王少梅

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院腎臟病血液凈化中心，山東濟(jì)南250013

行血液凈化的腎病患者血管通路的護(hù)理

王少梅

山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院腎臟病血液凈化中心，山東濟(jì)南250013

目的分析探討行血液凈化的腎病患者血管通路的護(hù)理方法。方法回顧分析2013年1-12月期間在該院接受治療的腎病患者60例，所有患者均行血液凈化治療，并將其隨機(jī)分為觀察組與對照組，每組患者30例。對照組患者行常規(guī)護(hù)理，觀察組患者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行血管通路護(hù)理，對兩組患者血管通路并發(fā)癥的發(fā)生情況進(jìn)行觀察分析。結(jié)果經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管并行內(nèi)瘺術(shù)者共17例、動(dòng)脈內(nèi)瘺患者共28例、經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管患者共15例。觀察組30例患者中，僅有1例患者發(fā)生術(shù)側(cè)肢體腫脹，其并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。筆者對其原因進(jìn)行分析并了解到，因患者在靜脈離斷后未及時(shí)建立相應(yīng)的側(cè)肢循環(huán)造成靜脈回流受阻，進(jìn)而引發(fā)術(shù)側(cè)肢體腫脹。護(hù)理人員在指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高患肢后患者的肢體腫脹癥狀逐漸緩解，并于5 d后腫脹消除。其他患者均未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，護(hù)理效果明顯。對照組30例患者中，6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為20%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論對行血液凈化的腎病患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理，可有效降低血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量。

血液凈化；腎??；血管通路；臨床護(hù)理

腎病是指因內(nèi)、外界因素對人體平衡造成破壞后導(dǎo)致臟腑氣血功能失調(diào)而引起的腎臟疾病[1]。大多腎病危險(xiǎn)程度較高，若不對患者進(jìn)行及時(shí)有效的臨床治療，不僅可累及其他臟器，甚至可能對患者的生命安全構(gòu)成威脅。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血液凈化治療法在腎病治療中獲得了較為廣泛的運(yùn)用，其通過將患者的部分血液引至體外后通過凈化裝置對血液中的致病物質(zhì)進(jìn)行吸附，并將凈化后的血液重新引入患者身體，進(jìn)而改善患者的病癥[2]。但血液凈化治療中，極易引發(fā)血管通路并發(fā)癥，使得治療受阻。因此，如何增強(qiáng)對行血液凈化腎病患者的血管通路保護(hù)是臨床上所需思考的重要問題。該研究在2013年1-12月期間就行血液凈化的腎病患者血管通路的護(hù)理方式進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1-12月期間在該院接受治療的60例腎病患者，按照住院單雙日將其隨機(jī)分為觀察組與對照組。觀察組30例，男20例、女10例，患者年齡為56～78歲，平均年為（65.5± 3.0）歲；對照組30例，男18例、女12例，患者年齡為58～78歲，平均年齡為（65.3±3.6）歲。兩組患者在一般臨床資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法血液凈化中進(jìn)行碳酸氫鹽透析，透析儀器為德國B/BRAUN CEDl23型透析機(jī)，其中透析器為美國百特150型醋酸膜透析器。治療過程中控制血流量為200～240 mL/min，透析液流量為500 mL/min，3次/周，4 h/次。

1.2.2 護(hù)理方法對照組患者在治療基礎(chǔ)上行常規(guī)護(hù)理。具體如下：①健康教育。向患者講解行血液凈化時(shí)的注意事項(xiàng)，幫助患者了解血液凈化的重要性。②日常行為干預(yù)。指導(dǎo)患者改善不良生活方式，調(diào)整作息時(shí)間，合理補(bǔ)充機(jī)體營養(yǎng)等。

