范春紅 李時悅 李 明 鄧潔瑜 范惠群 羅智聰

1.廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東佛山 528305；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東廣州 510120

重癥肺炎是一種嚴(yán)重的呼吸道感染性疾病，病死率很高，我國每年約有20 萬例重癥肺炎患者死亡，病死率高達(dá)50%以上，重癥肺炎已成為威脅人類健康的嚴(yán)重臨床問題。目前臨床常用的感染監(jiān)測指標(biāo)存在敏感性和特異性差，在重癥肺炎的診治上存在明顯的局限性。 髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（TREM-1）是一種免疫球蛋白受體，在感染等刺激下，釋放到體液或血液中成為可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）。有研究報道[1]，肺炎患者的血漿sTREM-1 水平顯著高于正常對照人群。那么，重癥肺炎患者的誘導(dǎo)痰中sTREM-1 水平與病情的關(guān)系如何，目前鮮有文獻(xiàn)報道。 可溶性血紅蛋白清道夫受體（sCD163）是存在于血清或組織液中，sCD163 可以引起炎癥介質(zhì)釋放， 促進(jìn)炎性反應(yīng)，在敗血癥、膿毒癥等疾病中，sCD163 是一種重要的血清標(biāo)志物[2]。 那么，sCD163 在重癥肺炎是否也是一種重要的生物標(biāo)志物，目前國內(nèi)未見有關(guān)文獻(xiàn)報道。 目前，誘導(dǎo)痰的檢驗技術(shù)已在慢性咳嗽、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等疾病中廣泛使用，為此，本研究通過對重癥肺炎患者誘導(dǎo)痰中的sTREM-1、sCD163 水平的檢測分析，探討兩者在重癥肺炎的診治及預(yù)后中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 重癥肺炎組 2013 年6 月～2014 年8 月在廣東省佛山市順德區(qū)桂洲醫(yī)院（以下簡稱“我院”）呼吸內(nèi)科住院的45 例重癥肺炎患者，男28 例，女17 例，年齡48～76 歲，平均（59.63±11.85）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2007 年美國胸科協(xié)會/感染協(xié)會制訂的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)[3]。（1）主要標(biāo)準(zhǔn)：①需有創(chuàng)的機(jī)械通氣；②感染性休克。（2）次要標(biāo)準(zhǔn)：①多肺葉浸潤；②呼吸頻率≥30 次/min；③定向力障礙或意識障礙；④尿素氮≥20 mg/dL；⑤低體溫（T＜36℃）；⑥PaO2/FiO2≤250；⑦白細(xì)胞減少（＜4×109/L）；⑧血小板減少（＜10×109/L）；⑨低血壓需液體復(fù)蘇。入選患者符合1 項主要標(biāo)準(zhǔn)或3 項次要標(biāo)準(zhǔn)。剔除嚴(yán)重免疫缺陷性疾病患者（如HIV 感染）及使用≥1 mg/（kg·d）強的松等激素超過1 個月的患者。 隨訪治療后的患者，28 d 內(nèi)生存的患者歸為存活組（n=27），28 d 內(nèi)死亡的患者歸為死亡組（n=18），剔除觀察期少于7 d 的患者。

1.1.2 普通肺炎組 收集同期在我院呼吸內(nèi)科住院的普通肺炎患者20 例，男13 例，女7 例，年齡51～72歲，平均（58.84±7.81）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合我國2006 年社區(qū)獲得性肺炎的診斷和治療指南標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.1.3 正常對照組 收集同期在我院體檢中心體檢的健康人員20 名，其中男12 名，女8 名，年齡47～66歲，平均（55.30±8.23）歲。

所有入選者均告知研究目的，簽署知情同意書，并經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。 三組年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的收集 分別留取正常對照組、普通肺炎患者入組當(dāng)天，以及重癥肺炎患者（存活組和死亡組）入組后第1、4、7 天，出院或死亡當(dāng)天的誘導(dǎo)痰，所有誘導(dǎo)痰經(jīng)離心處理后吸取上清液存于EP 管，置于-80℃冰箱，用于sTREM-1 和sCD163 的測定。

1.2.2 誘導(dǎo)痰的采集 所有重癥肺炎患者均為有創(chuàng)機(jī)械通氣，吸凈氣道內(nèi)痰液后，用30 g/L 高滲鹽水5 mL進(jìn)行霧化誘導(dǎo)，霧化15 min 后在下氣道吸取痰液。 正常對照組、普通肺炎患者先清潔口鼻腔后，用30 g/L高滲鹽水5 mL 超聲霧化15 min，雙氧水漱口，咳痰1 g以上。

