楊波，王晶，溫淼，宋新杰，劉麗萍，楊中華，趙性泉

目前，腦血管病已經(jīng)成為中國居民死亡的首位原因[1-2]，而腦出血（intracerebral hemorrhage，ICH）的病死率和致殘率居各型腦血管病之首，給社會(huì)和患者及其家庭帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[3-4]。目前自發(fā)性腦出血外科治療基本術(shù)式包括開顱血腫清除術(shù)（craniotomy）、微創(chuàng)小骨窗血腫清除術(shù)（minimally invasive clot evacuation，MIE）、微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)等。一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)[5]得出結(jié)論：對(duì)于基底節(jié)區(qū)的小血腫患者，腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)較內(nèi)科保守治療能改善患者的獨(dú)立生存能力，是一項(xiàng)安全實(shí)用的腦出血治療方法。微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)操作簡(jiǎn)單、不需開顱、頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）即可準(zhǔn)確定位、手術(shù)時(shí)間短，對(duì)患者損傷較輕，手術(shù)適應(yīng)證廣，特別是不需要準(zhǔn)備復(fù)雜設(shè)備和環(huán)境，費(fèi)用低廉，是治療高血壓腦出血的有效手術(shù)方法[6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷改進(jìn)，療效也不斷提高，因此，越來越受到關(guān)注。然而腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)開展時(shí)間不長，各個(gè)中心患者預(yù)后有一定差異，本研究擬對(duì)影響腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)早期預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行探討，對(duì)臨床更準(zhǔn)確地篩選患者及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年7月至2014年2月，連續(xù)篩選首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室住院治療，診斷為幕上腦出血，同時(shí)簽署顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)知情同意書并行手術(shù)的患者。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥18歲；②經(jīng)頭顱CT證實(shí)符合《中國腦血管病防治指南》[7]的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)；③血腫體積≥30 ml；④完成微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①幕下腦出血及原發(fā)腦室出血；②已明確出血原因?yàn)槟X血管畸形、動(dòng)脈瘤、瘤卒中、梗死后出血轉(zhuǎn)化等病因；③具有凝血功能異常、血小板減少癥等凝血功能障礙病史；④既往殘疾或伴有嚴(yán)重影響日常生活和工作能力的疾??；⑤各種疾病的終末期。

1.4 數(shù)據(jù)收集 收集患者的性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、卒中病史、吸煙、飲酒史等資料，并記錄入院時(shí)血壓、心率、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS），立即抽取靜脈血完成隨機(jī)血糖及超敏C反應(yīng)蛋白的檢測(cè)。

記錄術(shù)前基線血腫體積，中線移位距離，血腫距離腦表面距離，血腫周邊水腫體積，血腫占血腫和水腫總體積的百分比，是否破入腦室，是否腦葉出血，是否優(yōu)勢(shì)半球及腦干有無受壓征象。術(shù)后記錄手術(shù)距離發(fā)病時(shí)間，首次抽吸血腫量，并計(jì)算首次抽吸率。術(shù)后24 h、48 h復(fù)查頭CT，記錄殘余血腫體積，并計(jì)算首次CT血腫清除率，記錄中線移位距離，并計(jì)算中線移位改善率。拔引流管/穿刺針前復(fù)查頭CT記錄殘余血腫體積和中線移位距離，引流管/穿刺針留置時(shí)間（h），并計(jì)算血腫殘留率及中線移位改善率。同時(shí)還記錄術(shù)后有無再出血，術(shù)后7 d GCS評(píng)分，術(shù)后30 d（仍在住院的患者）/出院時(shí)（手術(shù)到出院天數(shù)＜30 d的患者）的GCS，住院時(shí)間（d）等。

顱內(nèi)血腫體積（不含腦室及蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)積血）使用多田公式計(jì)算，公式為：V（血腫體積）＝A×B×C/2[8]。其中，A：頭顱CT血腫最大層面的最長徑，B：血腫最大面積層面與最長徑垂直的寬徑，C：血腫的層面。

基線血腫體積以距離術(shù)前最近一次的頭顱CT片計(jì)算。殘余血腫體積以拔針前頭顱CT片計(jì)算。首次抽吸血腫量為術(shù)中以注射器抽吸的血凝塊體積總量。首次抽吸率＝（首次抽吸血腫量/基線血腫體積）×100%；術(shù)后首次CT血腫清除率＝[（基線血腫體積－首次CT殘余血腫體積）/基線血腫體積]×100%；血腫殘留率＝（殘余血腫體積/基線血腫體積）×100%；中線移位改善率＝[（基線CT中線移位距離-術(shù)后CT中線移位距離）/基線CT中線移位距離]×100%。

