劉興華 李健 石金柱

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院骨科，北京102400

閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折臨床療效評(píng)價(jià)

劉興華 李健 石金柱

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院骨科，北京102400

目的分析評(píng)價(jià)閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床效果。方法分析該院2009年1月-2014年5月收治的62例后踝骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療患者的臨床資料，評(píng)價(jià)臨床效果。結(jié)果所有患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間為（21.5±6.5）個(gè)月，62例患者骨折平均愈合時(shí)間為（9.5±2.5）周，按照美國AOFAS推薦的評(píng)分系統(tǒng)有43例為優(yōu)，17例為良，2例為可，優(yōu)良率為96.8%。結(jié)論閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折療效滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

后踝骨折；閉合復(fù)位；空心螺釘內(nèi)固定；臨床效果

后踝骨折為臨床常見的踝關(guān)節(jié)骨折類型，由于后踝關(guān)節(jié)連接脛骨與腓骨遠(yuǎn)端，當(dāng)后踝骨折后，由于缺少了骨性結(jié)構(gòu)的支持容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)發(fā)生脫位、退行性改變，增加了踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床治療后踝骨折可采用保守治療或手術(shù)治療，無論采用何種方法，若不能使踝關(guān)節(jié)得到有效地復(fù)位和固定，都將嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。尋找能將骨折固定愈合至原解剖力學(xué)結(jié)構(gòu)、愈合后有正常的踝關(guān)節(jié)活動(dòng)是對醫(yī)務(wù)工作者較大的挑戰(zhàn)。該研究對2009年1月-2014年5月收治的62例后踝骨折采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1援1一般資料

該研究選取的觀察對象為該院2009年1月-2014年5月所有收治的62例發(fā)生后踝骨折的患者，患者均已經(jīng)影像學(xué)檢查確診，其中男36例，女26例；年齡在21～59歲，平均年齡（34.3± 6.5）歲；手術(shù)時(shí)機(jī)在骨折后6～5 d，平均（2.1±1.3）d；旋前外旋型9例，旋后外旋型39例，旋前外展型14例。所有患者骨折均為閉合性損傷。

1.2 方法

手術(shù)方法：所有患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者采取仰臥位。首先在C臂X線機(jī)下對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行手法復(fù)位，復(fù)位時(shí)應(yīng)沿著與受傷相反的方向推壓移位的骨塊，不同骨折類型選用不同的復(fù)位類型。三踝骨折患者首先復(fù)位內(nèi)踝和外踝，最后復(fù)位后踝；對于旋前型骨折可采用內(nèi)翻的姿勢，使足部呈90°背伸位，雙手對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓復(fù)位；而對于旋后型骨折，使足部呈90°背伸位時(shí)采用外翻的姿勢復(fù)位。透視下觀察復(fù)位效果，待復(fù)位滿意后繼續(xù)在透視下進(jìn)行空心螺釘內(nèi)固定，由于后踝關(guān)節(jié)患者常合并多處骨折，應(yīng)先固定外踝，選用兩枚1 mm克氏針維持復(fù)位外踝，將針尾折彎后選用空心螺釘固定位置，做一個(gè)長度為0.5 cm的切口，擰入導(dǎo)針和攻絲，對骨塊進(jìn)行加壓。等對骨折進(jìn)行有效的固定后利用X線檢查踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位效果，證實(shí)復(fù)位及固定滿意后進(jìn)行縫合與包扎。

術(shù)后處理：若患者無韌帶損傷則無需石膏外固定，術(shù)后2～3 d根據(jù)癥狀緩解情況進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的小范圍活動(dòng)，若發(fā)生韌帶損傷需要石膏制動(dòng)6周，術(shù)后2～3 d根據(jù)癥狀進(jìn)行足趾及膝關(guān)節(jié)的簡單活動(dòng)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

根據(jù)美國足踝骨科協(xié)會(huì)（AOFAS）推薦的評(píng)分系統(tǒng)對治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：患者踝關(guān)節(jié)腫脹消失，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍正常，Baird-Jackson改良踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分超過90分；良：踝關(guān)節(jié)腫脹明顯改善，踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有輕度受限，Baird-Jackson改良踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分介于80～90分；可：踝關(guān)節(jié)腫脹及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度受限明顯，Baird-Jackson改良踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分超過在70～80分；差：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[2]。優(yōu)良率率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

62例患者均得到了隨訪，隨訪時(shí)間在6～38個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為（21.5±6.5）個(gè)月，患者骨折愈合時(shí)間在6～15周，平均愈合時(shí)間為（9.5±2.5）周。根據(jù)美國AOFAS推薦的評(píng)分系統(tǒng)，43例治療效果為優(yōu)，17例治療效果為良，2治療效果例為可，優(yōu)良率為96.8%，見表1。

