張義松 張曉軍 張瑞劍 王 忠 蘇 寧內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 呼和浩特 010017

基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后昏迷時(shí)間的預(yù)后分析

張義松 張曉軍 張瑞劍 王 忠 蘇 寧
內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科 呼和浩特 010017

目的 探討基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)治療后患者昏迷時(shí)間的影響因素。方法 對三種手術(shù)方式治療基底節(jié)區(qū)出血45例患者的臨床資料進(jìn)行回顧分析，確定病人清醒，有遵囑動作為終點(diǎn)事件。采用Kaplan-Meier法進(jìn)行單因素分析，Cox回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果 單因素分析顯示血腫量、手術(shù)方式、發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間、術(shù)前GCS評分、是否合并腦疝以及術(shù)后是否氣管切開是影響患者術(shù)后的昏迷時(shí)間的因素（P＜0.05）。多因素分析顯示血腫量、發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間及是否合并腦疝是影響基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后昏迷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 患者發(fā)病24h內(nèi)采用小骨窗顯微鏡下手術(shù)清除血腫，患者昏迷時(shí)間短，預(yù)后好。

基底節(jié)區(qū)出血；手術(shù)；昏迷時(shí)間；預(yù)后

基底節(jié)區(qū)出血臨床上以突發(fā)頭痛、肢體癱瘓、失語及意識障礙為主要表現(xiàn)，出血量小可內(nèi)科保守治療，出血量大，則需外科行手術(shù)血腫清除術(shù)。目前對于基底節(jié)區(qū)出血主要有血腫鉆孔外引流、小骨窗顯微鏡下血腫清除及骨瓣開顱血腫清除和（或）去骨瓣減壓三種手術(shù)方式。本文選取2014-01-2014-12手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)出血45例，并對影響術(shù)后昏迷時(shí)間的因素進(jìn)行生存分析，評價(jià)各因素對患者昏迷時(shí)間的影響，幫助醫(yī)生進(jìn)行正確的評估病情，制定合理的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男19例，女26例；年齡33～78歲，平均52歲。入院時(shí)GCS評分：3～5分32例，6～8分7例，9～12分6例。血腫鉆孔組4例，小骨窗組32例，骨瓣開顱組9例。在發(fā)病后≤24h手術(shù)31例，24～72h手術(shù)8例，≥72h手術(shù)6例。

1.2 診斷 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）全部病例符合2010版美國成人自發(fā)性腦出血治療指南；（2）頭顱CT顯示血腫中心在基底節(jié)區(qū)，且血腫量≥30mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病人合并嚴(yán)重心、肺功能衰竭，惡性腫瘤病史；（2）除外由顱腦損傷、顱內(nèi)動脈瘤、顱內(nèi)動靜脈畸形、煙霧病及凝血功能障礙等導(dǎo)致的基底節(jié)區(qū)出血；（3）臨床病例資料不完整。血腫量根據(jù)多田公式：血腫量＝π/6×CT最大血腫層面（長×寬×血腫的層數(shù)cm）估算。