閱片人員具備神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師資質(zhì)，同一患者由同一醫(yī)師完成閱片并計(jì)算相關(guān)數(shù)據(jù)。

再出血診斷依據(jù)：前后相鄰2次頭顱CT比較，后一次血腫體積較前增大33%以上[9-10]和（或）出現(xiàn)新的部位出血。

1.5 治療方法

1.5.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)備皮，確定穿刺點(diǎn)。根據(jù)CT血腫最大層面確定穿刺點(diǎn)，注意盡量避開側(cè)裂動(dòng)脈及顳淺動(dòng)脈、語言中樞、運(yùn)動(dòng)中樞等重要部位，選擇距離血腫最近點(diǎn)能夠減少對(duì)腦組織的損傷，穿刺針置入深度為血腫中心到穿刺點(diǎn)皮膚的距離。

1.5.2 手術(shù)過程 術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖或丙泊酚（咪達(dá)唑侖：術(shù)前靜推5～10 mg，維持劑量0.05 mg·kg-1·h-1微量泵入，丙泊酚：術(shù)前2 mg/kg靜推，維持劑量4～12 mg·kg-1·h-1微量泵入）鎮(zhèn)靜，患者完全側(cè)臥位，頭部保持端正，常規(guī)消毒、鋪巾、局部麻醉。術(shù)者選擇長度適宜的YL-1型一次性使用顱內(nèi)血腫穿刺針，進(jìn)針方向平行于最大血腫平面，并垂直于正中矢狀面。穿刺針在電鉆驅(qū)動(dòng)下依次鉆透頭皮、顱骨、硬腦膜，突破感后迅速停止鉆顱，撤掉電鉆，術(shù)者更換無菌手套，穿刺針接引流管及20 ml注射器。把金屬針芯拔除換成鈍圓形塑料針芯避免損傷腦組織，穿刺針緩慢旋轉(zhuǎn)向深部推進(jìn)。當(dāng)深度達(dá)到血腫外側(cè)緣時(shí)，拔出塑料針芯（多數(shù)可見陳舊性血液流出）擰上帽蓋，用注射器緩慢抽吸，直到無陳舊性血液抽出；再次放入鈍圓形塑料針芯，向深部推進(jìn)1 cm左右，再次用上述方法抽吸，直到穿刺針完全進(jìn)入血腫中心后，無菌敷料覆蓋穿刺針，外接無菌引流袋掛于床頭，抽吸總量控制在估算血腫量的50%以內(nèi)。術(shù)后向血腫腔內(nèi)注入2萬～4萬單位尿激酶并夾閉引流管1 h，每日注射2～4次。術(shù)后第一天復(fù)查頭CT明確穿刺針位置，如偏離血腫中心過多引流效果不理想可考慮二次穿刺，2～3 h后經(jīng)復(fù)查頭部CT血腫吸收80%以上患者一般情況明顯好轉(zhuǎn)可拔除穿刺針，縫合包扎穿刺點(diǎn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件處理統(tǒng)計(jì)。對(duì)于連續(xù)變量，首先進(jìn)行數(shù)據(jù)的正態(tài)性檢驗(yàn)，并進(jìn)行方差齊性分析，符合正態(tài)分布的采用表示，組間的比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量采用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)（或Fisher精確概率）。多因素Logistic回歸用以確定影響早期預(yù)后的相關(guān)變量，單因素分析中有顯著差異的變量進(jìn)入Logistic回歸分析。以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結(jié)果與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.1 患者一般資料 本研究入組患者共94例，其中男性占63.8%（n=60），年齡23～84歲，平均（54.85±12.70）歲，手術(shù)距發(fā)病時(shí)間11～360 h，術(shù)前GCS 4～15分，按術(shù)后30 d或出院時(shí)GCS評(píng)分將患者早期預(yù)后分為預(yù)后良好組（GCS≥13）及預(yù)后不良組（GCS≤12或死亡）[11]，其中死亡患者共8例，死亡率8.5%。短期預(yù)后良好患者62例（66.0%），短期預(yù)后不良患者32例（34.0%）。

