王永仁 虞曉麗 黃魏 楊慧強(qiáng) 經(jīng)鳳華 王麗萍 彭志毅

血清C反應(yīng)蛋白在預(yù)測(cè)非創(chuàng)傷性急腹癥的CT表現(xiàn)的價(jià)值

王永仁 虞曉麗 黃魏 楊慧強(qiáng) 經(jīng)鳳華 王麗萍 彭志毅

目的 探討C反應(yīng)蛋白（CRP）急性期快速上升能否可靠預(yù)測(cè)非創(chuàng)傷性急腹癥的CT檢查陽(yáng)性表現(xiàn)。方法 收集CRP檢測(cè)后24h內(nèi)行腹盆、腔CT掃描的非創(chuàng)傷性急腹癥患者121例，其中男57例，女64例，平均年齡57歲。近期手術(shù)、已知惡性腫瘤、炎癥性腸病除外。CT表現(xiàn)由2位放射科醫(yī)師閱片并一致后進(jìn)行分類(lèi)。結(jié)果 CRP正常CT檢查陽(yáng)性16人，陰性15人，隨著CRP升高，CT檢查陽(yáng)性率也隨著升高，靈敏度下降，特異度增高，似然比也隨之增高，當(dāng)CRP在130mg/L水平以上時(shí)，其靈敏度與特異度分別為31.4%、90.9%，陽(yáng)性似然比為3.14。結(jié)論 CRP陰性的非創(chuàng)傷性急腹癥患者，不能除外CT檢查，隨著血清CRP水平升高，CT檢查陽(yáng)性率及陽(yáng)性似然比也隨之升高。

C反應(yīng)蛋白 CT 急腹癥

急腹癥臨床表現(xiàn)為突然發(fā)生、嚴(yán)重的不明原因腹痛，其診斷與鑒別診斷的范圍很廣，體格檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查也非特異性，診斷有一定難度。急腹癥診斷大多依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)與患者提供的可靠病史。血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、中性粒細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[1-2]可進(jìn)一步縮窄臨床急腹癥診斷范圍，并提出進(jìn)一步檢查，如CT等影像學(xué)檢查。CT檢查由于診斷快捷、精確，被廣泛用于急腹癥檢查[3-5]。CT檢查要接受電離輻射，尤其是兒童、孕婦等人群，應(yīng)盡量避免不必要的CT檢查。CRP在感染或炎癥狀態(tài)下迅速上升，并與疾病的活動(dòng)及嚴(yán)重程度并行，對(duì)其水平的監(jiān)測(cè)，對(duì)急性炎癥的診斷非常有價(jià)值。有關(guān)CRP用于預(yù)測(cè)急性胰腺炎、急性闌尾炎、克羅恩病已見(jiàn)報(bào)道[2,6-9]。我們的研究目的是探討單一的血清CRP指標(biāo)能否作為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)急腹癥CT檢查的陽(yáng)性表現(xiàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2012年6月至2014年6月義烏市中醫(yī)醫(yī)院非創(chuàng)傷性急腹癥患者324例（近期手術(shù)、已知惡性腫瘤、炎癥性腸病除外）。通過(guò)醫(yī)院PACS信息系統(tǒng)收集同期隊(duì)列患者影像學(xué)資料，并查閱24h CRP檢查數(shù)據(jù)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)共121例，其中男57例，女64例，平均年齡57歲。

1.2 方法 CT機(jī)采用德國(guó) SIEMENS Definition AS 40,掃描時(shí)應(yīng)用CARE DOSE 4D智能劑量軟件，以減少受檢者輻射劑量。掃描范圍從膈項(xiàng)至恥骨聯(lián)合，掃描參數(shù)為球管電壓120kV,球管電流150mAs，球管旋轉(zhuǎn)時(shí)間0．5s，螺距為1．0，進(jìn)床12mm/周，Kernel系數(shù)B31f smooth，F(xiàn)OV 220～300mm。高壓注射器采用加拿大泰科公司產(chǎn)LF雙筒注射器，對(duì)比劑為（350g I/L）碘佛醇，注射流速為2.5～3.5ml/s。探測(cè)器采集層厚0.6mm，重建層厚1.5～5mm，重建間隔為1.5～3mm。增強(qiáng)分三期掃描，靜脈注射碘對(duì)比劑后25、45、65 s采集圖像數(shù)據(jù)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo) CT表現(xiàn)由2位放射科醫(yī)師（腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)5年以上）在不知患者的生化指標(biāo)、臨床情況及放射診斷報(bào)告的情況下，獨(dú)立在PACS閱片并取得一致診斷后，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)，CT表現(xiàn)分為陰性、陽(yáng)性，陽(yáng)性者又分為炎癥或感染、非炎癥或感染、腫瘤、腹外病變。CRP正常值為0～5mg/L，為便于分析，將CRP結(jié)果分成4個(gè)等級(jí)（0～5、5.4～26.8、27.9～132、133.2～468mg/L）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，將以上數(shù)據(jù)制表，分別計(jì)算CRP≤5mg/L、＞5mg/L對(duì)CT檢查的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)期值、陰性預(yù)期值。CT診斷疾病類(lèi)別在不同CRP水平發(fā)生率的比較用Chi-square檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

