姚潔 徐亞萍

耳鳴患者發(fā)生焦慮和抑郁的危險(xiǎn)因素分析

姚潔 徐亞萍

目的 調(diào)查耳鳴患者睡眠特征，分析其發(fā)生焦慮和抑郁的危險(xiǎn)因素。方法 采集260例耳鳴患者病史，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表、焦慮自評(píng)量表及抑郁自評(píng)量表問卷調(diào)查，并分為4組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 患者中睡眠障礙占48.5%，焦慮患者占14.6%，抑郁患者占16.2%，其中51.6%的患者有日間功能障礙，僅5.0%患者使用安眠藥物治療；影響焦慮障礙發(fā)病因素:性別、病程、響度、睡眠；影響抑郁障礙發(fā)病因素：病程、響度、睡眠。焦慮合并抑郁組的睡眠障礙評(píng)分[（12.12±4.39）分]要高于僅焦慮組評(píng)分[（8.92±3.34）分]、僅抑郁組評(píng)分[（8.69±4.01）分]和無焦慮抑郁組評(píng)分[（6.14±3.95）分]，4組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 睡眠障礙，焦慮和抑郁在耳鳴患者有較高發(fā)生率，女性、急性病程、高響度、睡眠障礙是焦慮發(fā)病的危險(xiǎn)因素；慢性病程、高響度、睡眠障礙是抑郁發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

耳鳴 睡眠障礙 焦慮 抑郁

耳鳴是指患者耳內(nèi)或顱內(nèi)有聲音的主觀感覺，但外界并無相應(yīng)的聲源或電刺激存在[1]。全世界有10%～30%的人群受到耳鳴困擾，造成嚴(yán)重心煩者占0.28%～0.4%，嚴(yán)重影響正常生活能力者占0.4%～0.5%[2]。焦慮、抑郁或其他精神軀體障礙（如睡眠障礙）會(huì)使耳鳴加重和頑固存在，由于耳鳴作為患者的主觀癥狀和感覺，在治療上非常困難，療效不確定，已經(jīng)成為臨床迫切需要解決的難題之一。筆者通過分析耳鳴患者發(fā)生焦慮、抑郁的相關(guān)影響因素及其與睡眠障礙的相關(guān)性，探討耳鳴患者的精神心理特點(diǎn)及睡眠特征，尋找更好的治療手段，提高療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2013年6月至2014年5月在浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科門診就診的耳鳴患者260例，男117例（45.0%），女143例（55.0%）；年齡12～79（44.97±13.75）歲；發(fā)病時(shí)間3d～28年。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）耳鳴為第一主訴；（2）近2周內(nèi)耳鳴持續(xù)發(fā)作；（3）影像學(xué)檢查顳骨CT掃描或頭顱MRI檢查未見異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）間歇性發(fā)作耳鳴患者；（2）嚴(yán)重的心腦血管疾病者；（3）患者耳部所聽到的類似耳鳴的體聲，如血管搏動(dòng)聲、腭咽喉肌陣攣的咔嗒聲、咽鼓管異常開放時(shí)的呼吸聲、外耳道耵聹活動(dòng)或中耳分泌物流動(dòng)產(chǎn)生的聲音等。

