李 榮 (瀘州市人民醫(yī)院藥劑科，四川 瀘州 646000)

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核菌侵犯胸膜及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入胸膜腔，而機(jī)體正處于超敏狀態(tài)，引起大量炎性細(xì)胞、蛋白質(zhì)及纖維素滲出的胸膜炎癥性疾病，主要治療機(jī)制為排除胸液中細(xì)菌及其代謝產(chǎn)物炎性滲出物和致熱源。未治療過的結(jié)核性胸膜炎其自然病程一般為4 ～16 周，其中43% ～65%的患者會在若干年后發(fā)展為活動性肺結(jié)核或肺外結(jié)核［1］。結(jié)核性胸膜炎病程較長，可在人與人之間傳播，且部分患者由于各種原因而中斷治療，給人類健康造成了嚴(yán)重威脅。臨床藥師對患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，可建立醫(yī)師、藥師、患者及護(hù)士間的協(xié)作關(guān)系，促進(jìn)患者康復(fù)。

1 病例資料

女性患者，39 歲，身高165 cm，體質(zhì)量57 kg。患者于10 余日前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)下胸部疼痛，無咳嗽、咯痰，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為胸膜炎，給予頭孢菌素類抗菌藥物治療2 d，無明顯好轉(zhuǎn);5 d 前出現(xiàn)胸悶、氣緊，胸部CT 考慮“結(jié)核性胸膜炎”，醫(yī)師給予利福平0.45 g、1 日1 次，異煙肼0.3 g、1 日1 次，乙胺丁醇0.75 g、1 日1 次，吡嗪酰胺1.5 g、1 日1 次抗結(jié)核治療，服藥5 d 后，患者感覺治療效果不明顯而自行停藥;3 d 前患者感上述癥狀加重，遂于瀘州市人民醫(yī)院診治。結(jié)核菌素試驗(yàn)示“+ + ”，結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸陰性，血沉33 mm/h，否認(rèn)肝炎、高血壓病、糖尿病，門診以“結(jié)核性胸膜炎、繼發(fā)性肺結(jié)核”收治入院。入院體格檢查:體溫36.6 ℃，呼吸20 次/min，脈 搏 88 次/min，血 壓(收 縮 壓/舒 張 壓)108/58 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)。實(shí)驗(yàn)室檢查:隨機(jī)血糖5.3 mmol/L，指尖血氧飽和度為97%;白細(xì)胞計(jì)數(shù)7.4 ×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為72%、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)96 g/L、血小板計(jì)數(shù)4.13×109/L、超敏C 反應(yīng)蛋白＜1 mg/L。胸水常規(guī)檢查:漿膜黏蛋白定性試驗(yàn)陽性、pH=7.0，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)900 ×106/L、中性粒細(xì)胞百分比為13%、淋巴細(xì)胞百分比為84%、間皮細(xì)胞百分比為3%。胸水生化檢查:腺苷脫氨酶37.1 U/L、肺瘤惡性淋巴瘤609.8 mg/L。行纖維支氣管鏡灌洗液涂片、抗酸桿菌培養(yǎng)，未見明顯異常。入院診斷:結(jié)核性胸膜炎，繼發(fā)性肺結(jié)核。

患者入院后給予2 個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼0.6 g、利福平0.45 g、吡嗪酰胺1.5 g 和4 個(gè)月鞏固期異煙肼0.6 g、利福平0.45 g 治療，左氧氟沙星注射液0.4 g/d 抗結(jié)核治療;痰熱清注射液20 ml+5%葡萄糖注射液250 ml 靜脈滴注以清熱祛痰;轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500 ml 靜脈滴注以維持平衡;維生素B6片改善神經(jīng)功能;醋酸潑尼松片30 mg/d 治療胸膜黏連;右美沙芬緩釋混懸液10 ml、1 日2 次鎮(zhèn)咳等對癥支持治療。經(jīng)過22 d 的治療，患者胸腔滲出液明顯減少，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定出院。

2 抗結(jié)核治療方案

2.1 聯(lián)合治療方案

根據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》，該患者癥狀典型，但未培養(yǎng)出病原菌，也無藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果支持，屬于診斷性抗結(jié)核治療且屬于初治肺結(jié)核［2］。結(jié)核性胸膜炎藥物治療沿用肺結(jié)核治療方法，即異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和鹽酸乙胺醇聯(lián)合用藥(2 個(gè)月強(qiáng)化期異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和4 個(gè)月鞏固期異煙肼、利福平)，強(qiáng)化期2 ～3 個(gè)月，總療程應(yīng)不少于6 個(gè)月［3］。

