于愿薛新波程志儉

1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普通外科，上海200240；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院外科，湖北武漢430030

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥的外科治療觀察

于愿1薛新波2程志儉1

1.復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院普通外科，上海200240；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院外科，湖北武漢430030

目的探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)的手術(shù)治療。方法回顧分析73例PHPT患者的臨床資料。結(jié)果73例均行手術(shù)治療，病理證實甲狀旁腺腺瘤72例，甲狀旁腺增生1例。術(shù)后患者血清鈣、PTH明顯下降，癥狀緩解率為96.43%。結(jié)論手術(shù)治療PHPT效果確切，一旦確診應(yīng)盡早手術(shù)，防止發(fā)生器官不可逆損害。

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥；甲狀旁腺激素；手術(shù)治療

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(primary hyperparathyroidism, PHPT)是由病變甲狀旁腺合成和分泌過多的甲狀旁腺激素(PTH)，導(dǎo)致鈣磷代謝異常的一種多系統(tǒng)疾病。PHPT在歐美為位列第三的內(nèi)分泌疾病。國內(nèi)該病較少，關(guān)于該病手術(shù)治療經(jīng)驗和效果評價的文獻相對較少。為探討原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(PHPT)的手術(shù)治療，現(xiàn)將2000-2009年華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院收治73例PHPT分析如下，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000-2009年收治PHPT病例73例，其中男24例，女49例，男女比例為1∶2.04；年齡14～71歲，年齡中位數(shù)48歲?；颊卟〕虨?0 d～33年，病程中位數(shù)為5年。

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前擬行雙側(cè)頸部探查42例（2例為甲狀旁腺腺瘤復(fù)發(fā)，8例次患者有甲狀腺手術(shù)史，17例術(shù)前發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變，擬行雙側(cè)甲狀腺探查），單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)30例（其中5例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺病變而探查雙側(cè)甲狀腺），前上縱膈探查1例。根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)，行雙側(cè)甲狀旁腺探查和腺瘤切除術(shù)25例、單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)25例、甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)聯(lián)合甲狀腺部分切除術(shù)22例，前上縱膈探查1例。66例全麻，7例頸叢麻醉。

1.3 手術(shù)細節(jié)

將胸鎖乳突肌牽拉至甲狀腺外緣，將甲狀腺外緣拉向內(nèi)側(cè)，必要時切斷甲狀腺中靜脈，游離甲狀腺，以便暴露甲狀旁腺病灶。一般探查可見腺瘤增大，顏色變深，為暗紅色或棕色，可呈花斑樣。較大腺體可有囊性變和囊內(nèi)出血。沿瘤周進行分離，結(jié)扎旁腺蒂部血管，取出腺瘤。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中PTH測定

42例切除病灶15 min采集外周血標本，送至醫(yī)院檢驗科快速測定PTH，范圍9.22～919.40 pg/mL，中位數(shù)54.65 pg/mL，四分位數(shù)間距20.45，180.10 pg/mL。與術(shù)前PTH比較均下降超過50%。

2.2 術(shù)中冰凍切片

配電線路一般裝設(shè)有電流速斷和定時過流保護。根據(jù)三段式電流保護的整定原則，定時過流保護只按照最大負荷電流進行整定，其動作整定值可能小于勵磁涌流電流值。特別是在配電線路發(fā)生瞬時性故障后，一旦重合閘裝置動作，斷路器經(jīng)一定延時后會再次合閘，線路末端斷路器在重新上電后，將出現(xiàn)勵磁涌流。如果勵磁涌流大于定時過流保護整定值，開關(guān)將再次跳閘，導(dǎo)致重合閘不成功。

28例進行術(shù)中冰凍切片，27例符合最終病理診斷。1例術(shù)中報告腺瘤術(shù)后病理為腺瘤樣增生。

2.3 石蠟病理結(jié)果

病理結(jié)果證實所有手術(shù)標本均包括甲狀旁腺病變組織。單發(fā)甲狀旁腺腺瘤66例，多發(fā)甲狀旁腺腺瘤6例，甲狀旁腺增生1例。合并甲狀腺疾病20例，其中非毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16例（2例伴有腺瘤樣增生，2例伴有慢性淋巴細胞性甲狀腺炎），甲狀腺腺瘤4例。