觀察組患者在此基礎(chǔ)上行針對性的臨床護(hù)理，以降低治療過程中血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率。具體情況如下：①心理護(hù)理。因病癥原因，患者常常出現(xiàn)消極心理，一方面擔(dān)心自身病情是否會(huì)有好轉(zhuǎn)；另一方面擔(dān)心治療費(fèi)用是否會(huì)為家庭增加負(fù)擔(dān)。針對這一情況，該院對患者進(jìn)行針對性的心理護(hù)理，告知患者血液凈化治療的必要性及重要性，讓患者對疾病治療充滿信心，并向患者講解以往的成功病例，告知患者積極的心態(tài)是疾病治療成功的基礎(chǔ)，鼓勵(lì)患者放下內(nèi)心的包袱，在治療過程中多與醫(yī)師相互配合，以樂觀的心態(tài)接受治療[3]。同時(shí)，與患者家屬進(jìn)行溝通，讓患者家屬在患者面前不要提及治療費(fèi)用等敏感話題，以減少患者的內(nèi)疚心理，同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，在院期間，因患者對于各項(xiàng)事務(wù)均不熟悉，而家屬作為患者最親近的人，能夠讓患者有安全感，可安心接受治療[4]。②穿刺護(hù)理。穿刺過程中易引發(fā)并發(fā)癥。在對患者進(jìn)行穿刺時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，通常情況下，主要選擇橈動(dòng)脈或足背動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，且在穿刺過程中，以定點(diǎn)定向穿刺為主，這樣不僅可利于后期的反復(fù)穿刺，同時(shí)可會(huì)減少對其他血管造成損傷。但若有假性動(dòng)脈瘤生成，那么則需挑選靜脈進(jìn)行穿刺。由于假性動(dòng)脈瘤形成后可使得表皮變薄，因此動(dòng)脈壓力可明顯上升，并易引發(fā)動(dòng)脈破裂與出血，增加局部疼痛感。而此時(shí)選擇靜脈穿刺可提高穿刺的安全性，并減少患者的不適感。在穿刺時(shí)，需注意進(jìn)針角度，一般以進(jìn)針面與皮膚夾角成25°為宜，這樣可利于進(jìn)針[5]。在穿刺成功后需及時(shí)固定針柄，避免患者晃動(dòng)而造成傷及血管。穿刺后需密切觀察患者的血管情況，看有無出血情況發(fā)生。透析結(jié)束后需拔針，拔針時(shí)需準(zhǔn)確定位壓迫位置，且拔針后48 h內(nèi)無禁止對穿刺肢體再行穿刺或進(jìn)行血壓測量，避免造成肢體血腫。③置管護(hù)理。置管時(shí)也需嚴(yán)格遵循無菌操作原則，醫(yī)護(hù)人員需潔凈雙手后帶無菌手套，并為患者鋪上無菌巾。以無菌巾包裹導(dǎo)管的末端，而后擰開肝素帽，并行常規(guī)消毒處理。通過注射器將上次封管時(shí)所注入的肝素鹽水抽出，觀察是否有血栓發(fā)生，而后注入首劑肝素，以無菌紗布包裹，并以治療巾進(jìn)行覆蓋。完成透析后需對導(dǎo)管進(jìn)行清洗，首先以生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)的血液沖洗干凈，而后再次注入肝素鹽水進(jìn)行封管。封管完成后需觀察穿刺口是否出現(xiàn)紅腫、出血情況，并檢查導(dǎo)管是否發(fā)生松動(dòng)、脫出，若無明顯異常對創(chuàng)口周圍進(jìn)行消毒，并敷以無菌干凈的敷料，指導(dǎo)患者注意休息。④動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺護(hù)理。治療過程中需注意已進(jìn)行造瘺的手臂是不可再進(jìn)行靜脈穿刺或血壓測量的，同時(shí)需根據(jù)患者的具體情況判斷其是否需要適當(dāng)停用降壓藥，以保證血流量充足[6]。每次透析完成后，患者需絕對臥床1 d，充分休息。而造瘺肢體可通過做握拳或進(jìn)行腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的方式以促進(jìn)局部血液循環(huán)，同時(shí)可通過抬高肢體等方式促進(jìn)靜脈回流。在休息過程中，應(yīng)避免壓迫術(shù)側(cè)肢，以防阻礙靜脈回流。對于血流量不足的患者，可以低分子右旋糖酐進(jìn)行擴(kuò)容，進(jìn)而改善患者的血液循環(huán)，預(yù)防內(nèi)瘺堵塞。同時(shí)，護(hù)理人員需經(jīng)常對患者內(nèi)瘺通暢情況進(jìn)行觀察。需讓患者著袖口較為寬松的服飾，避免袖口壓迫過緊造成肢體腫脹，進(jìn)而引發(fā)內(nèi)瘺受壓[5]。術(shù)后3 d需對患者進(jìn)行血管功能訓(xùn)練，以止血帶扎肘，鍛煉5 min/次，每天訓(xùn)練次數(shù)根據(jù)患者的耐受性確定。對于成熟的內(nèi)瘺，需交代患者在日常生活中造瘺肢體不得過度用力，也不可受到擠壓，避免肢體腫脹，此外，醫(yī)護(hù)人員需每日對患者進(jìn)行瘺管檢查，診斷其是否有震顫或雜音。一旦發(fā)現(xiàn)異常，則需及時(shí)告知醫(yī)師，經(jīng)醫(yī)師確診后對患者進(jìn)行相關(guān)處理，避免造成不良事件。⑤血液凈化結(jié)束后拔針護(hù)理。拔針后通過壓迫止血方式進(jìn)行止血，壓迫力度需適中，以不出血且可觸及動(dòng)脈搏動(dòng)為宜，護(hù)理人員需告知患者，壓迫位置應(yīng)選擇血管進(jìn)針處，而并非皮膚進(jìn)針處，避免形成血腫。壓迫時(shí)間視患者的凝血功能而定，一般以20 min為宜，既不能過長，避免出現(xiàn)內(nèi)瘺阻塞；又不可過短，避免止血不當(dāng)。若患者凝血時(shí)間較長，則可適當(dāng)延長壓迫時(shí)間。⑥血液凈化后護(hù)理。當(dāng)血液凈化完成后，可于次日對患者進(jìn)行熱敷處理，而熱敷完成后可直接以生的白蘿卜皮進(jìn)行外敷。因生的白蘿卜皮具有抗菌、止痛、散淤血等作用，外敷給藥后不僅起效迅速，預(yù)防創(chuàng)口感染，同時(shí)還可改善患者的血管彈性，保持血管通暢，減少血管狹窄等不良事件的發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，以t檢驗(yàn)作為計(jì)量資料，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血管通路建立結(jié)局