1.2.3 指標(biāo)的測定 誘導(dǎo)痰中的sTREM-1、sCD163 水平的測定均采用ELISA 法，試劑盒購置美國R&D 公司。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用LSD-t 檢驗，多組間比較采用ANOVA 方差分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。 應(yīng)用受試者工作特征曲線（ROC）分析重癥肺炎的診斷效能。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組第1 天三組誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163 水平變化

重癥肺炎組的誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163 水平均顯著高于普通肺炎組、正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 普通肺炎組sTREM-1、sCD163 水平均高于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 三組誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163 水平比較（±s）

表1 三組誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163 水平比較（±s）

注： 與正常對照組比較，*P ＜0.05； 與普通肺炎組比較，#P ＜0.05；sTREM-1：可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1；sCD163：可溶性清道夫受體

組別 例數(shù) sTREM-1（pg/mL） sCD163（ng/mL）重癥肺炎組普通肺炎組正常對照組45 20 20 70.31±17.21*#44.77±15.34*17.25±5.45 314.22±61.41*#187.77±59.36*23.91±9.18

2.2 重癥肺炎患者存活組與死亡組誘導(dǎo)痰sTREM-1水平變化

存活組的誘導(dǎo)痰sTREM-1 水平經(jīng)治療后逐漸下降，出院當(dāng)天低于入組第1、4、7 天的水平（P ＜0.05）。死亡組誘導(dǎo)痰sTREM-1 水平在入組第1、4、7 天均處于高水平，在死亡當(dāng)天水平最高，顯著高于入組第1、4、7 天水平（P ＜0.05）。 死亡組誘導(dǎo)痰sTREM-1 水平在同時間點均高于存活組（P ＜0.05）。 見表2。

表2 重癥肺炎存活組與死亡組誘導(dǎo)痰的sTREM-1水平比較（pg/mL，±s）

表2 重癥肺炎存活組與死亡組誘導(dǎo)痰的sTREM-1水平比較（pg/mL，±s）

注：與本組第1 天比較，*P ＜ 0.05；與本組第4 天比較，#P ＜ 0.05；與本組第7 天比較，▲P ＜ 0.05；與存活組同期比較，**P ＜ 0.05；sTREM-1：可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1

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2.3 重癥肺炎患者存活組與死亡組誘導(dǎo)痰sCD163 水平變化

存活組的誘導(dǎo)痰sCD163 水平呈下降趨勢，出院當(dāng)天水平明顯低于入組第1、4、7 天的水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 死亡組誘導(dǎo)痰sCD163 水平隨著時間的推移呈增高趨勢，在死亡當(dāng)天水平高于入組第1、4、7 天水平（P ＜0.05），入組第7 天的水平高于第1、4 天水平，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。死亡組誘導(dǎo)痰sCD163 水平在同時間點均高于存活組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。 見表3。

2.4 sTREM-1、sCD163 診斷重癥肺炎的ROC 曲線

ROC 曲線結(jié)果：sTREM-1、sCD163 的曲線下面積（AUC）分別為0.828（95%CI：0.733～0.923）、0.765（95%CI：0.665～0.865）， 聯(lián)合檢測sTREM-1、sCD163的AUC 為0.846（95%CI：0.761～0.931），診斷效能較高（見圖1）。以最大約登指數(shù)（Youden's Index）作為標(biāo)準(zhǔn)，cut off 值為42.91 時，sTREM-1 診斷重癥肺炎的敏感性為78.4%， 特異性為69.2%， 陽性預(yù)測值為69.5%， 陰性預(yù)測值68.7%；cut off 值為193.13 時，sCD163 診斷重癥肺炎的敏感性為65.7%， 特異性為92.3%，陽性預(yù)測值為82.6%，陰性預(yù)測值為53.7%。

表3 重癥肺炎存活組與死亡組的誘導(dǎo)痰sCD163 水平比較（ng/mL，±s）

表3 重癥肺炎存活組與死亡組的誘導(dǎo)痰sCD163 水平比較（ng/mL，±s）

注：與本組第1 天比較，*P ＜0.05；與本組第4 天比較，#P ＜0.05；與本組第7 天比較，▲P ＜0.05；與存活組同期比較，**P ＜0.05；sCD163：可溶性清道夫受體

組別 例數(shù) 入組第1 天 入組第4 天 入組第7 天 出院或死亡當(dāng)天存活組死亡組27 18 279.08±74.12 366.93±80.57**245.64±63.77 371.56±73.37**224.13±71.54*432.25±88.34*#**175.24±65.43*#▲465.42±98.29*#▲**