2.4 手術(shù)前后血鈣及PTH變化

術(shù)后血鈣及PTH水平較術(shù)前有顯著降低。術(shù)前血鈣（3.05± 0.49）mmol/L，術(shù)后12 h為（1.96±0.33）mmol/L；術(shù)前PTH中位數(shù)805.55 pg/mL，范圍119.46～5 000.00 pg/mL，正常15.00～65.00 pg/mL，達正常值的1.84～76.92倍。術(shù)后12h降至30.68 pg/mL，范圍7.99～47.75 pg/mL。52例出現(xiàn)明顯低鈣癥狀，術(shù)后1～3 d多見，為手足及面部麻木、針刺感和抽搐。此時血鈣及PTH平均水平甚至低于正常?；颊呤中g(shù)后住院時間為3～22 d，中位住院時間6 d。出院時所有患者低鈣癥狀消失，但部分患者血鈣仍低于正常值范圍。出院常規(guī)給予鈣和VitD復(fù)合制劑，定期復(fù)查。

2.5 手術(shù)前后癥狀變化

術(shù)前癥狀可獨立或合并存在，癥狀型患者占90.41%，無癥狀者7例（腎結(jié)石3例），占9.59%。術(shù)后隨訪半年癥狀總緩解率96.43%，經(jīng)碎石患者無再發(fā)腎結(jié)石，但骨骼畸形未明顯改善，見表1。

表1 PHPT癥狀分布及手術(shù)前后癥狀變化

2.6 術(shù)后影像學(xué)

術(shù)后6個月73例患者均進行常規(guī)頸部彩超復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)及新發(fā)病灶。

3 討論

原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥最終有效的治療方式為手術(shù)治療，部分無癥狀PHPT也可根據(jù)指南（2009修訂版）選擇監(jiān)測和藥物治療[1-2]。多年來PHPT的外科治療臨床上多采用標準雙側(cè)頸部探查術(shù)，隨著術(shù)前定位技術(shù)和外科技術(shù)的進步，其手術(shù)治療趨向微創(chuàng)發(fā)展。單側(cè)頸部探查和單純腺瘤切除術(shù)成為更常采用的手術(shù)方式。這一趨勢也是由PHPT的發(fā)病特點決定的。單發(fā)腺瘤是PHPT最常見的原因（75%～85%），多發(fā)腺瘤和增生較少，腺癌不足1%[3]。該研究中甲狀旁腺單發(fā)腺瘤占90.41%，但行單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)25例，僅占34.25%，而探查手術(shù)比例較大，其中雙側(cè)甲狀旁腺探查和腺瘤切除術(shù)25例（34.25%）、甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)聯(lián)合甲狀腺部分切除術(shù)22例（30.14%），另有1例行前上縱膈探查。這與下列因素有關(guān)：研究中PHPT復(fù)發(fā)患者、既往甲狀腺手術(shù)和合并甲狀腺疾病的患者占一定比例，增加了手術(shù)難度和病灶遺漏風(fēng)險，因此采用更為謹慎的手術(shù)方式。再者，該研究為回顧性研究，時間跨度較大、術(shù)者習(xí)慣和手術(shù)熟練程度等因素與手術(shù)方式的選擇也有一定相關(guān)性。PHPT的手術(shù)方式應(yīng)靈活選擇，完全切除病灶是手術(shù)成功的關(guān)鍵。既往有甲狀旁腺或甲狀腺手術(shù)史者是探查的適應(yīng)證。對于懷疑多發(fā)瘤[4]、增生和合并甲狀腺疾病者，以及術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前定位不符的病例，雙側(cè)頸部探查仍是必要的。

該組病例中進行術(shù)中PTH測定42例（57.53%），其中單純腺瘤切除術(shù)中均進行術(shù)中PTH測定，PTH有效下降提示病灶切除成功，避免了進一步的探查術(shù)，減少了手術(shù)損傷。切除病灶5～10 min后PTH下降50%是手術(shù)成功的標致[5]，可幫助手術(shù)者做出是否成功切除腫瘤的判斷，有助改善患者預(yù)后[6]。該組患者術(shù)中PTH水平均比術(shù)前PTH基線下降50%以上，且術(shù)后病理亦證實切除標本為病變組織，標志著PHPT手術(shù)治療技術(shù)層面上的成功，與以往研究是一致的。該研究中術(shù)中冰凍切片和術(shù)中PTH均有助于快速判斷手術(shù)是否有效切除病灶，只有1例與術(shù)后石蠟病理不一致。但進行術(shù)中冰凍的病例僅28例，所占樣本比例較小。并且相對術(shù)中冰凍而言，術(shù)中PTH測定更加便捷，且不受讀片水平的局限。術(shù)中PTH測定提高了單純甲狀旁腺腺瘤切除術(shù)的成功率，并一定程度上防止遺漏多發(fā)病灶，縮小探查范圍，減少損傷，這對術(shù)前定位欠準確和復(fù)雜多發(fā)的病例更加有益[7]。