1.2 方法 由同一位研究人員采集病史，統(tǒng)一問卷調(diào)查并記錄。具體方法如下：（1）一般情況評(píng)估：采用耳鳴一般情況問卷表，對(duì)患者的性別、年齡、病程、耳鳴側(cè)別、起病情況、全身疾病、伴隨情況等進(jìn)行調(diào)查；病程分為急性組（≤3個(gè)月），亞急性組（3～12個(gè)月），慢性組（＞12個(gè)月）。（2）耳鳴主觀響度分級(jí)：低響度：耳鳴響度輕微，中響度：中等響度，高響度：耳鳴聲音極大；耳鳴主音調(diào)頻率匹配采用雙音法，＜4 000Hz為低中頻耳鳴，4 000～8 000Hz為高頻耳鳴[3]。（3）睡眠情況評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（pittsburgh sleep quality index，PSQI）[4]量表，參與計(jì)分的條目總共有18個(gè)，分為7項(xiàng)，每項(xiàng)得分0（沒有困難）～3（非常困難）分，當(dāng)每項(xiàng)評(píng)分≥2分時(shí)，可認(rèn)為患者存在該項(xiàng)睡眠障礙；總分0～21分，PSQI得分≥7分為睡眠異常。（4）焦慮評(píng)估：采用Zung焦慮自評(píng)量表中文版（self-rating anxiety scale，SAS）[5]，每項(xiàng)采用0～4級(jí)評(píng)分，將20項(xiàng)得分相加后結(jié)果×1.25后取整即為SAS得分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為有焦慮癥狀。（5）抑郁評(píng)估：采用Zung抑郁自評(píng)量標(biāo)中文版（selfrating depression scale，SDS）[5]，每項(xiàng)采用0～4級(jí)評(píng)分，將20項(xiàng)得分相加后結(jié)果×1.25后取整即為SDS得分，SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為有抑郁癥狀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 睡眠情況分析 260例患者中，睡眠障礙患者126例（48.5%），平均PSQI評(píng)分（7.02±4.39）分，各項(xiàng)成分評(píng)分詳見表1。其中主觀的睡眠質(zhì)量評(píng)分≥2分126例（48.5%），入睡時(shí)間評(píng)分≥2分100例（38.4%），睡眠時(shí)間評(píng)分≥2分89例（25.6%），睡眠效率評(píng)分≥2分49例（18.8%），睡眠紊亂評(píng)分≥2分25例（9.7%），使用安眠藥物評(píng)分≥2分13例（5.0%），日間功能障礙評(píng)分≥2分134例（51.6%）。其中安眠藥物使用比率最少，日間功能障礙比率最高。

2.2 焦慮、抑郁影響因素的多因素分析 耳鳴患者中，焦慮患者38例（14.6%），抑郁患者42例（16.2%）。將患者性別、年齡、發(fā)病側(cè)別、響度、音調(diào)、病程、睡眠情況等7項(xiàng)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，焦慮組和非焦慮組間不同性別、病程、響度、音調(diào)、睡眠情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而年齡、側(cè)別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。抑郁組和非抑郁組間不同病程、響度、睡眠情況比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而性別、年齡、側(cè)別、音調(diào)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2～4。對(duì)所有P＜0.20的影響因素代入logistic回歸分析顯示，耳鳴患者中，性別、病程、響度、睡眠情況為耳鳴合并焦慮狀態(tài)發(fā)生的主要影響因素，年齡、側(cè)別、耳鳴音調(diào)、聽力情況與焦慮發(fā)病無明顯相關(guān)性（均P＞0.05），詳見表5；病程、響度、睡眠情況為耳鳴合并抑郁狀態(tài)發(fā)生的主要影響因素，性別、年齡、側(cè)別、耳鳴音調(diào)、聽力情況與抑郁發(fā)病無明顯相關(guān)性（均P＞0.05），詳見表6。

表1 PSQI各項(xiàng)成分評(píng)分[例（%）]

表2 耳鳴患者一般情況與焦慮、抑郁發(fā)病單因素分析（例）

2.3 焦慮、抑郁對(duì)耳鳴患者睡眠影響比較 根據(jù)焦慮評(píng)分≥50分、抑郁評(píng)分≥50分，把耳鳴患者分為焦慮組12例（4.6%）、僅抑郁組16例（6.2%）、焦慮并抑郁組26例（10.0%）和無焦慮抑郁組206例（79.2%），PSQI評(píng)分分別為（8.92±3.34）分、（8.69±4.01）分、（12.12±4.39）分、（6.14±3.95）分，4組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=19.292，P=0.000），但僅焦慮組與無焦慮組、僅抑郁組與無抑郁組的PSQI評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020、0.015），與焦慮合并抑郁組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.022、0.017），無焦慮抑郁組PSQI評(píng)分與焦慮并抑郁組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.000），僅焦慮組和僅抑郁組的PSQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.881）。焦慮合并抑郁組PSQI評(píng)分最高，說明該組患者睡眠障礙最嚴(yán)重，伴有焦慮或抑郁的耳鳴患者的睡眠障礙較無焦慮、抑郁的耳鳴患者嚴(yán)重。