60例患者中，經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管并行內(nèi)瘺術(shù)者共17例、動(dòng)脈內(nèi)瘺患者共28例、經(jīng)皮中心靜脈導(dǎo)管患者共15例。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組30例患者中，僅有1例患者發(fā)生術(shù)側(cè)肢體腫脹，其并發(fā)癥發(fā)生率為3.3%。筆者對其原因進(jìn)行分析并了解到，因患者在靜脈離斷后未及時(shí)建立相應(yīng)的側(cè)肢循環(huán)造成靜脈回流受阻，進(jìn)而引發(fā)術(shù)側(cè)肢體腫脹。護(hù)理人員在指導(dǎo)患者適當(dāng)抬高患肢后患者的肢體腫脹癥狀逐漸緩解，并于5 d后腫脹消除。其他患者均未發(fā)生明顯的并發(fā)癥，護(hù)理效果明顯。對照組30例患者中，6例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，其并發(fā)癥發(fā)生率為20%。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體情況見表1所示。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

腎臟是人體重要的排泄器官，其主要的機(jī)體功能為過濾形成尿并排出代謝廢物，進(jìn)而維持體內(nèi)電解質(zhì)與酸堿平衡。近年來，腎病發(fā)生率呈明顯上升趨勢。引發(fā)腎病的原因較多，且在患有腎病后，人體的內(nèi)分泌功能將受到嚴(yán)重影響，并可受累其他重要器官，嚴(yán)重時(shí)可對患者的生命安全構(gòu)成威脅。因此，加強(qiáng)對腎病的重視程度，進(jìn)行積極有效的治療是十分重要的。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床上用于慢性腎病的治療技術(shù)也在不斷的提高與完善。目前，臨床上主要以血液透析技術(shù)作為慢性腎病的主要治療方法。血液透析的主要治療原理為通過半透膜作用將體內(nèi)的代謝廢物及有害物質(zhì)過濾至體外，進(jìn)而減少血液中的致病因素，以達(dá)到血液凈化的目的[7]。隨著血液凈化在臨床上的廣泛使用，慢性腎病患者預(yù)后獲得明顯的改善，生活質(zhì)量也有所提高。在值得注意的是，在對患者行血液凈化治療過程中，常易引發(fā)各種并發(fā)癥[8]。并發(fā)癥不僅可對患者的治療效果產(chǎn)生不良影響，同時(shí)還可阻礙患者康復(fù)，因此，對行血液凈化的腎病患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理是十分重要的。