2.2 用藥療程

世界衛(wèi)生組織推薦的未獲得(或缺乏)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果但臨床考慮耐多藥肺結(jié)核時(shí)，強(qiáng)化期至少3 個(gè)月，鞏固期至少18 個(gè)月，采取每日用藥，總療程21 個(gè)月以上。該患者先按總療程6 個(gè)月治療，根據(jù)治療效果調(diào)整治療方案及療程。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 用藥教育

據(jù)調(diào)查，30%的結(jié)核病患者對結(jié)核病相關(guān)知識知曉而依從性不高，69.41%的患者對結(jié)核病相關(guān)知識不知曉而依從性不佳，說明患者服藥依從性與其掌握肺結(jié)核病知識的程度呈正比［4］。該患者入院時(shí)，臨床藥師與患者面對面接觸、交流，切實(shí)體現(xiàn)對患者的關(guān)懷，使患者由治療前的焦慮、懷疑逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮苤委煼桨?，建立了信任感。治療中，向患者介紹每種藥的作用特點(diǎn)、用法及用量、服藥時(shí)間、注意事項(xiàng)等，使其更容易接受和配合治療，提高了其服藥的依從性，增強(qiáng)了其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.2 抗結(jié)核藥致不良反應(yīng)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.2.1 肝損害的藥學(xué)監(jiān)護(hù):肝損害是我國患者中斷治療的常見因素，異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等均具有肝臟毒性，主要引起轉(zhuǎn)氨酶升高或伴有膽紅素升高［5］。尤其對曾患有乙型病毒性肝炎的患者，服用抗結(jié)核藥可導(dǎo)致肝損害加重或病情復(fù)發(fā)，為進(jìn)一步治療帶來困難。利福平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，可使肝酶活性增強(qiáng)，與異煙肼合用可使異煙肼代謝加快，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，甚至發(fā)生急性肝衰竭，危及生命。肝損害一般發(fā)生在最初治療2 個(gè)月內(nèi)，故開始治療的第1 個(gè)月應(yīng)加強(qiáng)肝功能監(jiān)測［6］。當(dāng)發(fā)生肝損害時(shí)，必要時(shí)加用保肝藥或停用抗結(jié)核藥。臨床藥師查閱資料后與醫(yī)師溝通，并告知患者早晨服用利福平，其他藥物夜間服用，因?yàn)橐归g肝藥酶活性降低，使異煙肼代謝變慢，可預(yù)防和減少肝損害的發(fā)生［7］。

3.2.2 神經(jīng)系統(tǒng)損害的藥學(xué)監(jiān)護(hù):異煙肼、乙胺丁醇、左氧氟沙星均會引起失眠、頭痛、神經(jīng)末梢炎等癥狀。異煙肼還會引起中樞神經(jīng)興奮、記憶減退，其誘發(fā)癲癇及精神病的發(fā)生率為1% ～5%。大劑量的異煙肼可使維生素B6從腎臟排除，引起體內(nèi)維生素B6缺乏，可導(dǎo)致手指、腳趾發(fā)生末梢神經(jīng)炎，產(chǎn)生麻木感。資料表明，給予維生素B6片1 日50 ～100 mg 可改善麻木癥狀，臨床藥師考慮到患者的體質(zhì)及不良反應(yīng)的程度，采用10 mg、1 日3 次給藥，治療7 d 后，患者手指麻木感消失。右美沙芬緩釋混懸液效果緩慢、維持時(shí)間長，應(yīng)1 次10 ml、1 日2 次給藥;臨床藥師囑咐患者該藥會引起頭暈、頭痛、嗜睡、食欲不振及惡心等不良反應(yīng)，因此，服藥期間不能服用含有酒精的飲料及藥品。

3.3 耐藥性結(jié)核的治療藥物選擇與監(jiān)護(hù)