表1 患者治療效果分析

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折為常見的骨折類型，踝關(guān)節(jié)骨折后常發(fā)生后踝關(guān)節(jié)骨折，雖然近些年來關(guān)于踝關(guān)節(jié)骨折治療取了不小的進(jìn)展，但是對于踝關(guān)節(jié)骨折的預(yù)后仍是巨大的挑戰(zhàn)。后踝在解剖結(jié)構(gòu)上起于脛骨遠(yuǎn)端，不僅可限制距骨過度后移，而且可以脛骨與腓骨連在一起，對穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)起著重大的作用。若后踝發(fā)生骨折，將使下脛腓后韌帶失去支持點(diǎn)，失去了對踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定作用，因此，后踝骨折容易發(fā)生距骨病理性脫位，嚴(yán)重可導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)韌帶發(fā)生退行性損傷，增大了踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎發(fā)生的幾率[3]。目前，關(guān)于后踝骨折發(fā)生的機(jī)制仍不十分明確，因后踝位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)，后方跟腱對其有保護(hù)作用，因此后踝位置隱蔽，不會(huì)輕易收到損傷，多數(shù)研究結(jié)果表明后踝骨折與脛骨遠(yuǎn)端扭轉(zhuǎn)暴力密切相關(guān)[4]。對于后踝骨折的治療有保守治療與手術(shù)治療兩種方法，對于較輕度的骨折可采用保守治療，但對于一般性后踝骨折采用保守治療往往預(yù)后不佳，患者踝關(guān)節(jié)功能受到影響。手術(shù)治療有多種手術(shù)方案，但臨床后踝骨折常合并其他骨折，因此在手術(shù)入路的選擇上一般考慮內(nèi)、外踝的復(fù)位與固定，臨床通常按照外踝、內(nèi)踝、后踝的先后次序?qū)︴钻P(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，此復(fù)位順序的優(yōu)點(diǎn)為開始便復(fù)位了踝關(guān)節(jié)的形態(tài)[5]。對于復(fù)位方法有切開復(fù)位與閉合復(fù)位兩種方法，采用切開復(fù)位進(jìn)行內(nèi)固定一般切口較大，增大了傷口感染的幾率，而且影響了血液循環(huán)及骨塊的血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折愈合的速度。而閉合復(fù)位內(nèi)固定為微創(chuàng)手術(shù)，切口小，不易感染，不影響骨折愈合，利于踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

目前，國內(nèi)也有多篇關(guān)于閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的報(bào)道，均取得了良好的效果。馮青等[6]為研究閉合復(fù)位空心螺釘固定治療后踝骨折的臨床效果，對42例后踝骨折采用此方法治療的患者進(jìn)行了長期隨訪，42例患者中旋后型骨折28例，旋前型骨折14例，最長隨訪時(shí)間為76個(gè)月，平均22個(gè)月，根據(jù)疼痛、踝關(guān)節(jié)功能等進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示41例為優(yōu)、1例為可，優(yōu)良率達(dá)97.6%，骨折愈合平均時(shí)間為10周。對于發(fā)生三踝骨折時(shí)采用閉合復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折效果也較好。王志生等[7]為了研究對于三踝骨折患者采用閉合復(fù)位經(jīng)脛后空心鈦釘內(nèi)固定治療后踝骨折的臨床效果，對30例后踝骨折合并內(nèi)、外踝骨折的患者進(jìn)行了治療，患者均為閉合骨折，后踝骨折均超過關(guān)節(jié)面的25%，旋后型骨折17例，旋前型骨折13例，其中3例在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)為粉碎性骨折不能復(fù)位，對其余27例進(jìn)行12～48個(gè)月的隨訪結(jié)果顯示骨折平均愈合時(shí)間為12周，骨折全部愈合、無斷釘發(fā)生，優(yōu)18例，良5例，優(yōu)良率達(dá)85.2%。該研究中對62例發(fā)生后踝骨折的患者采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后，62例患者均得到了隨訪，隨訪時(shí)間在6～38個(gè)月，患者骨折愈合時(shí)間在6～15周，平均愈合時(shí)間為（9.5±2.5）周，根據(jù)美國AOFAS推薦的評(píng)分系統(tǒng)，43例治療效果為優(yōu)，17例為良，2例為可，優(yōu)良率為96.8%。因此采用閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定方法是治療后踝骨折的有效方法，具有多方面的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)過程中避免了對骨膜的損傷，有利于骨折的愈合；②此手術(shù)方法屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，降低了手術(shù)切口感染的幾率，而且小切口不影響骨折塊的血運(yùn)，骨折愈合快；③此微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)時(shí)間短，患者恢復(fù)快，不僅減輕了患者的痛苦，而且縮短了住院時(shí)間，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；④采用此微創(chuàng)手術(shù)方法骨折愈合時(shí)間加快，患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，保證了患者預(yù)后的生活質(zhì)量[8]。

綜上所述，采用閉合復(fù)位經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療后踝骨折具有創(chuàng)傷小、不影響骨塊血運(yùn)、骨折愈合快、愈合優(yōu)良率高等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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After Closed Reduction and Percutaneous Hollow Screw Internal Fixation Treatment of Ankle Fracture Clinical Efficacy Evaluation

LIU XinghuaLI JianSHI Jinzhu
The first hospital of Beijing fangshan district orthopaedic，Beijing 102400，China

ObjectiveTo analysis and evaluation after closed reduction and percutaneous hollow screw internal fixation treatment the clinical effect of ankle fractures.MethodsFrom January 2009 to May 2014 treated 62 cases of ankle fractures with closed reduction and percutaneous hollow screw fixation in the treatment of patients with clinical data,evaluation of clinical effect.ResultsAll patients were followed up,and the average duration of follow-up was（21.5±21.5）months,62 cases of fracture in patients with an average healing time was（9.5±2.5）weeks,according to the scoring system recommended by the American AOFAS 43 cases of optimal,17 cases for good,in 2 cases,fine rate was 96.8%.ConclusionClosed reduction and percutaneous hollow screw internal fixation treatment after ankle fracture curative effect is satisfied,worthy of clinical popularization and application.

After ankle fracture；Closed reduction;The hollow screw fixation;Clinical effect

R687.3

A

1674-0742（2015）03（b）-0075-03

2014-12-20）

劉興華（1971.4-），男，河北無極人，大學(xué)，副主任醫(yī)師，研究方向：創(chuàng)傷、脊柱外科。