林 凌 劉金波 陳振崗 史學(xué)軍

天津醫(yī)科大學(xué)附屬寶坻人民醫(yī)院，天津市 301800

胸腔鏡治療胸部損傷的療效觀(guān)察＊

林 凌 劉金波 陳振崗 史學(xué)軍

天津醫(yī)科大學(xué)附屬寶坻人民醫(yī)院，天津市 301800

目的：探討電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）在治療胸部損傷中的療效。方法：選取148例胸部損傷患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組74例。觀(guān)察組予胸腔鏡治療，對(duì)照組予傳統(tǒng)方法治療。對(duì)比兩組患者的切口長(zhǎng)度、引流量、引流時(shí)間、輸血量以及術(shù)后第3天疼痛程度。結(jié)果：觀(guān)察組切口長(zhǎng)度顯著短于對(duì)照組（P＜0.05）；輸血量和引流量均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后第3天視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：胸腔鏡在胸部損傷治療過(guò)程中有直觀(guān)性強(qiáng)、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)。

胸腔鏡 胸部損傷

隨著現(xiàn)代社會(huì)的高速發(fā)展，交通、建筑及惡性傷人事件日益增多，胸部損傷的發(fā)生率呈不斷上升趨勢(shì)，且常伴有肺損傷、肋骨骨折等。保守治療效果不理想，而傳統(tǒng)的手術(shù)治療對(duì)患者的傷害較大，不易恢復(fù)[1]。電視胸腔鏡手術(shù)（Video－assisted thoracic surgery，VATS）已成為胸部損傷的主要治療手段[2，3]。2012年6月－2014年10月我院對(duì)148例胸部損傷患者，采用不同的治療方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月－2014年10月我院收治的胸外傷患者148例，其中男85例，女63例，年齡16～72歲，平均年齡46歲。致傷原因：車(chē)禍傷117例，高空墜落傷9例，銳器傷14例，打擊傷8例；其中合并肋骨骨折135例，心包損傷4例，膈肌破裂2例，腹部損傷42例，顱腦損傷37例，肢體骨折26例，病例均有血胸或血?dú)庑?，其中右?cè)62例，左側(cè)86例?；颊呔谑軅?.5～24h內(nèi)入院，術(shù)前行胸CT或胸X線(xiàn)片（DR）檢查，合并其他部位損傷者無(wú)需急癥手術(shù)，同時(shí)患者既往無(wú)慢性疾病史及過(guò)敏史。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組74例。兩組年齡、性別等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 （1）觀(guān)察組：采用雙腔氣管插管全身麻醉，健側(cè)臥位。開(kāi)放性損傷先自原傷口進(jìn)入胸腔先行探查。如閉合性損傷，則在腋中線(xiàn)第7肋間進(jìn)入，于腋前線(xiàn)第4或5肋間、腋后線(xiàn)第6或7肋間另做2個(gè)操作孔，直徑約1.0cm，依次探查胸壁、膈肌、肺、縱隔、心包。肺裂傷出血予以縫合止血，也可使用一次性線(xiàn)性切割器切除破損肺組織，膈肌、心包破裂予以修補(bǔ)，合并多發(fā)肋骨骨折的患者，同期行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)結(jié)束檢查有無(wú)漏氣，腋中線(xiàn)第7肋間操作孔置胸引管。必要時(shí)行輔助小切口或開(kāi)胸手術(shù)。（2）對(duì)照組：實(shí)施傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行治療。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察并記錄兩組患者切口長(zhǎng)度、引流量、引流時(shí)間、輸血量及術(shù)后第3天VAS評(píng)分（VAS為疼痛評(píng)估采用的視覺(jué)模擬評(píng)分法，描述疼痛程度，0分為無(wú)痛，10分為最痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件分析，計(jì)量資料以（±s）表示，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀(guān)察組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后情況比較（±s）

組別切口長(zhǎng)度（cm）引流量（ml）引流時(shí)間（d）輸血量（ml）術(shù)后第3天VAS評(píng)分（分）觀(guān)察組7.26±5.51 175.76±19.34 2.97±1.63 167.78±23.723.26±0.18對(duì)照組18.25±4.32 520.64±42.28 7.54±2.31 476.87±54.83 5.67±0.28 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

胸腔鏡技術(shù)現(xiàn)已廣泛用于肺部、食管、心血管等疾病的治療。對(duì)于胸部損傷來(lái)講，雖然傳統(tǒng)治療方法一般也能治愈[4]。但有時(shí)若不能對(duì)病情充分評(píng)估，有可能延誤病情[5]，特別是胸腔閉式引流術(shù)后持續(xù)出血，如果嚴(yán)格按開(kāi)胸探查指征觀(guān)察可能延誤治療時(shí)機(jī)，開(kāi)胸手術(shù)時(shí)患者失血已較多，不宜使用。這時(shí)早期應(yīng)用VATS可以使胸內(nèi)手術(shù)簡(jiǎn)單化[6]，對(duì)損傷的出血部位能進(jìn)行及時(shí)準(zhǔn)確的診斷和治療，可避免造成不必要的失血、機(jī)化纖維板的形成以及肺不張或膿胸的發(fā)生[7]。同時(shí)，VATS具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、安全可靠的特點(diǎn)[8]，而且胸膜粘連已不是使用胸腔鏡的禁忌證，相反在胸腔鏡下分離粘連比直視下更容易，相對(duì)隱蔽部位的出血在胸腔鏡下也容易處理[9]。本文觀(guān)察組74例患者均為入院后24h內(nèi)給予急診胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)后患者恢復(fù)順利。

