雯，郭海志.椎動(dòng)脈優(yōu)勢與基底動(dòng)脈彎曲的關(guān)系及其對腦梗死發(fā)生的影響[J].疑難病雜志，2013，12（9）：664-666.

[19] 熊靜，張婕，韓劍虹，等.癥狀性椎動(dòng)脈狹窄與腦干和小腦梗死關(guān)系研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（28）：75-78.