表3 耳鳴患者聽力學(xué)特征與焦慮、抑郁發(fā)病單因素分析（例）

表4 耳鳴睡眠情況與焦慮、抑郁發(fā)病單因素分析（例）

表5 焦慮癥狀與臨床表現(xiàn)的logistic回歸分析

表6 抑郁癥狀與臨床表現(xiàn)的logistic回歸分析

3 討論

耳鳴的產(chǎn)生受多種因素影響，外耳、中耳、耳蝸、聽神經(jīng)、腦干及聽覺中樞等聽覺傳導(dǎo)通路的任何部位發(fā)生病變均導(dǎo)致耳鳴的發(fā)生[6]，耳鳴的主要臨床表現(xiàn)在聽覺系統(tǒng)上，除此之外，患者常伴有許多聽覺系統(tǒng)以外的癥狀，如精神心理癥狀（焦慮、抑郁、睡眠異常等）。隨著生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的提出，耳鳴是一種身心疾病這一觀點(diǎn)得到廣泛認(rèn)同。焦慮、抑郁或其他精神軀體障礙（如睡眠障礙）是嚴(yán)重耳鳴的常見心理問題。Jastreboff提出了耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模型[7]，指出邊緣系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)的持續(xù)興奮導(dǎo)致了耳鳴相關(guān)的精神癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)耳鳴患者有較高的睡眠障礙發(fā)病率。睡眠障礙的患者占48.5%，平均評(píng)分（7.02±4.39）分，明顯高于以往在42 688例老年人群中，有睡眠障礙占14.19%的調(diào)查結(jié)果[8]。PSQI量表的7個(gè)項(xiàng)目中，38.4%的患者存在入睡困難，25.6%的患者睡眠時(shí)間異常，耳鳴噪聲影響患者入睡，或影響患者夜間醒來后再次入睡，造成早醒，睡眠時(shí)間縮短，睡眠淺，大腦得不到休息；從而出現(xiàn)白天注意力難集中，易激惹、易怒，健忘等，影響患者工作生活質(zhì)量，長(zhǎng)期如此可能引起不同程度的精神心理問題（如焦慮、抑郁）。因此PSQI量表中最為突出的是日間功能障礙，總計(jì)51.6%的耳鳴患者報(bào)告了各種程度的日間功能障礙，包括白天嗜睡、做事精力不足和情緒異常3部分。PSQI量表的另一個(gè)突出問題是安眠藥的使用，盡管睡眠障礙在耳鳴患者中有很高的發(fā)病率，但是他們很少使用安眠藥物（5.0%）。其中主要的原因可能是患者對(duì)慢性的睡眠障礙表現(xiàn)，諸如白天犯困、疲乏、不良的情緒和認(rèn)知等不夠重視[9]。此外，大多數(shù)患者擔(dān)心長(zhǎng)期使用安眠藥物會(huì)導(dǎo)致耐受和依賴。因此，提示我們關(guān)注耳鳴患者的睡眠狀況，積極干預(yù)和改善睡眠障礙，從而為耳鳴的治療提供幫助。

本研究發(fā)現(xiàn)女性患者焦慮發(fā)病率高于男性，這與既往的情緒研究結(jié)果相類似[10-11]，提示耳鳴充當(dāng)了一種負(fù)性情緒刺激，不同性別患者在面臨耳鳴發(fā)作時(shí)會(huì)出現(xiàn)不同程度的負(fù)性體驗(yàn)，與男性相比，女性本身存在相對(duì)更情緒化、更敏感，對(duì)個(gè)人問題感受更深的傾向，因而在受到與男性相類似的刺激時(shí)，更容易感受到負(fù)性情緒的困擾[12]，這可能與激素水平、腦結(jié)構(gòu)及認(rèn)知加工模式的性別差異有關(guān)[13]。

本研究中還發(fā)現(xiàn)，急性期患者比慢性患者更容易表現(xiàn)為焦慮，推測(cè)原因如下：（1）部分慢性患者因?yàn)殚L(zhǎng)期藥物、心理治療，癥狀可能部分改善；慢性患者相對(duì)急性期患者，對(duì)耳鳴的音調(diào)、響度已經(jīng)逐漸習(xí)慣適應(yīng)，可以耐受；（2）突發(fā)的非正常聽覺體驗(yàn)及“耳鳴危害論”致使患者在耳鳴急性期產(chǎn)生不同程度的焦慮，擔(dān)心不能治愈；而慢性患者通過長(zhǎng)期反復(fù)的求醫(yī)接觸到更多關(guān)于耳鳴的正面的、積極地信息，對(duì)疾病進(jìn)一步了解或?qū)ΧQ聲音適應(yīng)的方式使負(fù)性情緒逐漸獲得舒緩，因此焦慮情緒得到緩解。因此通過心理治療和疏導(dǎo)，改善精神狀態(tài)，可以成為耳鳴治療的有效手段之一，而早期（急性、亞急性期）沖擊治療更可能提高治療療效。相反，結(jié)果顯示慢性期的耳鳴患者比急性期患者更容易發(fā)生抑郁。Jastreboff[7]的耳鳴神經(jīng)生理學(xué)模型理論認(rèn)為，耳鳴信號(hào)在激活了邊緣系統(tǒng)后，一方面加強(qiáng)了其對(duì)耳鳴信號(hào)的感知和關(guān)注，另一方面也使其產(chǎn)生不良情緒。這種令人厭煩的信號(hào)在中樞被記憶并存儲(chǔ)，久之，耳鳴與不良情緒間形成條件反射并在中樞不斷強(qiáng)化，最終形成惡性循環(huán)。該中樞機(jī)制可以很好得解釋為什么在臨床上很多慢性耳鳴患者常常伴有失眠、恐慌、抑郁等消極情緒和行為反應(yīng)。

