唐欣怡 趙齊 丁志良 張?zhí)?黃 敏

(南京醫(yī)科大學附屬蘇州醫(yī)院 230032)

一、全科醫(yī)師培養(yǎng)現(xiàn)狀

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》以及衛(wèi)生部(原)、教育部《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》的出臺和完善，在保證醫(yī)生執(zhí)業(yè)活動合法性的同時，也讓醫(yī)學生丟失了許多寶貴的臨床實踐機會。加上近年來患者自我保護、隱私權(quán)意識愈見強烈，越來越多的患者拒絕了實習醫(yī)師參與診療活動。

生物－心理－社會醫(yī)學模式告訴我們，患者在自身疾病迫切需要有效治療的同時，自己的心理也需得到極大的尊重和安慰。這就對醫(yī)生和患者間的溝通以及醫(yī)生給予患者的服務提出了更高的要求，有些患者甚至要求得到“完美無暇”的服務。

美國中華醫(yī)學基金會在《全球醫(yī)學教育最低基本要求》中指出，提高“最低基本要求”的七大宏觀的教學結(jié)果和能力領(lǐng)域，其中之一就是“溝通技能”。醫(yī)療服務和溝通技巧是處理與患者關(guān)系的最直接的也是最重要的兩大關(guān)鍵點。醫(yī)生不僅提供良好的醫(yī)療服務，而且運用良好的溝通技巧，就能提高患者及家屬的接受度和滿意度。由此可見，醫(yī)療服務的人文精神時時刻刻都滲透在整個醫(yī)療過程中［1］。

《全球醫(yī)學教育最低基本要求》還提出，醫(yī)學必須向人性化、人本化、人文化回歸，醫(yī)學教育本應遵循和維護醫(yī)學增進人民健康的內(nèi)在精髓和神圣宗旨，以增強醫(yī)學生對人、對生命、對病人的尊重與關(guān)愛為重要內(nèi)容和人文目標［2］。然而，我國醫(yī)務界的現(xiàn)狀卻相去甚遠。

所以，如何提高全科醫(yī)師的醫(yī)患溝通能力，在臨床診療過程中如何避免“只見病，不見人”的狀況，這應該是全科醫(yī)師教育中值得關(guān)注和解決的問題。蘇州市立醫(yī)院作為國家衛(wèi)生部(原)全科醫(yī)師培養(yǎng)基地，我們探索的“模擬診療培訓”其意義和目的，恰恰就在于努力解決在“看病”的同時必須注重“看人”的問題。雖然模擬診療已在部分醫(yī)學院校畢業(yè)生的考核中采用，我們嘗試將模擬診療方法列入醫(yī)學生的常規(guī)教學，尤其在模擬臨床實踐階段進行模擬診療培訓，收到一定成效。

二、全科醫(yī)師培訓(蘇州)基地狀況

蘇州市立醫(yī)院的全科醫(yī)學?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓基地，是衛(wèi)生部(原)2007年評定的首批21個全科基地之一(江蘇省獲批兩所)?；赜?006年開始面向全國招收全科醫(yī)師，到目前為止已培訓學員八屆共計155名，通過結(jié)業(yè)考核五屆共計103名，全部服務于蘇州市各基層醫(yī)療機構(gòu)，并成為社區(qū)醫(yī)療骨干。

我院全科醫(yī)師培訓基地自2006年招收培訓學員以來，以摸著石頭過河的形式致力于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的探索和實踐。首先，培訓基地通過構(gòu)建教學管理框架，建立教學質(zhì)量管理機制，注重學員的臨床能力培養(yǎng)，在全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)、考核方面進行了有益的探索，積累了一定的經(jīng)驗。

根據(jù)全科醫(yī)學的特點，基地成立了“全科醫(yī)學科教研室”，由內(nèi)、外、婦、兒、急診、社區(qū)、康復及老年醫(yī)學科的教師組成，聘任了帶教經(jīng)驗豐富的全科教研室主任，配備了專職班主任，切實加強全科培訓的全過程管理。基地對全科醫(yī)師的培養(yǎng)，除了注重必要的理論知識掌握外，更注重包含臨床診療思維、實踐技能以及人文關(guān)懷理念的培養(yǎng)。而模擬診療培訓，則是我們對全科醫(yī)師進行人文精神培養(yǎng)的有益探索。