患者入院初始治療2 周后胸腔積液仍多，考慮耐藥結(jié)核性胸膜炎的可能性大，結(jié)合患者情況，加用左氧氟沙星0.4 g，并將異煙肼、利福平加量至0.6 g，加大治療強(qiáng)度。由于耐藥菌株的增多，新的抗菌藥物也不斷被用于抗結(jié)核治療，如利福噴丁、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、阿米卡星等，但這些藥物的效果與一線藥物相比仍有待評價(jià)［8］。藥師建議加用左氧氟沙星膠囊0.4 g 治療，左氧氟沙星可在結(jié)核桿菌脫氧核糖核酸復(fù)制過程的起始階段使其出現(xiàn)松弛和解結(jié)現(xiàn)象，而在其復(fù)制的末期又使得母鏈脫氧核糖核酸與新合成鏈互相發(fā)生纏繞，形成打結(jié)或連環(huán)等異常結(jié)構(gòu)，從而起到抗結(jié)核桿菌的作用。左氧氟沙星與吡嗪酰胺合用對殺滅巨噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用，長期應(yīng)用的安全性和肝耐受性也較好，對結(jié)核分枝桿菌具有最強(qiáng)的殺、滅菌活性及縮短肺結(jié)核療程的潛力［9-10］。

3.4 糖皮質(zhì)激素的用藥監(jiān)護(hù)

結(jié)核性胸膜炎早期胸膜充血、水腫，白細(xì)胞浸潤，隨后淋巴細(xì)胞增多、胸膜內(nèi)皮細(xì)胞脫落，其表面有纖維蛋白滲出，繼之漿液滲出，形成胸腔積液;大量纖維蛋白沉積，可使胸膜肥厚、黏連、機(jī)化、收縮包裹肺臟，牽拉致使胸廓變形 嚴(yán)重影響呼吸功能。糖皮質(zhì)激素具有免疫抑制作用，能拮抗體內(nèi)炎癥介質(zhì)的釋放，穩(wěn)定溶酶體膜，減輕線粒體的氧化損傷，減少炎癥介質(zhì)持續(xù)釋放而引起的胸膜通透性增高，促進(jìn)胸膜炎癥的消退，還可減輕機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)［11］。糖皮質(zhì)激素主要會引起血糖異常、水鈉潴留、低鉀血癥和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂等。為保證療效、改善病情，臨床藥師建議給予短期糖皮質(zhì)激素治療，口服潑尼松片30 mg/d，2 周后每周減少5 mg 直至10 mg/d，再維持2 周后停藥，并寫好卡片提醒患者注意按時(shí)減量［12］。另外，臨床也有使用胸腔內(nèi)注射尿激酶、鏈霉素和白細(xì)胞介素2 等防治胸膜黏連的報(bào)道［13］。

3.5 胸腔積液及相關(guān)鎮(zhèn)咳、平喘治療的監(jiān)護(hù)

3.5.1 胸腔積液治療的監(jiān)護(hù):由于該患者胸腔積液生成量大且快，每周可抽4 ～5 次，最多一次抽出胸腔積液1 040 ml。在抽液時(shí)曾發(fā)生胸膜反應(yīng)1 次，表現(xiàn)為訴頭暈、冷戰(zhàn)、面色蒼白、胸悶、血壓下降，立即停止抽液，皮下注射0.1% 腎上腺素0.5 ml，休息后緩解，因此，應(yīng)注意每次抽液量控制在1 000 ml內(nèi)。胸腔穿刺抽液是治療結(jié)核性胸膜炎最重要的治療措施之一，可使受壓的肺復(fù)張，減輕壓迫與中毒癥狀，改善呼吸，防止胸腔積液中纖維蛋白沉積及包裹性胸膜炎發(fā)生，減少胸膜肥厚與黏連，結(jié)核性胸膜炎經(jīng)過抗結(jié)核及抽胸水治療可治愈［14］。

3.5.2 鎮(zhèn)咳、平喘的用藥監(jiān)護(hù):該患者入院以來主要為干咳少痰，無禁忌證，故選擇中樞性鎮(zhèn)咳藥右美沙芬緩釋混懸液10 ml、1 日2 次口服止咳，囑患者勿食用含酒精飲食，避免抑制中樞而產(chǎn)生不良反應(yīng);同時(shí)，聯(lián)合痰熱清注射液20 ml 以清熱、祛痰、解毒。中藥注射劑的不良反應(yīng)較多且后果嚴(yán)重，藥師告知患者在滴注痰熱清注射液時(shí)若出現(xiàn)皮疹、胸悶、惡心等反應(yīng)，應(yīng)立即呼叫醫(yī)護(hù)人員;藥師提醒責(zé)任護(hù)士注意滴速應(yīng)不超過40 滴/min，并應(yīng)在開始滴注20 min 內(nèi)加強(qiáng)巡視，確保安全用藥。