2.2 單因素分析 對(duì)于患者的一般情況，既往病史，體征，CT特點(diǎn)及手術(shù)相關(guān)因素于患者的早期預(yù)后進(jìn)行相關(guān)性單因素分析，其中，預(yù)后良好組相對(duì)于預(yù)后不良組年齡偏低，術(shù)前GCS偏高，術(shù)后7 d GCS偏高，既往卒中病史比例偏低，入院首次血糖值偏低，入院后超敏C反應(yīng)蛋白水平偏低，術(shù)前血腫體積偏小，出血破入腦室的比例偏低，首次抽吸率偏高，穿刺針留置時(shí)間偏短（表1）；而性別、糖尿病史、高血壓病史、吸煙、飲酒史、入院時(shí)首次收縮壓及心率、術(shù)前水腫體積、術(shù)前中線移位距離、血腫邊緣距腦表面最短距離、是否腦葉出血、手術(shù)距發(fā)病時(shí)間、48 h內(nèi)術(shù)后首次CT血腫清除率、拔管時(shí)中線移位改善率及血腫殘留率在2組中無顯著差異。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的10個(gè)因素，即年齡、術(shù)前GCS、術(shù)后7 d GCS、卒中病史、入院首次血糖、入院超敏C反應(yīng)蛋白、術(shù)前血腫體積、出血破入腦室、首次抽吸率及穿刺針留置時(shí)間進(jìn)一步作多因素Logistic回歸分析（表2），引入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.10。結(jié)果顯示年齡高、術(shù)前GCS評(píng)分低是微創(chuàng)顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表1 幕上腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)患者早期預(yù)后相關(guān)性單因素分析

3 討論

自發(fā)性腦內(nèi)出血是臨床上常見病、多發(fā)病，多由高血壓等原因引起，臨床表現(xiàn)為急性起病、迅速出現(xiàn)局限性或彌漫性腦功能缺失癥狀及體征，我國是腦出血高發(fā)地區(qū)，致死率和致殘率明顯高于西方國家[12]。腦出血量大的患者，由于血腫的占位效應(yīng)造成明顯高顱壓，腦干受累，甚至出現(xiàn)中樞性呼吸循環(huán)衰竭，故病死率更高。

目前，腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)對(duì)于促進(jìn)血腫清除，降低病死率已得到廣泛證實(shí)，但能否改善臨床轉(zhuǎn)歸卻存在爭(zhēng)議[5，13-15]。本研究94例患者中，術(shù)后短期（30 d/出院時(shí)）恢復(fù)良好患者（GCS≥13）62例（66.0%），恢復(fù)不良患者（GCS≤12或死亡的）32例（34.0%），經(jīng)過多因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡及術(shù)前GCS是評(píng)價(jià)手術(shù)療效的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

表2 幕上腦出血微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)患者早期預(yù)后多元Logistic回歸分析

眾所周知，年齡是腦血管病的重要危險(xiǎn)因素，腦血管病的發(fā)病率和死亡率隨著年齡的增長而增加[16-18]，然而腦出血預(yù)后與年齡是否存在相關(guān)性目前仍有較多爭(zhēng)議。因?yàn)楦啐g患者基礎(chǔ)疾病多，手術(shù)承受力差，出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，死亡率高，以往一般將年齡超過70歲列為傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)禁忌證。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)因創(chuàng)傷小、局麻下操作，手術(shù)時(shí)間短，故患者年齡無須嚴(yán)格限制。在本研究中單因素分析中，預(yù)后良好組平均年齡（52.39±11.79）歲，預(yù)后不良組平均年齡（59.63±13.23）歲，差異有顯著性，在多因素logistic回歸分析中，平衡了多個(gè)混雜因素后，年齡成為預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，年齡越大，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)的近期預(yù)后相對(duì)越差。

GCS最初是用來評(píng)定顱腦損傷病情輕重的一種方法，如今已成為臨床評(píng)估顱腦疾病患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[19-20]，可以用來評(píng)估幕上腦出血患者的病情嚴(yán)重情況，對(duì)于預(yù)后的判斷也具有一定的參考價(jià)值。王德江等[21]研究發(fā)現(xiàn)，接受微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)的患者，術(shù)前GCS＜9分者的術(shù)后1月時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)概率是GCS≥9分者的3.11倍。本研究的單因素分析中，預(yù)后良好組術(shù)前GCS評(píng)分顯著高于預(yù)后不良組。在多因素logistic回歸分析中，校正了多個(gè)混雜因素后，術(shù)前GCS成為預(yù)后獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，提示顯示術(shù)前GCS越高患者短期預(yù)后越好。本研究結(jié)果也與之前得研究結(jié)論一致[22-26]。

本研究沒有設(shè)立內(nèi)科治療組作為對(duì)照，僅對(duì)進(jìn)行了微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)的患者進(jìn)行了預(yù)后分析，因此無法判斷與保守治療相比，微創(chuàng)血腫抽吸引流術(shù)能否改善腦出血患者臨床轉(zhuǎn)歸；另外本研究隨訪時(shí)間較短，沒有對(duì)患者的長期預(yù)后進(jìn)行研究，在以后的研究中會(huì)進(jìn)行臨床對(duì)照和長期預(yù)后方面的探索。

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