血清CRP≤5mg/L時(shí)，CT檢查陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)16例，多為胃炎或結(jié)腸炎癥、泌尿系結(jié)石、尿液外滲。血清CRP≤5mg/L和＞5mg/L時(shí)，CT檢查的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)期值、陰性預(yù)期值分別為81.9%、45.4%、80.0%、48.4%（見(jiàn)表1）。隨著CRP水平的升高，CT檢查的特異性、似然比兩者均明顯提高，當(dāng)CRP＞130mg/L時(shí)，似然比為3.45，特異度為90.9%（見(jiàn)表2）。4個(gè)CRP水平的CT表現(xiàn)陽(yáng)性率及CT分類(lèi)診斷的發(fā)生率有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，隨著CRP的升高，CT陽(yáng)性率明顯增高，當(dāng)CRP＞132mg/ L時(shí)，CT診斷的病變70%以上是炎性病變（見(jiàn)表3）。

3 討論

急腹癥由于診斷與鑒別診斷的范圍很廣，及時(shí)確診有一定難度，診斷有賴(lài)于實(shí)驗(yàn)室檢查和體格檢查。急腹癥病因復(fù)雜，診斷困難，但要求臨床作出快速、精準(zhǔn)診斷，以便后續(xù)及時(shí)妥當(dāng)治療。CT在急腹癥中具有較高的檢出效能，有報(bào)道CT檢查前瞻性評(píng)估外科手術(shù)的181例急腹癥患者，CT診斷與手術(shù)病理診斷的完全符合率為87.3%，包含部分符合者，符合率為95.6%[4]。但CT檢查存在電離輻射、檢查費(fèi)用昂貴、需要注射碘對(duì)比劑等問(wèn)題，所以，為急腹癥患者進(jìn)一步CT檢查的必要性提供有價(jià)值的信息就尤為最重要。

表1 CRP正常及升高所得的CT檢查靈敏度、特異度、陽(yáng)性及陰性預(yù)測(cè)值

表2 CRP四分位間距不同水平的CT檢查的靈敏度、特異度、陽(yáng)性似然比

表3 CRP四分位間距數(shù)分類(lèi)的影像診斷參數(shù)列表（例）

急腹癥患者的CRP水平常?？梢陨?，常見(jiàn)闌尾炎、胰腺炎、腹盆腔膿腫[8-10]，CRP用于闌尾炎的診斷較多報(bào)道[2]。我們研究的目的是非創(chuàng)傷性急腹癥患者CRP水平能否可靠預(yù)期CT檢查的陽(yáng)性表現(xiàn)。根據(jù)本研究設(shè)計(jì)，血清CRP陰性能預(yù)測(cè)CT檢查的陰性預(yù)期，若結(jié)果能證實(shí)以上假設(shè)，則是最有效的結(jié)果。但本次結(jié)果顯示，以上假設(shè)未得到證實(shí)，血清CRP≤5mg/L時(shí)，CT檢查陽(yáng)性和陰性的患者各基本占一半（陽(yáng)性16例，陰性15例），進(jìn)一步分析正常CRP水平，而CT檢查陽(yáng)性的患者，大多數(shù)為腹盆腔內(nèi)液體為主的炎性疾病或胃炎。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，消化性潰瘍患者，CPR指標(biāo)基本陰性，可能的解釋是，患者就診前曾經(jīng)服用過(guò)類(lèi)固醇激素或抗生素，這些治療，可能會(huì)導(dǎo)致血清CRP停留在正常水平。鑒于CRP陰性預(yù)測(cè)CT檢查結(jié)果陰性的能力比較低，為48.4%，與Coyle等[10]報(bào)道接近。所以盡管CRP水平正常的急腹癥患者，仍然不能完全免除CT檢查。