圖1 誘導(dǎo)痰可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體-1及可溶性清道夫受體的ROC 曲線

3 討論

重癥肺炎是一種常見的呼吸系統(tǒng)的危急重癥，易導(dǎo)致多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，累及多個器官，病程危重，死亡率較高，早期診斷及治療是關(guān)鍵。目前，傳統(tǒng)的重癥肺炎的監(jiān)測指標(biāo)性能不佳，因此，尋找早期敏感的監(jiān)測指標(biāo)對于重癥肺炎的早期治療及預(yù)防意義重大。炎性反應(yīng)在重癥肺炎的轉(zhuǎn)歸中發(fā)揮著重要作用，而sTREM-1 是新近發(fā)現(xiàn)的感染性疾病一個新的預(yù)警指標(biāo)， 在炎癥性疾病的診斷方面有一定的臨床價值。sCD163 是巨噬細(xì)胞活化的一個標(biāo)志[5]，可引起炎癥介質(zhì)釋放，促進(jìn)炎性反應(yīng)。因此，本研究選擇測定誘導(dǎo)痰的sTREM-1、sCD163 的水平濃度變化，探討sTREM-1、sCD163 在重癥肺炎發(fā)生、發(fā)展中的臨床意義。

TREM-1 是一種主要分布于中性粒細(xì)胞及單核細(xì)胞上的細(xì)胞膜表面受體，與感染的發(fā)生有密切聯(lián)系。sTREM-1 是TREM-1 的可溶形式， 在細(xì)菌感染時，TREM-1 的表達(dá)會明顯增加， 更多的sTREM-1 會釋放入血清、組織液、灌洗液等，其水平會明顯上調(diào)。 在感染性疾病方面， 其有望成為一種新的炎癥標(biāo)志物。Gibot 等[6]在社區(qū)獲得性肺炎患者和呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的肺泡灌洗液檢測的sTREM-1 水平較非肺炎組明顯增高，sTREM-1 是有價值的診斷標(biāo)志物，可以鑒別感染性肺炎和非感染性肺炎，這也得到多數(shù)研究者證實[7-10]。 戴然然等[11]研究顯示，細(xì)菌性重癥肺炎患者血清sTREM-1 水平顯著高于非重癥肺炎患者，sTREM-1 水平的變化可能與肺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)。 唐朝霞等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患者血清sTREM-1 水平顯著高于普通肺炎患者，sTREM-1 可能參與重癥肺炎的炎性反應(yīng)過程。也有一些研究者的觀點與上述研究結(jié)果相左，廖瑾莉等[13]的研究認(rèn)為sTREM-1 診斷老年重癥肺炎的敏感性不高。 陽永珍等[14]研究發(fā)現(xiàn)sTREM-1 對肺炎的診斷效能低，要更多的參考其他檢測指標(biāo)。 本研究中，重癥肺炎組較普通肺炎組的誘導(dǎo)痰sTREM-1 水平明顯升高， 普通肺炎組較正常對照組也明顯升高， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義， 這提示sTREM-1 可能參與了重癥肺炎的發(fā)病過程，并與肺炎的病情嚴(yán)重程度有關(guān)。 重癥肺炎存活組誘導(dǎo)痰sTREM-1 的水平經(jīng)治療后逐漸下降， 而死亡組則與之相反，始終處于較高的水平，到死亡當(dāng)天水平升至最高。 sTREM-1 水平急劇升高，死亡組患者的炎性反應(yīng)會明顯加強，促炎介質(zhì)不斷釋放，從而導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)抗炎介質(zhì)和促炎介質(zhì)平衡被破壞，病情會進(jìn)一步加重。 研究提示誘導(dǎo)痰sTREM-1 水平能夠反應(yīng)重癥肺炎患者的預(yù)后， 動態(tài)檢測sTREM-1 水平變化有利于評估預(yù)后。