耳鳴高響度組焦慮、抑郁發(fā)病率高于中低響度組，這說明了耳鳴本身存在一定的病理基礎(chǔ)，并且耳鳴噪聲嘈雜煩人，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量，從而增加了患者的負(fù)性情緒。這也提醒我們，在對(duì)耳鳴患者進(jìn)行心理疏通的同時(shí)，對(duì)于耳鳴響度較大的患者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行輔助治療，如掩蔽治療或者藥物治療等來降低耳鳴響度，從而改善患者對(duì)于耳鳴聲音的不適感，提高對(duì)耳鳴的耐受程度，減少耳鳴聲音對(duì)患者睡眠的影響，進(jìn)而緩解焦慮、抑郁情緒。

本研究顯示睡眠障礙是焦慮、抑郁癥狀的危險(xiǎn)因素，焦慮、抑郁癥患者的睡眠障礙評(píng)分要顯著高于無焦慮、抑郁癥狀的耳鳴患者，且焦慮同時(shí)伴有抑郁的耳鳴患者睡眠障礙評(píng)分要顯著高于僅焦慮或僅抑郁的患者。入睡困難、睡眠淺等自主神經(jīng)反饋可以影響邊緣系統(tǒng)和大腦皮層的活動(dòng)，間接地影響患者的心理感受。由于這種自主神經(jīng)活動(dòng)引起的心理感受通常是不愉快的,它又可以進(jìn)一步強(qiáng)化耳鳴引起的不良心理感受。睡眠、焦慮和抑郁3種因素與耳鳴之間相互影響、相互促進(jìn)，形成惡性循環(huán)。所以改善睡眠是治療耳鳴的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，耳鳴患者中焦慮、抑郁、睡眠障礙有較高的發(fā)病率，女性、急性病程、高響度、睡眠障礙是焦慮發(fā)病危險(xiǎn)因素；慢性病程、高響度、睡眠障礙是抑郁發(fā)病的危險(xiǎn)因素。在我們的臨床實(shí)踐中要非常關(guān)注耳鳴患者是否存在精神心理障礙和睡眠異常，并且針對(duì)精神心理癥狀和睡眠情況予以適當(dāng)?shù)母纳扑叽胧?、精神類藥物治療和周到的安慰及心理干預(yù)，才能更好地緩解耳鳴患者的癥狀、提高療效和改善預(yù)后。

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Risk factors of anxiety and depression in patients with tinnitus

YAO Jie,XU Yaping.
Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310058,China

Objective To investigation the risk factors of anxiety and depression in patients with tinnitus. Methods A total of 260 patients complaining of tinnitus were recruited.The tinnitus general questionnaire,Pittsburgh sleep quality index (PSQI)and Self-Rating Anxiety Scale(SAS)and Self-Rating Depression Scale(SDS)were surveyed in patients. Results The incidence of sleep disorder,anxiety and depression in patients with tinnitus was 48.5%,14.6%and 16.2%,respectively.There were 51.6%patients with daytime dysfunction,in which only 5.0%patients took sleeping pills.PSQIs in anxiety with depression patients were higher than those in patients with anxiety or depression alone,and in patients without anxiety and depression(P＜0.05). Conclusion The prevalence of anxiety and depression especially sleep disorder is high in tinnitus patients.The risk factors of anxiety in tinnitus patients include female sex,acute courses of disease,high loudness tinnitus and sleep disorders.The risk factors of depression in tinnitus patients are chronic courses of disease,high loudness tinnitus and sleep disturbance.

Tinnitus Sleep disorders Anxiety Depression

2014-08-08）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

310058 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院（姚潔為在職研究生，現(xiàn)在在浙江省新華醫(yī)院工作）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院耳鼻喉科（徐亞萍）

徐亞萍，E-mail：1458945390@qq.com