成功手術(shù)后，該組大部分患者出現(xiàn)了一過性的低血鈣癥狀，如手足抽搐，口唇周圍麻木等，多發(fā)生于術(shù)后1～3 d。這可能與本組病例早期診斷病例少，多數(shù)病例臨床發(fā)現(xiàn)晚，病程較長是相關(guān)的。其原因為剩余甲狀旁腺長期受反饋性抑制，PTH分泌不足，發(fā)生一過性低PTH、低血鈣的情況，這與對患者術(shù)后PTH和血鈣的監(jiān)測結(jié)果一致的。另外，由于術(shù)后骨吸收減少，大量鈣沉積，臨床表現(xiàn)為低血鈣癥狀。這一臨床經(jīng)過被稱為骨饑餓綜合癥（hungry bone syndrome，HBS）。該組部分患者符合骨饑餓綜合征的表現(xiàn)[8]。該組患者術(shù)后住院觀察較長（平均7 d），與患者病程長，長期鈣磷代謝紊亂相關(guān)。合并骨折內(nèi)固定術(shù)者觀察期延長，最長22 d。鑒于國外患者以無癥狀者或輕微癥狀者為主，而國內(nèi)患者多為有癥狀者，早期診斷病例較少，手術(shù)后予以積極糾正低鈣癥狀，適當留院觀察是穩(wěn)妥的。并且，出院后應(yīng)常規(guī)給予鈣劑和維生素D。隨訪中，血清鈣、PTH短期可恢復(fù)正常。

回顧性研究中PHPT病程較長，多數(shù)為有癥狀者，以骨骼系統(tǒng)癥狀和腎結(jié)石癥狀為主。PHPT術(shù)后，PTH水平回復(fù)正常，骨吸收的糾正早于骨形成。進而成骨細胞激活多于破骨細胞，促使骨密度改善，這是一長期過程。該研究的6個月隨訪發(fā)現(xiàn)，患者骨關(guān)節(jié)疼痛緩解明顯，無新發(fā)骨折，但是2例患者骨骼畸形均不能在短期內(nèi)改善。一回顧性隊列研究10年隨訪發(fā)現(xiàn)實施甲狀旁腺瘤切除手術(shù)的452例患者無骨折生存率較保守治療患者升高（73%vs 59%）[9]。因此，早期診斷和手術(shù)治療PHPT對于避免骨骼系統(tǒng)損傷，提高長期生活質(zhì)量非常重要。該組腎結(jié)石患者均經(jīng)碎石治療（PHPT手術(shù)前或術(shù)后），短期隨訪無腎結(jié)石癥狀發(fā)作且無腎結(jié)石再發(fā)，但缺乏長期隨訪資料。有研究表明，PHPT手術(shù)后10年的患者結(jié)石形成較手術(shù)前10年逐步降低，但是仍高于非PHPT患者。成功切除甲狀旁腺病灶后腎結(jié)石復(fù)發(fā)率較低，但是病灶切除并不能防止所有患者的結(jié)石復(fù)發(fā)或再發(fā)[10]。低齡、術(shù)前患結(jié)石病、輸尿管狹窄、高鈣血癥都是術(shù)后結(jié)石形成的危險因素[11]。該組患者影像學(xué)檢查示，并發(fā)結(jié)石的患者部分存在腎或輸尿管積水、多囊腎等，提示腎結(jié)石的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，不能全歸因于甲狀旁腺的作用。泌尿系統(tǒng)本身的損害或畸形也是PHPT患者發(fā)生結(jié)石和術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素。該研究中，消化道癥狀、壓迫刺激癥狀以及非特異性癥狀的緩解亦有效。一項前瞻性隨機對照研究稱血清PTH降低與睡眠改善有關(guān)，腺瘤切除術(shù)可緩解“無癥狀”患者倦怠疲勞現(xiàn)象[12]。一項研究表明，即使對于所謂的無癥狀患者，術(shù)后患者肌肉收縮和生活質(zhì)量仍然得到改善[13]。

外科手術(shù)是治愈PHPT的唯一方法。確診后應(yīng)早期手術(shù)，阻止疾病進展，以防不可逆的器官損害。術(shù)中PTH測定、冰凍切片、石蠟病理、血鈣、PTH、臨床癥狀均可作為手術(shù)效果短期觀察指標，但長期效果評價有待進一步研究。

[1]Khan AA,Bilezikian JP,Potts JT,et al.Guest Editors for the Third International Workshop on Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism The diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism revisited[J].J Clin Endocrinol Metab,2009,94(2):333-334.

