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重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病的療效觀察

符惠芳
海南海口市人民醫(yī)院 ?？?570100

目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病的臨床療效。方法 選取72例腦卒中后遲發(fā)性癲癇合并焦慮抑郁患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用rTMS治療，比較2組治療前后HAMD、HAMA、NIHSS評(píng)分及去甲腎上腺素、5-羥色胺水平。結(jié)果 觀察組治療后HAMD、HAMA及NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后去甲腎上腺素水平為（0.4± 0.02）μmol/L，高于對(duì)照組的（0.3±0.03）μmol/L，5-羥色胺水平為（36.8±11.2）ng/mL，低于對(duì)照組的（47.2±10.8）ng/mL，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病療效確切，可在臨床上推廣應(yīng)用。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；遲發(fā)性癲癇；焦慮抑郁共病

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見腦血管疾病之一，該病經(jīng)積極治療仍可導(dǎo)致失用及癱瘓等功能障礙，在很大程度上影響患者正常學(xué)習(xí)、工作及生活。研究表明，我國(guó)每年初發(fā)腦卒中患者多達(dá)200萬，發(fā)生率為43.2％［1］。多數(shù)腦卒中患者伴有不同程度的勞動(dòng)能力及生活自理能力喪失，給患者家屬帶來沉重精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力，進(jìn)而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。相比于單一的焦慮或抑郁狀態(tài)，焦慮抑郁共?。–AD）屬于一種常見的共病模式，表現(xiàn)為病程長(zhǎng)、癥狀重、自殺率高和預(yù)后差等特征［2-3］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種利用神經(jīng)電生理原理改善大腦皮質(zhì)興奮性及腦血流的治療方式，對(duì)治療抑郁癥、癲癇、多系統(tǒng)變性及帕金森病療效顯著。本研究探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病的臨床療效，旨在為腦卒中后遲發(fā)性癲癇合并焦慮抑郁提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011-06—2013-09我院收治的72例腦卒中后遲發(fā)性癲癇合并焦慮抑郁患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，觀察組38例，男20例，女18例；年齡43～81歲，平均（62.3±1.5）歲；文化程度：初中及以下16例，高中及以上22例；發(fā)病原因：腦出血19例，腦梗死13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例。對(duì)照組34例，男19例，女15例；年齡42～83歲，平均（63.5±1.3）歲；文化程度：初中及以下13例，高中及以上21例；發(fā)病原因：腦出血18例，腦梗死11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血5例。2組在性別、年齡、文化程度及發(fā)病原因等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)（1）符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第4次腦血管病會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI證實(shí)；（2）合并癲癇，首次顱腦損傷，既往無嚴(yán)重心臟病史及精神疾病；（3）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分≥8分和（或）漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分≥7分；（4）對(duì)本研究了解并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）有腦出血或腦出血傾向、顱內(nèi)腫瘤；（2）理解障礙及明顯失語；（3）頭部或心臟裝有金屬物體，存在重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療禁忌證；（4）有嚴(yán)重肝、腎等器質(zhì)性疾?。唬?）妊娠及哺乳期婦女、兒童。

1.4 治療方法 對(duì)照組采用常規(guī)藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練，其中藥物治療包括予以抗癲癇治療及腦血管病常規(guī)治療，癲癇持續(xù)者靜滴安定后口服卡馬西平及丙戊酸鈉，同時(shí)服用舍曲林及帕羅西汀等5-羥色胺再攝取抑制劑，康復(fù)訓(xùn)練基本內(nèi)容為針灸及功能性電刺激、翻身訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等；觀察組在上述治療基礎(chǔ)上加用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，采用Mdetronic公司生產(chǎn)的經(jīng)顱磁刺激器行重復(fù)低強(qiáng)度（運(yùn)動(dòng)域值為90％）、高頻經(jīng)顱磁刺激治療，型號(hào)為MAGPR02R30，線圈直徑為12cm，于患者頭皮位置單次刺激引起右側(cè)第一骨間外側(cè)肌運(yùn)動(dòng)確定運(yùn)動(dòng)閾值，選取前額中部、左和右背外側(cè)為磁刺激部位，刺激頻率為0.5Hz，每側(cè)刺激30次為一個(gè)序列，每日一個(gè)序列，連續(xù)治療2周。