1.3 手術(shù)方式（1）血腫鉆孔引流術(shù)：采用局麻強(qiáng)化麻醉，根據(jù)頭部CT顯示，定位頭切口，盡量避開功能區(qū)及大血管，切口長3cm，穿刺置管成功后負(fù)壓抽出血腫的1/2～2/3，再置管外引流。術(shù)后24h內(nèi)復(fù)查頭部CT，根據(jù)血腫殘留和血腫引流情況，注入尿激酶稀釋血腫，引流管放置3～5d，避免時(shí)間過長引起顱內(nèi)感染；（2）小骨窗開顱血腫清除術(shù)：采用全身麻醉，顳部直或額顳弧形切口，根據(jù)血腫位置適當(dāng)調(diào)整切口位置，顱骨鉆孔，銑刀游離直徑約3cm橢圓形骨窗，懸吊硬膜，十字切開硬腦膜，根據(jù)側(cè)裂血管和腦腫脹情況，采用側(cè)裂-導(dǎo)葉清除血腫或顳葉皮層造瘺進(jìn)入血腫腔，在顯微鏡下徹底清除血腫，活動性出血予以電凝止血，血腫腔覆蓋速即紗，血腫腔不內(nèi)置引流管，如果血腫腔與腦室相通，血腫腔留置引流，術(shù)后3d內(nèi)拔除。原位縫合硬腦膜，還納骨瓣，二枚顱骨鎖固定；（3）骨瓣開顱血腫清除和（或）去骨瓣減壓術(shù)：采用全身麻醉，常規(guī)額顳部弧形大骨瓣開顱，放射狀剪開硬腦膜，電凝切開顳中回或顳上回皮質(zhì)進(jìn)入血腫腔。顯微鏡下徹底清除血腫，血腫腔覆蓋速即紗，硬膜外放置引流管，還納骨瓣并固定，如術(shù)前發(fā)生腦疝且術(shù)中血腫清除后腦壓仍較高，則行硬腦膜減張縫合，去骨瓣減壓。小骨窗和骨瓣開顱組，術(shù)后常規(guī)24～72h內(nèi)復(fù)查頭顱CT。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 觀察起點(diǎn)確定為手術(shù)治療的時(shí)間，確定以病人清醒，有遵囑動作為終點(diǎn)事件。觀察和隨訪時(shí)間段為術(shù)后2月。昏迷時(shí)間以天為單位，為病人術(shù)后昏迷到清醒的時(shí)間。選取性別、年齡、術(shù)前GCS評分、發(fā)病到手術(shù)的時(shí)間、手術(shù)方式、血腫量大小、是否合并腦疝、術(shù)后是否行氣管切開等作為自變量。術(shù)后昏迷時(shí)間作為因變量。術(shù)后再次手術(shù)、未清醒前死亡及放棄治療的患者為刪失數(shù)據(jù)。對自變量進(jìn)行單因素分析，單因素分析有意義的自變量進(jìn)行多因素COX回歸分析。所有數(shù)據(jù)分析運(yùn)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥 鉆孔組死亡1例，小骨窗組再次手術(shù)2例，其中術(shù)后再出血1例，水腫并發(fā)腦疝1例。本組病死率2.2％。2.2 單因素分析結(jié)果顯示 血腫量≥50mL 15例，昏迷時(shí)間（13.0±1.5）d；＜50mL30例，昏迷時(shí)間（8.0±0.5）d。手術(shù)方式：鉆孔組4例，昏迷時(shí)間（32.0±2.4）d，小骨窗組32例，昏迷時(shí)間（9.0±1.0）d；骨瓣開顱組9例，昏迷時(shí)間（22.0 ±2.7）d。手術(shù)時(shí)間：≤24h31例，昏迷時(shí)間（9.0±1.0）d；24～72h8例，昏迷時(shí)間（21.0±6.4）d；≥72h6例，昏迷時(shí)間（29.0±1.0）d。術(shù)前GCS評分3～5分32例，昏迷時(shí)間（12.0±2.4d）；6～8分7例，昏迷時(shí)間（9.0±1.3）d；9～12 分6例，昏迷時(shí)間（6.0±1.0）d。術(shù)前有腦疝8例，昏迷時(shí)間（24.0±3.0）；無腦疝37例，昏迷時(shí)間（10.0±0.9）d。術(shù)后有氣管切開16例，昏迷時(shí)間（22.0±0.9）d；無氣管切開29例，昏迷時(shí)間（8.0±1.1）d；以上指標(biāo)對患者術(shù)后的昏迷時(shí)間的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而年齡和性別對術(shù)后昏迷時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本組平均昏迷（12±0.9）d。分組結(jié)果顯示：血腫量＜50mL、小骨窗開顱血腫清除術(shù)、早期手術(shù)（出血后24h）、術(shù)前GCS 9～12分組、術(shù)前無腦疝以及術(shù)后未行氣管切開組患者，術(shù)后昏迷時(shí)間短。2.3 多因素分析結(jié)果 按а＝0.05標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)用COX模型向前逐步（條件LR）法對單因素分析有意義的6個(gè)單因素變量進(jìn)行多因素分析。結(jié)果表明，血腫量的大小、手術(shù)時(shí)間的選擇以及是術(shù)前否合并腦疝是基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后昏迷時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表1）。

表1 基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后昏迷時(shí)間多因素分析結(jié)果

3 討論

基底節(jié)區(qū)出血為腦出血的最常見部位，常見原因是由高血壓引起豆紋動脈及分支破裂出血，出血超過30mL，早期手術(shù)清除血腫，能降低顱內(nèi)壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫和減少血腫分解代謝產(chǎn)物對腦組織的繼發(fā)性損傷。Morgenstern等［1］，認(rèn)為發(fā)病后4h內(nèi)手術(shù)，術(shù)中止血困難，術(shù)后再出血發(fā)生率高。趙繼宗等［2］在2 464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究中入組標(biāo)準(zhǔn)是發(fā)病后24h內(nèi)手術(shù)。本組病例受就診時(shí)間和患者依從性的不同，發(fā)病后6～24h內(nèi)手術(shù)31例（68.8％），術(shù)后昏迷時(shí)間最短，中位數(shù)為（9.0± 1.0）d，預(yù)后最好。從本研究結(jié)果分析來看，手術(shù)時(shí)間的選擇是基底節(jié)區(qū)出血術(shù)后昏迷時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)影響手術(shù)治療的效果［3］。