3.6 營養(yǎng)支持與體液平衡

結(jié)核性胸膜炎與肺結(jié)核均為由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性消耗性疾病，近期研究表明，在常規(guī)飲食的基礎(chǔ)上給予復(fù)方氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、脂溶性與水溶性維生素、多種微量元素等靜脈營養(yǎng)支持治療，尤其補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)，可提高患者的免疫功能，減少負(fù)氮平衡，縮短住院時(shí)間［15-16］。由于該患者治療前血清蛋白質(zhì)＞35 g/L，因此，僅給予轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液補(bǔ)液支持治療，由于該藥含有果糖，故在使用時(shí)監(jiān)測了患者的尿酸，以免引起乳酸中毒。在飲食及生活方面，藥師交代患者家屬多開導(dǎo)、關(guān)心患者，提供含高蛋白的營養(yǎng)食物，適當(dāng)多飲水以加強(qiáng)藥物的排泄等，保證了治療效果。

綜上所述，由于抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用的不良反應(yīng)較多、臨床用藥時(shí)間長、化療藥毒性大、患者用藥知識缺乏及依從性差等，急需臨床藥師加入治療團(tuán)隊(duì)。臨床藥師本著“以患者為中心”的服務(wù)態(tài)度，著手服藥前評估，為患者制定安全、有效的化療方案，指導(dǎo)患者開展自我監(jiān)測不良反應(yīng);同時(shí)，藥師也對患者的治療過程進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)處理藥害事件，出院后按期隨訪復(fù)查;面對面地對患者進(jìn)行用藥教育，使患者產(chǎn)生對臨床藥師的信任感，提高了服藥的依從性，有利于協(xié)助醫(yī)師提高藥物治療的安全性和有效性。

［1］ 林海鷗，李麗霞.藥物治療結(jié)核性胸膜炎［J］. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2009，3(22):122-123.

［2］ 張培元.肺結(jié)核診斷和治療指南［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南:結(jié)核病分冊［M］. 北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:10-12.

［4］ 王新宏.李鳳娟.健康教育對肺結(jié)核患者用藥依從性影響的臨床調(diào)查［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2007，36(3):356-358.

［5］ 夏愔愔，詹思延.國內(nèi)抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生率的綜合分析［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(6):419-423.

［6］ 劉紅艷，張燕.抗結(jié)核藥物致肝損害139 例臨床分析［J］. 臨床肺科雜志，2013，18(11):2045-2046.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會.抗結(jié)核藥所致藥物性肝損傷診斷與處理專家建議［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，36(10):732-735.

［8］ 曾安津，董霞.莫西沙星與左氧氟沙星治療耐藥性肺結(jié)核的療效比較［J］.臨床肺科雜志，2012，17(11):2036-2037.

［9］ 王巍，莊玉輝.結(jié)核性胸膜炎的診斷和治療［J］.中國防癆雜志，2001，23(5):314-316.

［10］ 楊福堂.結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷與治療［J］. 臨床肺科雜志，2008，1(11):1499-1500.

［11］ 魏增泉，劉明亮.治療耐藥結(jié)核病氟喹諾酮的藥動/藥效學(xué)性質(zhì)及展望［J］.國外醫(yī)藥:抗生素分冊，2012，33(6):261-267.

［12］ 萬寶軍，楊奇帥.肺結(jié)核使用激素的安全性觀察［J］. 臨床肺科雜志，2012，17(10):1910.

［13］ 馮建旭.胸腔引流并早期注入尿激酶預(yù)防結(jié)核性胸膜炎粘連肥厚的研究［J］.臨床肺科雜志，2010，15(7):1025.

［14］ 楊斌.結(jié)核性胸膜炎治療新進(jìn)展［J］. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9(3):8-10.

［15］ 曹仕鵬，傅滿姣.初治肺結(jié)核合并蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良100 例臨床分析［J］.臨床肺科雜志，2014，19(1):103-104.

［16］ 劉維群，馮月娟，韓曉紅，等.肺結(jié)核合并營養(yǎng)不良患者腸外營養(yǎng)支持的應(yīng)用研究［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10(17):43-45.