楊永歆

天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 300141

不同體重指數(shù)的老年糖尿病患者的管理評價＊

楊永歆

天津市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科 300141

目的：探討不同體重指數(shù)的老年糖尿病患者在接受醫(yī)院和社區(qū)規(guī)范化管理中的效果差異。方法：?？谱≡杭伴T診患者（醫(yī)院組）按照國際糖尿病管理“五駕馬車”規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)治療，社區(qū)患者（社區(qū)組）按照衛(wèi)生部“十八項”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中糖尿病管理指南規(guī)范治療。結(jié)果：超重患者中醫(yī)院組和社區(qū)組血糖差異最明顯，而糖化血紅蛋白在正常體重組及超重組中均有明顯差異，如果按照嚴(yán)格達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)（≤6.5%），仍提示超重組最明顯。甘油三酯及低密度脂蛋白在超重和肥胖人群中均有顯著差異。結(jié)論：嚴(yán)格血糖和糖化血紅蛋白控制在超重老年糖尿病人群中效果最顯著，隨著體重增加，嚴(yán)格控制血脂的意義更大。對于超重、肥胖的老年糖尿病患者，應(yīng)首先轉(zhuǎn)入專科醫(yī)院治療，以減少重癥患者出現(xiàn)，減輕醫(yī)療費用。

糖尿病 老年 規(guī)范化管理 體重指數(shù) 血糖 糖化血紅蛋白 血脂

糖尿病是一種慢性病，它與肥胖關(guān)系極為密切，肥胖患者多存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，不利于糖尿病患者的血糖控制。本研究旨在探討不同體重指數(shù)的60歲以上老年糖尿病患者在接受醫(yī)院和社區(qū)規(guī)范化管理過程中的差異，在什么條件下應(yīng)轉(zhuǎn)入上級?？漆t(yī)院進(jìn)行治療。

1 對象與方法

1.1 對象 來自我院2009年1－10月門診及住院按照1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及2007年中國糖尿病指南[1]標(biāo)準(zhǔn)診斷為糖尿病的60歲及以上患者500例（醫(yī)院組），4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按照同樣診斷標(biāo)準(zhǔn)納入社區(qū)管理的60歲及以上糖尿病患者500例（社區(qū)組）。

1.2 方法 收集患者的一般情況（姓名、性別、年齡、出生日期、民族、婚姻狀況、工作單位、血型、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式等）；基本資料（身高、體重、血壓、脈搏、腰圍、臀圍、體重指數(shù)、腰臀圍比值等）；生活行為習(xí)慣（心理狀況、睡眠情況、情緒、飲食習(xí)慣、是否控制飲食、體育鍛煉情況、吸煙史、飲酒史、遵醫(yī)行為等）；同住家庭其他成員生活習(xí)慣（是否吸煙、睡眠時間等）；對糖尿病知曉情況（是否閱讀相關(guān)書籍、有否參加教育講座）；有無合并癥；是否經(jīng)常監(jiān)測血糖等。在入組時、期間、觀察結(jié)束時均檢測患者的空腹血糖（FBS）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂[甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL－C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL－C）]等指標(biāo)。?？谱≡杭伴T診患者（醫(yī)院組）按照國際糖尿病管理“五駕馬車”規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)治療，社區(qū)患者（社區(qū)組）按照衛(wèi)生部“十八項”社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中糖尿病管理指南規(guī)范治療。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料用（±s）表示，所有結(jié)果較基線變化情況分析使用ANCOVA模型，糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況分析使用Logistic模型，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線情況分析 兩組老年糖尿病患者入組時基本情況見表1、2。本次研究應(yīng)調(diào)查1 000人，實際調(diào)查992人（醫(yī)院組500人，社區(qū)組492人）。至結(jié)束時醫(yī)院組剩余患者467人，脫組33人（其中死亡30人，無法聯(lián)系3人），社區(qū)組剩余患者437人，脫組55人（其中死亡27人，遷出無法聯(lián)系28人），實際觀察人數(shù)904人，占入組人數(shù)的91.13%。兩組觀察人群在入組時年齡均數(shù)相近但男女比例相差較大，身高、體重、體重指數(shù)、血糖、血脂水平相近，醫(yī)院組糖化血紅蛋白高于社區(qū)組。