1.5 療效評(píng)價(jià)

1.5.1 HAMD、HAMA及NIHSS評(píng)分：所選患者入院24h內(nèi)及治療后進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS），其中HAMD評(píng)分量表包括軀體癥狀、情感淡漠、焦慮及抑郁情緒、睡眠障礙4項(xiàng)因子；HAMA評(píng)分量表包括精神性焦慮及軀體性焦慮兩個(gè)因子，分別包含7個(gè)項(xiàng)目；NIHSS量表涉及構(gòu)音障礙、肢體共濟(jì)失調(diào)、面癱、意識(shí)水平提問及上下肢運(yùn)動(dòng)等15個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查項(xiàng)目，評(píng)分為0～42分，患者神經(jīng)功能障礙程度隨量表評(píng)分的升高逐漸加重。

1.5.2 血漿去甲腎上腺素及5-羥色胺水平：所有患者均于入院后24h內(nèi)采血進(jìn)行去甲腎上腺素及5-羥色胺水平檢測(cè)，清晨抽取患者5mL空腹時(shí)肘靜脈血，加入20μL抑肽酶及30 μL EDTA二鈉于試管中充分混勻，置于離心機(jī)中離心15min，轉(zhuǎn)速調(diào)至3 000r/min，分離血清并取上清液于潔凈試管中封口保存至-30℃冰箱中。與酶標(biāo)儀上采用德國(guó)IBL公司生產(chǎn)的ELISA試劑測(cè)定血漿去甲腎上腺素含量，采用5-HT酶免試劑盒測(cè)定標(biāo)本吸光度并計(jì)算5-HT含量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后HAMD、HAMA及NIHSS評(píng)分比較 2組治療前HAMD、HAMA及NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后HAMD、HAMA及NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后HAMD、HAMA及NIHSS評(píng)分比較（±s）

表1 治療前后HAMD、HAMA及NIHSS評(píng)分比較（±s）

評(píng)分 觀察組（n＝38）對(duì)照組（n＝34） F值 P值評(píng)分治療前17.3±6.2 16.2±7.5 0.004 0.949治療后10.7±4.9 14.3±7.0 5.294 0.044 HAMA評(píng)分治療前13.9±5.1 17.2±4.1 1.929 0.195治療后 9.6±6.7 16.0±5.3 10.796 0.900 8 NIHSS評(píng)分治療前10.5±1.3 10.3±1.5 0.329 0.579治療后HAMD 3.0±1.1 6.2±1.0 48.311 0.000

2.2 治療前后血漿去甲腎上腺素及5-羥色胺水平比較 2組治療前后去甲腎上腺素及5-羥色胺水平改善明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后去甲腎上腺素水平，高于對(duì)照組5-羥色胺水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 治療前后去甲腎上腺素及5-羥色胺水平比較（±s）

表2 治療前后去甲腎上腺素及5-羥色胺水平比較（±s）

觀察指標(biāo) 觀察組（n＝38）對(duì)照組（n＝34） F值 P值去甲腎上腺素水平（μmol/L）治療前 0.2±0.03 0.2±0.02 1.246 0.290治療后 0.4±0.02 0.3±0.03 18.892 0.001 5-羥色胺水平（ng/mL）治療前 54.6±12.4 54.1±11.9 0.019 0.892治療后36.8±11.2 47.2±10.8 6.524 0.029

