孟仲龍 ，姚如賀，李建輝，盧國(guó)漢，賴(lài)維湛，柴曉霞(佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院外二科，廣東 佛山 528303)

國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(international continence society，ICS)提出的壓力性尿失禁定義是:腹部壓力突然升高，導(dǎo)致不自主地流出尿液，但不是因?yàn)榘螂妆趯?duì)于尿液的張力壓或者逼尿肌的收縮壓導(dǎo)致的［1］。本病的臨床特點(diǎn)為正常狀態(tài)下無(wú)遺尿，而在大笑、咳嗽或者搬重物等可使腹壓突然增加的情況下尿液就會(huì)自動(dòng)流出或溢出。女性的壓力性尿失禁(female stress urinary incontinence，F(xiàn)SUI)是婦女常見(jiàn)疾病之一，發(fā)病率在15% ～60%波動(dòng)，且隨著年齡的增加而上升。大量的研究結(jié)果表明，雌激素的缺乏可能會(huì)導(dǎo)致FSUI的產(chǎn)生，但至今尚無(wú)被廣泛接受的有關(guān)FSUI 發(fā)生機(jī)制的假說(shuō)［2-3］。目前，臨床上治療FSUI 的常用方法主要包括手術(shù)療法與非手術(shù)療法，手術(shù)為主流治療手段，治療原則為解剖的維持或缺損修補(bǔ)、結(jié)構(gòu)重建以及補(bǔ)片的應(yīng)用［4］。近年來(lái)，非手術(shù)治療的報(bào)道也日益增多，佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)對(duì)泌尿外科門(mén)診和住院50 例FSUI 患者行陰道給予雌二醇和鹽酸米多君治療，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

選取我院2012 年6 月—2015 年5 月來(lái)泌尿外科門(mén)診和住院的FSUI 患者100 例，均為輕、中度壓力性尿失禁患者，臨床資料完整，平均年齡(45.7 ±8.6)歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各50 例，2 組患者在年齡、病情輕重程度等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性;(2)無(wú)尿頻、尿急伴隨癥狀;(3)膀胱生理容量＞300 ml;(4)尿流率正常及無(wú)殘余尿量。(4)經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署了知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有膀胱過(guò)度活動(dòng)癥表現(xiàn)的急迫性尿失禁患者;(2)既存在壓力性尿失禁的表現(xiàn)，又有急迫性尿失禁或膀胱過(guò)度活動(dòng)癥表現(xiàn)的混合性尿失禁患者;(3)患神經(jīng)源性膀胱的患者。

1.2 方法

觀察組:患者行雌二醇和鹽酸米多君陰道給藥，服用鹽酸米多君2.5 mg/次，1 日3 次;口服雌二醇，140 mg/d，治療時(shí)間為4 周。

對(duì)照組:患者實(shí)行TVT 手術(shù)。首先進(jìn)行膜外的阻滯麻醉，取截石位，對(duì)腹部及陰道、會(huì)陰等部位進(jìn)行常規(guī)消毒，用導(dǎo)尿的方法排空膀胱。在恥骨聯(lián)和上緣正中線的兩側(cè)約2 cm 處作橫切口為穿刺出口，長(zhǎng)度約0.5 ～1.0 cm，使用重錘拉鉤使陰道暴露。在陰道前壁的正中距尿道外口約1 cm 處作縱行切口1.0 ～1.5 cm。使用剪刀在切口的兩側(cè)陰道的黏膜下游至恥骨后。將推進(jìn)桿安裝在TVT 吊帶穿刺針，從陰道切口的一側(cè)沿恥骨后緊貼恥骨一直穿刺至恥骨的聯(lián)合上緣的正中線兩側(cè)之切口部位進(jìn)行引出。去除導(dǎo)引桿，檢查膀胱是否損傷，把吊帶引出恥骨的聯(lián)合切口外部，去除穿刺針。拔除吊帶的塑料保護(hù)套，剪去多余的吊帶，縫合皮膚以及陰道的前壁切口。用F27 尿道擴(kuò)張器來(lái)擴(kuò)張，使尿道順利，留置F20 氣囊尿管，用碘仿溶液的紗布填塞陰道。手術(shù)之后24 h 內(nèi)拔除陰道內(nèi)紗布及尿管。通過(guò)1 h 尿墊實(shí)驗(yàn)檢測(cè)患者的尿失禁量，并檢測(cè)相關(guān)尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。對(duì)2 組患者在治療后隨訪2 年，將隨訪結(jié)果進(jìn)行比較分析。

1.3 觀察指標(biāo)

比較分析治療前、后2 組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化、不良反應(yīng)發(fā)生情況，以及各組患者在治療過(guò)程中尿失禁情況改善的時(shí)間，并進(jìn)行腹壓漏尿點(diǎn)壓(abdominal leak point pressure，ALPP)、最大膀胱容量(maximum bladder capacity，MBC)檢測(cè)和最大尿道關(guān)閉壓(maximal urethral closure pressure，MUCP)檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示、行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示、行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［5］。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者治療前、后的尿流動(dòng)力學(xué)比較