2.2 按照體重指數(shù)分層分析指標(biāo)控制情況

表1 兩組人群基本資料（±s）

表1 兩組人群基本資料（±s）

組別年齡（歲）例數(shù)平均年齡性別男女身高（cm）例數(shù)平均身高體重（kg）例數(shù)平均體重體重指數(shù)例數(shù)平均體重指數(shù)社區(qū)組437 69.0±5.9 193 244 437 165.0±7.9 437 69.1±9.6 43725.4±3.0醫(yī)院組467 68.2±6.5 188 279 460 164.8±8.2 456 70.2±11.4 456 25.8±3.4合計904 68.6±6.2 381 523 897 164.9±8.1 893 69.7±10.6 89325.6±3.2

表2 兩組人群血糖、血脂、糖化血紅蛋白基線資料（±s，mmolL）

表2 兩組人群血糖、血脂、糖化血紅蛋白基線資料（±s，mmolL）

組別例數(shù)血糖糖化血紅蛋白（%）甘油三酯總膽固醇高密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇社區(qū)組437 7.9±2.6 8.2±2.0 1.5±0.8 5.6±1.3 1.6±0.32.9±0.8醫(yī)院組467 8.7±3.3 8.8±2.2 1.6±0.8 5.5±1.2 1.4±0.4 2.9±0.8合計904 8.3±3.0 8.5±2.2 1.5±0.8 5.5±1.3 1.5±0.42.9±0.8

2.2.1 空腹血糖的變化情況：見表3～6。根據(jù)結(jié)果分析：消瘦的患者（BMI＜18.5）在社區(qū)組和醫(yī)院組治療后空腹血糖均有所下降，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異；體重正常及超重患者醫(yī)院組空腹血糖控制效果優(yōu)于社區(qū)組，有統(tǒng)計學(xué)差異；肥胖的患者早期在社區(qū)組和醫(yī)院組空腹血糖變化無統(tǒng)計學(xué)差異，1年后醫(yī)院組治療效果優(yōu)于社區(qū)組。

表3 BMI＜18.5患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

表3 BMI＜18.5患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

項目社區(qū)組（n＝3）醫(yī)院組（n＝6）F值P值基線8.6±5.210.6±6.1隨訪1 8.5±3.4 8.5±1.9隨訪1－基線－0.1±2.8－2.2±4.8 0.30 0.606 1隨訪2 9.9±2.8 7.6±1.3隨訪2－基線1.4±6.7－3.1±5.2 3.34 0.117 5隨訪3 7.5±1.6 6.7±1.0隨訪3－基線－1.1±4.0－3.9±5.9 1.450.273 3

表4 18.5≤BMI＜25患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

表4 18.5≤BMI＜25患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

項目社區(qū)組（n＝136）醫(yī)院組（n＝131）F值P值基線8.0±2.98.8±3.3隨訪1 8.0±2.1 7.6±1.7隨訪1－基線0.0±1.9－1.1±2.4 19.50＜0.000 1隨訪2 8.0±2.0 7.6±1.8隨訪2－基線－0.1±3.0－1.2±2.6 7.07 0.008 3隨訪3 8.1±3.0 7.0±1.6隨訪3－基線0.1±2.3－1.8±3.3 29.12＜0.000 1

2.2.2 糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況：見表7。按照糖化血紅蛋白在7%以下觀察，在消瘦患者中兩組治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異，但是在肥胖、超重和正常體重人群中醫(yī)院組治療優(yōu)于社區(qū)組，有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。按照糖化血紅蛋白在6.5%及以下來觀察，對于消瘦和肥胖患者，兩組治療效果無統(tǒng)計學(xué)差異，在超重和正常體重患者中醫(yī)院組優(yōu)于社區(qū)組，有統(tǒng)計學(xué)差異。

表5 25≤BMI＜30患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

表5 25≤BMI＜30患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

項目社區(qū)組（n＝270）醫(yī)院組（n＝272）F值P值基線7.8±2.48.5±3.1隨訪1 7.8±1.6 7.7±1.6隨訪1－基線－0.0±1.9－0.8±2.6 6.76 0.009 6隨訪2 7.9±1.8 7.2±1.4隨訪2－基線0.1±2.7－1.3±2.7 32.25＜0.000 1隨訪3 8.3±2.6 7.0±1.5隨訪3－基線0.5±2.3－1.5±3.0 75.32＜0.000 1