[2]Shelley Pallan,Aliya Khan.Primary hyperparathyroidism Update on presentation,diagnosis,and management in primary care[J].Can Fam Physician,2011,57(2):184–189.

[3]William D Fraser.Hyperparathyroidism.Lancet,2009,374(11):145-158.

[4]Parikh PP,Allan BJ,Lew JI.Surgical treatment of patients with mildly elevated parathormone and calcium levels[J].World J Surg,2014,38(6): 1289-1295.

[5]Melanie L，Richards MD，Geoffrey B，et al.Farley,An Optimal Algorithm for Intraoperative Parathyroid Hormone Monitoring[J].Arch Surg,2011,146 (3):280-285.

[6]Rajaei MH,Oltmann SC,Adkisson CD,et al.Is intraoperative parathyroid hormone monitoring necessary with ipsilateral parathyroid gland visualization during anticipated unilateral exploration for primary hyperparathyroidism:A two-institution analysis of more than 2,000 patients[J]. Surgery,2014,156(4):760-768.

[7]Cho E,Chang JM,Yoon SY,et al.Preoperative Localization and Intraoperative Parathyroid Hormone Assay in Korean Patients with Primary Hyperparathyroidismss[J].EndocrinolMetab,2014,29(5):e19.

[8]Witteveen JE,van Thiel S,Romijn JA,et al.Hungry bone syndrome:still a challenge in the post-operative management of primary hyperparathyroidism:a systematic review of the literature[J].Eur J Endocrinol,2013,168 (3):R45-53.

[9]VanderWalde LH,Liu IL,O’Connell TX,et al.The effect of parathyroidectomy on bone fracture risk in patients with primary hyperparathyroidism[J].Arch Surg,2006,141(9):885-891.

[10]Rowlands C,Zyada A,Zouwail S,et al.Recurrent urolithiasis following parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism[J].Ann R Coll Surg Engl,2013,95(7):523-528.

[11]Mollerup CL,Vestergaard P,Frokjaer VG,et al.Risk of renal stone events in primary hyperparathyroidism before and after parathyroid surgery:controlled retrospective follow up study[J].BMJ,2002,325(7368): 807.

[12]Nancy D.Perrier,Dave Balachandran,Jeffrey S,et al.Prospective,randomized,controlled trial of parathyroidectomy versus observation in patients with‘‘a(chǎn)symptomatic’’primary hyperparathyroidism[J].Surgery, 2009,146(6):1116-1122.

[13]Rolighed L,Amstrup AK,Jakobsen NF,et al.Muscle function is impaired in patients with"asymptomatic"primary hyperparathyroidism[J]. World J Surg,2014,38(3):549-557.

Surgical Management of Primary Hyperparathyroidism

YU Yuan1XUE Xinbo2
1.Department of General Surgery,The Fifth People's Hospital of Shanghai,Fudan University,Shanghai,200240,China; 2.Department of Surgery,Tongji Hospital,Tongji Medical College,Huazhong University of Science&Technology,Wuhan,Hubei Province,430030,China

ObjectiveTo investigate the surgical treatment for primary hyperparathyroidism(PHPT).Methods The clinical data of 73 patients with PHPT were analyzed retrospectively.ResultsSeventy-three cases underwent surgical treatment.And 72 cases were confirmed as parathyroid adenoma,1 case parathyroid hyperplasia by pathological examinations.After the surgery,the serum levels of calcium and PTH came down significantly and the symptoms remission rate was 96.43%.ConclusionSurgical treatment is the best treatment option for PHPT.Early management of PHPT could protect patients from irreversible injury.

Primary hyperparathyroidism;Parathyroid hormone;Surgical treatment

R4

A

1674-0742（2015）03（b）-0015-03

2014-12-07）

于愿（1981-），女，山東臨沂人，博士，住院醫(yī)師，主要從事腺體外科研究，Email：yuerswimming@126.com。

程志儉（1962.6-），男，安徽淮南人，本科，主任醫(yī)師，教授，研究方向：腹腔腫痛，門高癥，血管外科。