3 討論

腦卒中屬于一種臨床常見病，是癲癇最常見的病因之一。作為常見的感情性精神疾病，焦慮癥和抑郁癥諸多癥狀重疊，常同時(shí)存在。Paulesu等［4］采用功能性核磁技術(shù)定位廣泛性焦慮患者的腦功能，發(fā)現(xiàn)患者扣帶回及額葉前皮質(zhì)等區(qū)域在不同心境感應(yīng)模式下明顯異常，表明焦慮發(fā)生的誘因可能是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，根本原因?yàn)槔^發(fā)性腦組織代謝異常，故焦慮和抑郁存在相同的病理基礎(chǔ)及遺傳學(xué)因素可導(dǎo)致腦卒中后焦慮抑郁共病發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁的發(fā)生與P物質(zhì)、神經(jīng)肽、5-羥色胺、谷氨酸及γ-氨基丁酸等神經(jīng)遞質(zhì)及其受體的改變密切相關(guān)，改變上述遞質(zhì)或封閉相關(guān)受體的表達(dá)有助于改善焦慮抑郁狀態(tài)，亦是目前采用5-羥色胺類藥物治療抑郁狀態(tài)的理論基礎(chǔ)［5-6］。但因運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、肌肉松弛及鎮(zhèn)靜等易導(dǎo)致緊張性頭痛及腦出血等不良反應(yīng)，加之患者依從性差，故采用藥物治療受到很大程度的限制。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是指在體外應(yīng)用脈沖磁場(chǎng)刺激腦組織特定部位的技術(shù)，屬于一種非侵入性、無痛、無創(chuàng)的綠色物理治療方法［7］。該技術(shù)主要根據(jù)電磁互換原理，在大腦皮質(zhì)組織處利用一定強(qiáng)度的時(shí)變磁場(chǎng)誘發(fā)局部微小電流，神經(jīng)細(xì)胞在感應(yīng)電流的作用下去極化并產(chǎn)生誘發(fā)電位，誘發(fā)電位在神經(jīng)元不應(yīng)期刺激腦內(nèi)代謝活動(dòng)，進(jìn)而發(fā)揮治療作用［8］。近年來，r-TMS在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面得到廣泛應(yīng)用，其對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的影響主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面：（1）增強(qiáng)基因轉(zhuǎn)錄；（2）影響信號(hào)傳導(dǎo)通路；（3）增加突觸可塑性；（4）釋放神經(jīng)遞質(zhì)。r-TMS可顯著提高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，重復(fù)磁刺激通過降低突觸傳導(dǎo)閾值使不活躍的突觸變?yōu)榛钴S的突觸，進(jìn)而促進(jìn)和改善突觸聯(lián)系的重建及再生。此外，r-TMS可影響不同腦區(qū)的腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，抑制腦卒中后癲癇患者大腦皮質(zhì)異常興奮狀態(tài)，增加腦血流速度，進(jìn)而控制癇性放電［9］。Ben-Shachar等［10］指出，r-TMS使抑郁癥動(dòng)物使額葉皮質(zhì)5-HT2AR受體及β-腎上腺素能受體呈明顯上調(diào)趨勢(shì)。本研究顯示觀察組治療后血漿去甲腎上腺素水平較對(duì)照組升高，表明r-TMS通過促進(jìn)腦組織代謝保護(hù)去甲腎上腺素能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路，增加去甲腎上腺素，改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，從而發(fā)揮抗抑郁作用。血漿5-羥色胺水平降低的可能原因?yàn)閞-TMS有助于修復(fù)神經(jīng)損傷，患者腦內(nèi)5-HT能神經(jīng)元破壞相對(duì)較輕，中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-HT含量減少不明顯，被激活血小板較少，內(nèi)部5-HT釋放減少，血小板5-HT含量升高，血漿5-HT含量降低。

綜上所述，r-TMS在治療腦卒中后遲發(fā)性癲癇患者焦慮抑郁共病方面療效顯著，有助于協(xié)同NE與5-HT之間的平衡，是治療焦慮抑郁共病的有效手段，具有廣闊的應(yīng)用前景。

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（收稿2014-11-29）

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