三、模擬診療培訓的流程

1．建立病例庫

由教研室選用全科醫(yī)生臨床多發(fā)和常見病例，召集全科師資對病例進行設計、討論、修改和完善，并進入計算機庫保存、備用。

2．模擬病人(Standardized Patients，SP)的選擇

模擬診療首先要有模擬病人，誰來擔任?讓真病人擔當?shù)默F(xiàn)實可能性幾乎為零，而聘用職業(yè)性的模擬病人一時又跟不上需要(因為先要對SP進行培訓，加上聘用手續(xù)等)。根據(jù)我院現(xiàn)階段的實際情況，我們選擇由全科師資來模擬病人，他們有比較豐富的臨床和教學經(jīng)驗，既能準確描述和表現(xiàn)常見病多發(fā)病的癥狀、體征，又能模擬不同病人的心理狀態(tài)。在模擬培訓中，我們先從病例庫中選擇各種病例，然后給每位學員配備兩名相關(guān)病例的模擬病人(即臨床課教師)，其中一名扮演模擬病人，另外一位扮演病人家屬。模擬者既扮演“病人”又充當“考官”，在扮演病人角色模擬各種“狀況”的同時，針對全科醫(yī)師的臨床診療表現(xiàn)(尤其在服務態(tài)度好差、醫(yī)患溝通技巧、人文精神體現(xiàn)等方面)以及門診病歷書寫質(zhì)量進行打分和點評。

3．培訓過程

(1)在模擬診療中分設內(nèi)科、外科、婦科三個站點，配上病例、病歷本、體格檢查診療床、相關(guān)醫(yī)療工具、(模擬機)、化驗單、標準化病人。

(2)全科醫(yī)師在模擬診療過程中，采用抽簽的方式選擇病例，根據(jù)標準化病人的主訴、癥狀以及情緒對其進行體格檢查、病史記錄、輔助檢查，并予以人文關(guān)懷。

(3)在模擬診療過程中，著重培養(yǎng)全科醫(yī)師的人文關(guān)懷理念，我們設計了標準化病人不同的人物性格及其特征表現(xiàn)(見測試表表1):

(4)考官點評:標準化病人(考官)根據(jù)全科醫(yī)生的表現(xiàn)，結(jié)合親身感受作出相應的點評。

表1 標準化病人不同人物性格及其溝通要求

四、模擬診療培訓的作用

通過這種模擬，目的是讓全科醫(yī)生在這種“情景劇”般貼近真實的醫(yī)患溝通中得到鍛煉和考驗;使全科醫(yī)師對于醫(yī)患溝通的理解不僅局限于思維，而是落實到語言和行動中。雖然是模擬，但我們要求醫(yī)學生必須在接觸“病人”的過程中針對每一個問題和狀況都要做出回應，上升到實戰(zhàn)狀態(tài)。

通過借助模擬不同性格表現(xiàn)的“病人”，全科醫(yī)療必備設施、器械、工具，以及模擬醫(yī)療行為真實情景的“高仿真”的狀態(tài)，使醫(yī)學生得到有效訓練與考驗，目的旨在彌補臨床實際鍛煉機會的不足，進而加強全科醫(yī)生臨床實踐中“看病”更“看人”的技能，提高培訓質(zhì)量?！澳M病人”克服了以往臨床教學與測驗中難以找到具體針對性病例的問題，可以根據(jù)需要使用，提高了測驗的有效性。

五、幾種教育培訓模式的比較

1．傳統(tǒng)教學模式

平時是教師單方面灌裝式講授，考前是學生填鴨式復習，考試結(jié)束不久，學過的知識易于遺忘［3］。模擬診療的培訓方式也是如此，由于是實戰(zhàn)型的培訓，學員在培訓準備過程中，更多的是注重溫習醫(yī)學知識，希望以更好的醫(yī)療水平準確診斷疾病，配套熟練的體格檢查步驟等，并未注重醫(yī)患溝通的細節(jié)體現(xiàn)。在培訓結(jié)束后，也以“過去式”的學習態(tài)度，不再回顧和思考，往往使培訓效果打了折扣。我們對80名培訓學員(20名在院全科醫(yī)師和60名實習醫(yī)師)的調(diào)查顯示，其中45%(36名)的學員不會在培訓后回顧總結(jié)自己的不足并且糾正強化，44%(35人)的學員會在挑部分內(nèi)容回顧并試圖糾正，只有11%(9人)的學員會將自己在培訓過程中的表現(xiàn)進行總結(jié)完善;27．5%(22人)的學員認為在多次培訓后有明顯效果，56．3%(45人)的學員認為效果一般，16．2%(13人)的學員認為無明顯效果。結(jié)果表明，多數(shù)學員學習主動性較差，導致培訓較難達到滿意的程度。