血紅蛋白清道夫受體（CD163）是一種僅表達(dá)在單核巨噬細(xì)胞的跨膜糖蛋白，sCD163 是CD163 一種以可溶性形式存在于血液或組織液中，亦稱可溶性血紅蛋白清道夫受體。在炎癥刺激等作用下，單核-巨噬細(xì)胞膜上的CD163 分子會脫落形成sCD163。 腫瘤、感染等疾病的作用下， 巨噬細(xì)胞過度表達(dá)，CD163 脫落到血液或組織液中，sCD163 水平會明顯升高，是巨噬細(xì)胞活化的一個標(biāo)志物。 目前的研究發(fā)現(xiàn)sCD163在調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)起著重要平衡作用[15]，研究發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者血清中sCD163 明顯增高， 因而sCD163 被認(rèn)為是新的具有診斷意義的炎性疾病血清學(xué)標(biāo)志物[2]。 Schaer 等[16]分別檢測了嚴(yán)重細(xì)菌感染患者血清sCD163 水平，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重細(xì)菌感染患者血清sCD163 水平均高于正常對照組（P ＜0.05）。國內(nèi)一些學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[17-18]，膿毒癥患者血漿sCD163的表達(dá)水平均明顯高于非膿毒癥者和健康對照者，sCD163 可能是膿毒癥患者的早期診斷評估指標(biāo)。 國外的同行研究也認(rèn)為sCD163 與膿毒癥關(guān)系密切[19-20]，他們研究結(jié)果顯示sCD163 在嚴(yán)重膿毒癥組中高于非感染組，sCD163 可能是膿毒癥早期敏感指標(biāo)。王祥德等[21]研究表明sCD163 可能在糖尿病動脈粥樣硬化方面有一定的促進(jìn)作用。 而sCD163 與重癥肺炎的關(guān)系卻很少有相關(guān)報道， 本研究對sCD163 在重癥肺炎中的作用進(jìn)行了初步研究。 結(jié)果顯示，重癥肺炎組誘導(dǎo)痰入組第1 天的sCD163 水平均值為（314.22±61.41）ng/mL，較普通肺炎組[（187.77±59.36）ng/mL]明顯升高（P ＜0.05）， 而普通肺炎組sCD163 較正常對照組[（23.91±9.18）ng/mL]明顯升高（P ＜0.05）。 隨著感染的加重，巨噬細(xì)胞膜表面的CD163 分子脫落增多，sCD163濃度水平會急劇上升，sCD163 水平可能與炎性反應(yīng)劇烈程度相關(guān)。 由此可見， 早期檢測患者誘導(dǎo)痰的sCD163 水平，有助于重癥肺炎的早期診斷，其水平的高低也可以反映肺炎患者的病情嚴(yán)重程度。隨著治療時間的推移， 重癥肺炎存活組的誘導(dǎo)痰sCD163 水平呈下降趨勢，出院當(dāng)天較第1、4、7 天均明顯下降（P ＜0.05）。 死亡組的sCD163 水平則呈上升趨勢，死亡當(dāng)天的誘導(dǎo)痰sCD163 水平均顯著高于第1、4、7 天的水平。 研究結(jié)果提示，誘導(dǎo)痰sCD163 水平升高，預(yù)示著預(yù)后不佳；反之，病情好轉(zhuǎn)，sCD163 水平的變化直接影響到感染后機(jī)體病情變化及預(yù)后。動態(tài)監(jiān)測誘導(dǎo)痰sCD163 水平，可以及時調(diào)整治療方案，降低死亡率，改善患者預(yù)后。

比較sTREM-1 和sCD163 診斷重癥肺炎的ROC曲線下面積，分別為0.828（95%CI：0.733～0.923）和0.765（95%CI：0.665～0.865），sTREM-1 的AUC 高于sCD163 的AUC，診斷價值稍高。sTREM-1 的cut off值為42.91 pg/mL 時，其診斷重癥肺炎的敏感性為78.4%，特異性為69.2%，其敏感性略高，而特異性稍低；sCD163的cut off 值為193.13 ng/mL 時，其診斷重癥肺炎的敏感性為65.7%，特異性為92.3%，其敏感性不高而特異性較好，很可能與樣本量較小有關(guān)，在以后的研究中應(yīng)該加大樣本量。sTREM-1 和sCD163 聯(lián)合檢測后的AUC 為0.846（95%CI：0.761～0.931），較sTREM-1、sCD163 的診斷效能都高， 聯(lián)合檢測診斷重癥肺炎比單一指標(biāo)更有意義，兩者相互補充，可以提高重癥肺炎的診斷準(zhǔn)確率。 重癥肺炎患者早期聯(lián)合測定sTREM-1 和sCD163 的水平有助于提高診斷效能，有利于早期進(jìn)行綜合治療，提高治療效果。

綜上所述， 誘導(dǎo)痰中sTREM-1、sCD163 可能參與了重癥肺炎的發(fā)病過程，在重癥肺炎的診斷中有較高的價值，兩者聯(lián)合檢測對重癥肺炎的早期診斷較單一指標(biāo)更有意義。 誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163 水平變化能反映重癥肺炎患者的病情發(fā)展情況，動態(tài)監(jiān)測誘導(dǎo)痰sTREM-1、sCD163 水平變化有助于判斷重癥肺炎的預(yù)后。

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