多發(fā)性肋骨骨折作為最常見(jiàn)的胸部創(chuàng)傷之一，能導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)和循環(huán)功能失常，嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征，若治療不及時(shí)，可導(dǎo)致死亡[10]。經(jīng)胸腔鏡行肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)治療，有效減輕了因傳統(tǒng)剖胸術(shù)所致的二次創(chuàng)傷，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)切口的肋骨骨折內(nèi)固定手術(shù)的不足，出血量少、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間短、疼痛輕、肺部感染發(fā)生率低，用最小的損傷代價(jià)取得最佳的治療效果，對(duì)肺功能的恢復(fù)具有積極意義[11]。本研究中，合并多發(fā)肋骨骨折的患者同期行胸腔鏡下肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，有效地維持了胸廓的穩(wěn)定性，無(wú)心肺功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后疼痛感明顯減輕。

創(chuàng)傷性膈肌損傷的診斷較為復(fù)雜，即使經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)師，要想確診也是很困難的，漏診會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率較高[12]。因此早期診斷就顯得非常重要，此時(shí)應(yīng)用胸腔鏡診斷準(zhǔn)確率高，且診斷治療同期進(jìn)行[13]。同時(shí)，胸腔鏡與腹腔鏡相比，不會(huì)造成腹腔粘連，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，胸腔鏡的損傷僅比胸腔閉式引流術(shù)稍大一點(diǎn)[14]。及時(shí)膈肌修補(bǔ)可避免出現(xiàn)嵌頓、壞死、壓迫等癥狀的發(fā)生。

有報(bào)道稱(chēng)，使用胸腔鏡治療過(guò)程中器械均為一次性，醫(yī)療費(fèi)用較高，但胸腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，對(duì)肋骨、肌肉、肋間血管、神經(jīng)破壞小，不損傷呼吸肌，同時(shí)也減少了手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)過(guò)程中的出血[15]。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率減少，傷口疼痛明顯減輕，并發(fā)癥較少，患者恢復(fù)快，提高了生活質(zhì)量，縮短了住院時(shí)間，一定程度上降低了住院治療成本[16]，因此，使用VATS治療所需費(fèi)用，較傳統(tǒng)治療或許有所增加，患者也還是能接受的。

然而VATS也存在不足之處：（1）胸腔鏡對(duì)麻醉要求較高，需雙腔氣管插管，一般不適用于不能耐受單肺通氣的胸外傷患者。有學(xué)者探索采用椎旁肋間神經(jīng)阻滯下行胸腔鏡手術(shù)，在確保手術(shù)質(zhì)量和安全的前提下，減低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[17]。也有學(xué)者報(bào)道采用局部麻醉胸腔鏡診治開(kāi)放性胸外傷，選取的均為中青年患者，效果良好[18]。（2）當(dāng)患者病變廣泛時(shí)，合并多臟器損傷或單個(gè)臟器多處損傷時(shí)，內(nèi)鏡器械很難處理[19]。另外，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，或出血量太大者，亦不適合使用胸腔鏡手術(shù)治療[20]。

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Efficacy Observation of Thoracoscopic in the Treatment with Thoracic Trauma

LIN Ling，LIU Jinbo，CHEN Zhen’gang，et al.Baodi People’s Hospital Affiliated of Tianjin Medical University，Tianjin City301800

Objective：To investigate the clinical efficacy of video－assisted thoracic surgery（VATS）in the diagnosis and treatment of chest trauma.Methods：148cases were randomly selected and divided into the observation group（n＝74）and control group（n＝74）by random number table.The observation group was treated with VATS and the control group was treated with traditional methods.Incision length，blood transfusion，closed drainage time，drainage，after the first three days of pain and other related indicators were compared between the two groups.Results：Incision length of the observation group was significantly shorter than the control group（P＜0.05）.Amount of blood transfusion and drainage of the observation group were significantly less than the control group（P＜0.05）.In the observation group patients after the first three days VAS score was lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion：VATS has the advantages of intuitive and strong，trauma，pain，faster recovery，shorter hospital stay，less closed thoracic drainage，fewer complications and so on in chest injury diagnosis and treatment.

Thoracoscopy，Thoracic injuries

R655

A

1001－7585（2015）12－1557－03

2015－01－27

天津市衛(wèi)生局公關(guān)項(xiàng)目《提高嚴(yán)重胸部損傷病人治療效果相關(guān)因素研究》（編號(hào)：12KG140）。通訊作者：史學(xué)軍

（編輯落落）