本次研究結(jié)果顯示，CRP水平升高，預(yù)測(cè)CT檢查陽(yáng)性的特異度隨之提高，當(dāng)CRP5.4～26.8mg/L時(shí)，常見(jiàn)于腫瘤等病變。當(dāng)CRP在27～132mg/L時(shí)，炎癥概率增多，見(jiàn)于闌尾炎及泌尿系結(jié)石所致梗阻、尿液外滲等情況。但當(dāng)CRP＞132mg/L，預(yù)測(cè)CT檢查陽(yáng)性的特異度達(dá)到90.9%，而且基本為重癥、廣泛腹內(nèi)炎癥的患者，如胰腺炎等，也與文獻(xiàn)報(bào)道一致[10]。據(jù)此，血清CRP水平很高的急腹癥患者，應(yīng)盡早進(jìn)行CT檢查，檢查結(jié)果的陽(yáng)性率也相應(yīng)增加。由于各醫(yī)院CT檢查繁忙，急腹癥患者血清CRP水平，有助于精準(zhǔn)篩選須急診CT檢查的患者。

我們的研究尚存在幾點(diǎn)不足，首先，我們的研究是回顧性研究，并且只評(píng)價(jià)CT診斷，沒(méi)有進(jìn)行影像診斷與臨床病理符合率的研究，也未作隨訪(fǎng)。由于回顧性研究，急診科醫(yī)師按照臨床情況，在CRP結(jié)果未出來(lái)之前就將患者進(jìn)行CT掃描，這是較大缺陷；其次，我們的研究樣本量不夠大，存在一定選擇性偏倚，一些引起CRP升高的藥物，如酒精、非甾體類(lèi)抗炎藥都會(huì)影響CRP合成，還有系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕等疾病可引起CRP水平升高。

綜上所述，非創(chuàng)傷性急腹癥患者CRP水平正常，也可有陽(yáng)性CT表現(xiàn)，隨著CRP水平升高，陽(yáng)性CT表現(xiàn)的似然比及特異度均相應(yīng)提高，當(dāng)CRP＞132mg/L，預(yù)測(cè)CT檢查陽(yáng)性的特異性達(dá)到90.9%，CRP檢查的費(fèi)用低廉，報(bào)告時(shí)間＜1h，在CT資源有限的情況下，血清CRP水平高的患者可優(yōu)先進(jìn)行CT檢查，我們的研究同時(shí)證實(shí)，CT診斷為炎癥性疾病時(shí)，與血清CRP水平高度相關(guān)。

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The value of serum C-reactive protein to predict abdomino-pelvic CT findings in the clinical setting of the non-traumatic acute ab-domen

WANG Yongren,YU Xiaoli,HUANG Wei，et al.
Department of Radiology,Chinese Medical Hospital of Yiwu,Yiwu 322000, China

Objective The aim of this study was to determine if serum C-reactive protein(CRP),an acute phase reactant which exhibits a rapid rise in serum in inflammatory conditions,is a reliable predictor of abdomino-pelvic CT findings in the clinical setting of the non-traumatic acute abdomen. Methods 121 patients presenting with symptoms of acute abdominal pain without non-traumatic were included.Patients with serum CRP measured within 24h of the abdomino-pelvic CT scan were subselected and those with a history of recent surgery,malignancy,and inflammatory bowel disease were excluded (n=121).CT findings were graded in consensus by two radiologists，Statistical analysis was performed using SPSSv18. Results There were 16 numbers of positive and 15 negative CT scans in patients with low serum level of CRP(0～5 mg/L).As CRP level increased the Proportion of positive CTs increased (P＜0.001,Chi-square test for trend).The positive likelihood ratio for positive CT findings in patients with a CRP level greater than 130mg/L was 3.45 with reported specificity and sensitivity of 90.9 and 31.4%,Respectively. Conclusion A low CRP level(0～5 mg/L)does not out rule positive findings on CT in the clinical setting of the non-traumatic acute abdomen.Increasing levels of CRP predict,with increasing likelihood,positive findings on CT.

C-reative protein CT Acute abdomen

2015-01-14）

（本文編輯：田云鵬）

義烏市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)建設(shè)學(xué)科資助（13-zd11）

322000 義烏市中醫(yī)醫(yī)院放射科（王永仁、虞曉麗、黃魏、楊慧強(qiáng)、經(jīng)鳳華、王麗萍）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院放射科（彭志毅）

王永仁，E-mail：wagnyr519@126.com