根據(jù)血腫量大小、術(shù)前GCS評分、患者來院時(shí)間、患者年齡以及家屬的意愿，如何選擇不同的手術(shù)方式，我們的經(jīng)驗(yàn)是：（1）血腫穿刺外引流術(shù)：對麻醉、術(shù)者及手術(shù)設(shè)備要求低，被廣泛應(yīng)用于基層醫(yī)院。但由于不能直視下徹底清除血腫，術(shù)后再出血發(fā)生率高，且有置管引流后導(dǎo)致顱內(nèi)感染等缺點(diǎn)，只是在就診時(shí)間偏晚、高齡及家屬不愿全麻或開顱手術(shù)的病人采用，不建議該手術(shù)方式；（2）小骨窗開顱血腫清除術(shù)：顯微鏡下直接徹底清除血腫，對麻醉、顯微操作技術(shù)及設(shè)備的要求高，適合于較大綜合醫(yī)院。對于手術(shù)入路的選擇，經(jīng)側(cè)裂-島葉入路可有效保護(hù)大腦中動脈穿支血管和皮層功能，優(yōu)于顳葉皮質(zhì)造瘺手術(shù)而造成的皮層功能損害。但側(cè)裂-島葉入路要求對側(cè)裂血管的解剖分離顯微技術(shù)要求高，對于年輕、腦腫脹明顯及側(cè)裂靜脈分離困難的病人，我們傾向于顳葉皮質(zhì)造瘺入路，避免術(shù)中側(cè)裂血管損傷，術(shù)后因腦水腫并發(fā)腦疝，而行二次去骨瓣減壓手術(shù)。本組1例年輕患者因術(shù)后側(cè)裂血管痙攣，腦腫脹明顯，術(shù)后2d并發(fā)腦疝，被迫二次行去骨瓣減壓術(shù)，我們主張小骨窗開顱清除基底節(jié)區(qū)血腫；（3）骨瓣開顱血腫清除和（或）去骨瓣減壓術(shù)：對于出血量大，術(shù)前發(fā)生腦疝，血腫清除后腦腫脹明顯的患者，去除骨瓣和硬腦膜減張縫合是最佳的手術(shù)方式。但因其創(chuàng)傷大，需要二次手術(shù)修補(bǔ)顱骨缺損，應(yīng)慎重選擇手術(shù)指征。針對具體患者哪種手術(shù)方式最適合，我們認(rèn)為針對不同的患者制定個(gè)性化的手術(shù)方式最重要，與文獻(xiàn)［4，7］的觀點(diǎn)一致。但如果患者根據(jù)術(shù)前的狀態(tài)和就診的時(shí)間，醫(yī)生可選擇術(shù)式時(shí)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)優(yōu)先考慮，陳玉升等［5］病例報(bào)道中，也有相同經(jīng)驗(yàn)。

基底節(jié)區(qū)血腫量和患者術(shù)前的意識狀態(tài)與術(shù)后昏迷時(shí)間也是密切相關(guān)的，血腫量越大，GCS評分越低的患者術(shù)后昏迷時(shí)間越長［6］。我們在研究中也有相同的結(jié)論。其中基底節(jié)區(qū)血腫量是術(shù)后昏迷時(shí)間長短的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文顯示性別和年齡對患者術(shù)后昏迷時(shí)間的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，基底節(jié)區(qū)出血手術(shù)治療后昏迷時(shí)間與多種因素有關(guān)，患者術(shù)后如能早期清醒，臥床時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥低，預(yù)后良好?；疾『?4h內(nèi)采用小骨窗顯微鏡下手術(shù)清除血腫，患者昏迷時(shí)間短，我們認(rèn)為是超過30mL基底節(jié)區(qū)出血的最佳治療方案。

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（收稿2014-11-12）

The prognostic analysis of postoperative coma time in basal ganglia hemorrhage patients

Zhang Yisong，zhang Xiaojun，Zhang Ruijian，Wang Zhong，Su Ning
Department of Neurosurgery，the People’s Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region，Huhehot 010017，china

Objective To investigate the affecting factors of postoperative coma time in basal ganglia hemorrhage patients.Methods The clinical data of 45patients with basal ganglia hemorrhage were retrospectively analyzed to compare three operation methods.Certain consciousness and prescribed action were considered as endpoints.The univariate analysis was conducted by Kaplan-Meier method and multi-factor analysis was performed by COX regression model.Results Single-factor analysis results showed that the hematoma volume，operation method，operation time，preoperative GCS score，cerebral hernia and postoperative tracheotomy had significant effect on postoperative coma time（P＜0.05）.Multi-factor analysis results showed hematoma volume，operation time and cerebral hernia were independent risk factors for postoperative coma time.ConclusionThe microsurgery through small skull window should be applied to hematoma evacuation within 24honset，which has shorter coma time and well prognosis.

Basal ganglia hemorrhage；Surgery；Coma time；Prognosis

R743.34

A

1673-5110（2015）21-0021-03

內(nèi)蒙古科技廳應(yīng)用技術(shù)研究項(xiàng)目（2015年）