表6 BMI≥30患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

表6 BMI≥30患者空腹血糖較基線變化情況（±s，mmolL）

項目社區(qū)組（n＝28）醫(yī)院組（n＝47）F值P值基線7.8±2.38.6±3.1隨訪1 7.5±1.3 7.5±1.6隨訪1－基線－0.3±1.5－1.2±2.0 3.62 0.061 1隨訪2 8.2±2.4 7.4±1.3隨訪2－基線0.4±2.4－1.3±2.6 7.96 0.006 2隨訪3 8.1±2.3 7.1±1.6隨訪3－基線0.3±2.8－1.5±3.2 6.980.010 1

表7 不同BMI患者HbA1c達(dá)標(biāo)情況（%）

2.2.3 血脂變化情況：兩組患者中對于肥胖和超重患者的比較顯示：醫(yī)院組在降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇的效果均優(yōu)于社區(qū)組，有統(tǒng)計學(xué)差異，在升高高密度脂蛋白膽固醇作用上，兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異。對于正常體重者和消瘦患者的比較顯示：醫(yī)院組和社區(qū)組間在降低甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及升高高密度脂蛋白膽固醇的比較中無統(tǒng)計學(xué)差異。見表8～11。

表8 BMI＜18.5患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

表8 BMI＜18.5患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

血脂項目社區(qū)組（n＝3）醫(yī)院組（n＝6）F值P值甘油三酯基線1.3±0.31.0±0.3隨訪1.4±0.8 1.8±1.0隨訪－基線0.2±1.1 0.8±1.2 0.21 0.666 5總膽固醇基線6.4±0.7 5.6±1.8隨訪6.0±0.5 5.1±1.3隨訪－基線－0.5±1.0－0.5±2.7 2.31 0.179 5高密度脂蛋白基線1.9±0.3 1.7±0.5膽固醇隨訪1.8±0.5 1.4±0.3隨訪－基線－0.1±0.6－0.3±0.7 1.52 0.264 1低密度脂蛋白基線2.5±0.5 3.0±1.4膽固醇隨訪3.4±0.5 3.1±0.9隨訪－基線0.9±0.7 0.1±1.9 0.040.845 0

表9 18.5≤BMI＜25患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

表9 18.5≤BMI＜25患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

血脂項目社區(qū)組（n＝136）醫(yī)院組（n＝131）F值P值甘油三酯基線1.4±0.71.4±0.5隨訪1.5±0.7 1.6±0.9隨訪－基線0.1±0.8 0.2±1.1 2.76 0.097 8總膽固醇基線5.5±1.2 5.5±1.2隨訪5.4±1.1 5.4±1.1隨訪－基線－0.1±1.0 －0.1±1.7 0.01 0.943 4高密度脂蛋白基線1.6±0.4 1.5±0.4膽固醇隨訪1.5±0.3 1.5±0.3隨訪－基線－0.1±0.3 －0.0±0.5 0.02 0.881 2低密度脂蛋白基線2.9±0.8 2.9±0.8膽固醇隨訪3.3±0.9 3.2±0.8隨訪－基線0.4±0.8 0.3±1.1 0.440.507 3

3 討論

兩組患者入組時男女比例差別較大，考慮以下可能原因：女性老年患者有更好的治療依從性；中國人均預(yù)期壽命女性高于男性；女性患者更易接受并堅持為期2年的連續(xù)觀察；女性糖尿病發(fā)病率高于男性。唐國寶等[2]進(jìn)行了一項為期2年的糖尿病社區(qū)、醫(yī)院一體化管理模式的研究，其結(jié)論是隨著管理時間的延長，空腹血糖、餐后2h血糖均呈下降趨勢，這與本文研究結(jié)果大致相近。但是該研究只比較了管理前后的不同，未進(jìn)行分層研究，也未指定明確的轉(zhuǎn)診指標(biāo)。

筆者研究發(fā)現(xiàn)兩組老年糖尿病患者在進(jìn)行為期2年的不同方式的規(guī)范化管理后，并按照體重指數(shù)分層顯示：超重患者中醫(yī)院組和社區(qū)組血糖差異最明顯，提示嚴(yán)格血糖控制在超重老年糖尿病人群中效果最顯著。而糖化血紅蛋白在正常體重組及超重組中均有明顯差異，如果按照嚴(yán)格達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)（≤6.5%），仍然提示超重組最明顯。甘油三酯及低密度脂蛋白膽固醇在超重和肥胖人群中均存在顯著差異，提示隨著體重增加，嚴(yán)格控制血脂的意義更大。