在該次調(diào)查中，該院即對患者進(jìn)行針對性的護(hù)理，并取得較好的臨床效果。在護(hù)理過程中，該院首先對患者進(jìn)行心理護(hù)理，因良好的心態(tài)病癥治療的基礎(chǔ)。而后則對患者進(jìn)行穿刺護(hù)理、置管護(hù)理、動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺護(hù)理，這些護(hù)理內(nèi)容均可對血管通過進(jìn)行一定的保護(hù)，進(jìn)而減少在治療過程中并發(fā)癥的發(fā)生。此外，該院對患者進(jìn)行拔針護(hù)理及血液凈化后護(hù)理，該兩項(xiàng)護(hù)理內(nèi)容可減少患者在治療后的不適感，改善患者預(yù)后，避免造成肢體腫脹、創(chuàng)口感染等不良癥狀。由該次調(diào)查結(jié)果可知，在對患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)的臨床護(hù)理后，30例患者中僅1例患者發(fā)生肢體腫脹，而通過抬高患肢的方式，使得患者的肢體腫脹癥狀獲得了明顯的改善，而其他患者均順利接受治療，無明顯并發(fā)癥的發(fā)生。這一結(jié)果與孫專意等調(diào)查結(jié)果相一致?？梢娫撛簩颊邔?shí)施的護(hù)理具有可行性及有效性。

此外，除了護(hù)理人員對于腎病患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理外，每一位患者本身及患者家屬都應(yīng)對自身的護(hù)理進(jìn)行高度重視。因護(hù)理人員對患者的觀察時(shí)間是有限的，因此在治療過程中，患者需積極配合護(hù)理人員，提高自身的治療依從性，而患者家屬也許積極配合護(hù)理人員，一方面不施加患者內(nèi)心的壓力；另一方面，在護(hù)理過程中向護(hù)理人員進(jìn)行學(xué)習(xí)，以便后期可更加了解患者的治療情況。只有在共同努力下，才可提高患者的治療效果，給予患者更加貼切的臨床護(hù)理，降低血管通路并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Vascular Access Nursing for Patients with Nephropathy Underwent Blood Purification

WANG Shaomei
Kidney Disease Blood Purification Center,Shandong University Affiliated Ji'nan Central Hospital,Ji'nan,Shandong Province, 250013,China

ObjectiveTo analyze the vascular access nursing method for patients with nephropathy underwent blood purification.MethodsA retrospective analysis was conducted on 60 cases with nephropathy treated in our hospital between January 2013 and December 2013.Blood purification was performed in all the patients.The patients were randomly divided into the observation group and the control group with 30 cases in each.The control group were given the conventional nursing,and the observation group were given the vascular access nursing based on the conventional nursing.And the incidence of vascular access complications was compared between the two groups.ResultsAmong them,a total of 17 cases underwent both percutaneous central venous catheterization and internal fistula,28 cases underwent artery fistula,15 cases underwent percutaneous central venous catheterization.Of the 30 cases in the observation group,only 1 case had operative limb swelling,the incidence of complications was 3.3%. The analysis indicated that the operative limb swelling was caused by obstructed venous return for corresponding collateral circulation was not formed timely after vein mutilation.The operative limb swelling was relieved gradually after lifting the affected limb guided by the nurisng staff,and reduced 5d later.The other cases had no obvious complications;the nursing efficacy was significant.Of the 30 cases in the control group,6 cases had complications,the incidence of complications was 20%,the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).ConclusionFor patients with nephropathy underwent blood purification, high-quality clinical nursing can effectively reduce the incidence of vascular access complications,improve the prognosis and quality of life of the patients.

Blood purification;Nephropathy;Vascular access;Clinical nursing

R47

A

1674-0742（2015）03（b）-0149-03

2014-12-14）

王少梅（1965.3-），女，山東濟(jì)南人，本科，主管護(hù)師，研究方向：腎病護(hù)理。