2．以往的培訓方式

在模擬診療后由考官對醫(yī)學生做出點評，使其了解自己的效果和問題。但這個“了解”是需要后期的認同和再鍛煉，才能得到真正的吸收與進步。這就有賴于他們通過模擬診療的初步體驗后，再進行反復的培訓運用與考核，強化模擬診療效果，使他們基本掌握醫(yī)患溝通的技巧并初步達到運用自如的程度。

3．本教育研究的模擬診療培訓

要求在培訓的過程中，不管遇到什么類型的病人，最終都要以互相接受的方式結(jié)束本次接診，即“彼此認可”，也就是說雙向互動，彼此滿意方視為合格。這種方式一定程度上能克服學員在以往培訓中存在的“被動學習”問題，更加注重全科醫(yī)師處理各種醫(yī)患溝通問題的獨立性和及時性，也消除了學員在培訓及考核中存在的僥幸心理，換而用百分之百的態(tài)度去學習到底如何化解醫(yī)患之間可能存在的各種問題。

六、尚需完善提高的幾個方面

1．可以在既往對全科醫(yī)師已開展一次模擬診療培訓的基礎上，再增加2次，其中最后一次兼作畢業(yè)考核。通過3次模擬診療培訓強化醫(yī)患雙方“彼此認可”的效果。

2．鑒于全科醫(yī)師結(jié)業(yè)后均在社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)工作，比在大醫(yī)院更貼近百姓生活，除了必要的疾病診斷和治療過程中所應有的醫(yī)療對話外，還需要去了解和傾聽病人對生活瑣事或家庭煩惱的訴說。此時需對病人進行必要的開導，做到生理和心理的全面治療，做到“看病”和“看人”的有機結(jié)合。針對上述特殊性，我們認為有必要設計若干適應社區(qū)家庭狀況的對話內(nèi)容進行模擬診療培訓。

3．通過3次模擬診療培訓，目的是督促和鼓勵全科醫(yī)師在臨床上大膽地表達意見，更多地關(guān)心病人，進而深刻理解醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的內(nèi)涵。模擬病人在每次模擬診療結(jié)束后，可根據(jù)全科醫(yī)師在診療過程中是否自信，與病人交談是否有眼神交流，是否能耐心傾聽病人敘述，是否能主動了解病人的生活狀況等給予評價和建議。如此反復多次，以圖讓全科醫(yī)師在走上工作崗位后能運用培訓期間學到的醫(yī)患溝通技巧接診每位病人。

4．目前由全科師資兼做SP為我院權(quán)宜之計，從長遠看，還是需要招聘培訓職業(yè)化SP，以滿足全科醫(yī)師培訓的人數(shù)增長、質(zhì)量提高的需求。

七、結(jié)論

全科醫(yī)師是社區(qū)衛(wèi)生人才中的主力，是社區(qū)居民身邊的健康守護神，他們的工作不僅要從生理上為百姓預防、治療疾病，解除病痛，更要從心理上給予他們足夠的關(guān)懷和疏導。所以，為提高全科醫(yī)師的人文素養(yǎng)，加強他們的醫(yī)患溝通能力，模擬診療培訓能給予他們更多的實踐機會并強化理念。因此，將模擬診療培訓列入全科醫(yī)師培訓常規(guī)課程，在全程教學中將一次增加到三次是有必要的。惟為此，才能正確引導他們妥善處理與病患的人際溝通，使他們從心理上消除醫(yī)患溝通的懼怕心理，從實踐中真正學會與人溝通的學問，減少醫(yī)患矛盾的發(fā)生率。

1 美國中華醫(yī)學基金會．全球醫(yī)學教育最低基本要求［J］．醫(yī)學教育，2002，4:23 －25．

2 崔新萍，劉劍，湯先萍，等．論醫(yī)學人文教育－新疆醫(yī)學教育改革．2009，32(5):662 －664．

3 姚再興．論大學生主動學習［J］．遼寧工程技術(shù)大學學報(社會科學版)．2003，(5):27－28．