表10 25≤BMI＜30患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

表10 25≤BMI＜30患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

血脂項目社區(qū)組（n＝270）醫(yī)院組（n＝272）F值P值甘油三酯基線1.6±0.81.6±0.8隨訪1.8±1.6 1.6±0.7隨訪－基線0.2±1.4－0.1±1.0 6.66 0.010 1總膽固醇基線5.7±1.3 5.4±1.3隨訪5.5±1.2 5.2±1.0隨訪－基線－0.2±1.6 －0.2±1.7 7.22 0.007 4高密度脂蛋基線1.6±0.3 1.4±0.4白膽固醇隨訪1.4±0.3 1.4±0.3隨訪－基線－0.1±0.4 0.0±0.5 1.44 0.229 9低密度脂蛋基線2.9±0.8 2.9±0.8白膽固醇隨訪3.3±0.9 3.1±0.9隨訪－基線0.4±0.9 0.2±1.2 8.750.003 2

表11 BMI≥30患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

表11 BMI≥30患者血脂較基線變化情況（±s，mmolL）

血脂項目社區(qū)組（n＝28）醫(yī)院組（n＝47）F值P值甘油三酯基線1.6±0.51.9±1.6隨訪1.9±0.8 1.5±0.6隨訪－基線0.3±0.8－0.4±1.7 6.69 0.011 8總膽固醇基線6.1±1.2 5.6±1.2隨訪6.0±1.1 5.3±1.2隨訪－基線－0.1±1.2 －0.3±1.5 4.93 0.029 5高密度脂蛋基線1.6±0.4 1.4±0.3白膽固醇隨訪1.5±0.4 1.5±0.3隨訪－基線－0.1±0.5 0.0±0.4 0.04 0.847 1低密度脂蛋基線3.0±0.8 2.9±0.7白膽固醇隨訪3.7±0.9 3.2±1.0隨訪－基線0.7±0.9 0.2±1.0 5.040.027 8

綜上所述，筆者建議：（1）對于體重指數(shù)超過正常的（BMI≥25）超重、肥胖患者，應(yīng)考慮首先轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院治療，消瘦患者（BMI＜18.5）可以在社區(qū)先行治療，如果不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)轉(zhuǎn)入?？浦委煛＃?）每3個月檢測1次糖化血紅蛋白非常必要。

[1] 楊文英，紀(jì)立農(nóng)，陸菊明，等.中國2型糖尿病防治指南〔M〕.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2007.

[2] 唐國寶，楊叔禹，陳友蘭，等.糖尿病社區(qū)、醫(yī)院一體化管理模式的研究〔J〕.中國慢性病預(yù)防與控制，2011，19（1）：74－76.

Management Evaluation in Elderly Diabetic Patients with Different Body Mass Index

YANG Yongxin.The Second Hospital of Tianjin City300141

Objective：To explore the effect difference in elderly diabetic patients with different body mass index through the hospital and community standardization management.Methods：We treat inpatient and outpatient（hospital group）according to international diabetes management“five carriages”standard.We treat the patients in community according to the management of diabetes therapy guide specification in“Eighteen”community health service of the Ministry of health.Results：The difference in blood glucose is most obvious in the overweight patients between the hospital group and community group.Glycosylated hemoglobin in normal weight and overweight groups were significantly different.Glycosylated hemoglobin in overweight group were significantly different according to the strict standard（less than 6.5%）.Triglyceride and low density lipoprotein in overweight and obese people have significant differences.Conclusion：The effect of strict control of blood glucose and glycosylated hemoglobin in overweight elderly diabetic population is the most significant.With the increased weight，strict control of blood lipids has greater significance.Overweight，obesity in elderly patients with diabetes，should be the first to specialized subject hospital to reduce the appearance of severe patients and reduce expenditure.

Diabetes mellitus，The elderly，Standardized management，Body mass index，Blood glucose，Glycosylated hemoglobin，Blood lipid

R587.1

A

1001－7585（2015）12－1549－03

2015－03－15

（編輯雅文）

天津市衛(wèi)生局科技項目，項目名稱：天津市河北區(qū)糖尿病社區(qū)管理規(guī)范化及效果評估的研究（09KZ12）