2 組患者治療后MUCP、ALPP、FUL 等指標(biāo)均較治療前有明顯改善，且觀察組治療后各指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療前、后的尿流動(dòng)力學(xué)比較±Tab 1 Comparison of urodynamics before and after treatment between two groups±

表1 2 組患者治療前、后的尿流動(dòng)力學(xué)比較±Tab 1 Comparison of urodynamics before and after treatment between two groups±

注:與治療前比較，* P ＜0.05;與對(duì)照組比較，△P ＜0.05。Note:vs.before trentment，* P ＜0.05;vs.the control group，△P ＜0.05

組別 時(shí)間 尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)MUCP/cmH2O ALPP/cmH2O FUL/cm觀察組(n=50) 治療前76.8±23.5 80.5±31.6 3.1±0.9治療后6 個(gè)月 131.5±42.6＊△ 128.5±34.8＊△ 3.9±0.8＊△治療后24 個(gè)月 135.4±31.5＊△ 123.6±27.9＊△ 3.6±1.1＊△對(duì)照組(n=50) 治療前 81.5±33.7 81.5±29.5 3.2±1.0治療后6 個(gè)月 104.7±28.6* 105.4±23.4* 3.6±0.7*治療后24 個(gè)月 131.2±28.7* 135.3±23.7* 3.5±0.6*

2.2 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

觀察組患者不良反應(yīng)率為2.00%，明顯低于于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2 組患者平均遺尿改善時(shí)間及住院費(fèi)用比較

觀察組患者平均遺尿改善時(shí)間明顯短于對(duì)照組，住院費(fèi)用明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 2 組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較［例(%)］Tab 2 Comparison of the adverse reactions between two groups［cases(%)］

表3 2 組患者平均遺尿改善時(shí)間及住院費(fèi)用比較±Tab 3 Comparison of improvement time of average urinary incontinence and hospitalization costs between two groups±

表3 2 組患者平均遺尿改善時(shí)間及住院費(fèi)用比較±Tab 3 Comparison of improvement time of average urinary incontinence and hospitalization costs between two groups±

組別 平均遺尿改善時(shí)間/月 住院費(fèi)用/元6.45±2.23 4 544.56±543.45對(duì)照組(n=50) 8.76±3.21 6 566.38±432.23 t 值 4.124 1 20.588 8 P 值觀察組(n=50)0.000 1 0.000 0

3 討論

FSUI 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，其發(fā)病可能與肥胖、年齡、陰道婦科手術(shù)、分娩、盆腔器官脫垂、家族史等因素相關(guān)，且多為多因素發(fā)病。相關(guān)研究結(jié)果顯示，F(xiàn)SUI 的發(fā)生還可能與雌激素缺乏有關(guān)［6］。目前，臨床上治療FSUI 分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療，對(duì)于輕、中度FSUI，年老體弱或有手術(shù)禁忌的患者，采用非手術(shù)療法，輔助手術(shù)治療［7］。非手術(shù)療法主要包括:盆底電磁刺激、盆底肌肉鍛煉、藥物治療、生物反饋治療、膀胱訓(xùn)練、佩帶輔助器具及注射療法等，優(yōu)點(diǎn)是安全、并發(fā)癥少，但一般只能緩解患者癥狀。其中，藥物治療是非手術(shù)治療的一個(gè)重要方面，治療原理為通過(guò)尿道平滑肌的張力增加且提高尿道壓力關(guān)閉，減少溢尿，主要藥物包括α 腎上腺素受體激動(dòng)劑、雌激素、三環(huán)類(lèi)抗抑郁試劑、β 腎上腺素的受體激動(dòng)劑及去甲腎上腺素再攝取抑制劑等。目前，國(guó)內(nèi)外以α 腎上腺素的受體激動(dòng)劑及雌激素合用或單用最為常見(jiàn)［8-9］。

鹽酸米多君為外周α1腎上腺素受體的高選擇性激動(dòng)劑，可選擇性的興奮后尿道以及膀胱頸上的α 受體，可促使平滑肌發(fā)生收縮，改善尿失禁，防止尿液發(fā)生滲漏，尿道的閉合壓升高［10］。鹽酸米多君的藥物原型無(wú)生物活性，進(jìn)到人體之后，經(jīng)過(guò)酶水解可較快地釋放活性代謝物甘氨酸米多君，生物利用價(jià)值較高［11-12］。本研究對(duì)我院50 例FSUI 患者行雌二醇和鹽酸米多君聯(lián)合陰道給藥治療發(fā)現(xiàn)，輕、中度患者的療效理想。治療后6 個(gè)月、24 個(gè)月，觀察組患者治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。比較經(jīng)過(guò)治療前后的MUCP、ALPP、FUL 等尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)可見(jiàn)，2 組患者各指標(biāo)在治療后均有所改善，且觀察組改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

相關(guān)研究結(jié)果表明，在陰道內(nèi)用雌激素類(lèi)相關(guān)藥物，能夠提高FSUI 的治療效果，且不良反應(yīng)較少［13-14］。雌激素類(lèi)藥物能夠豐富尿道黏膜的下血管叢，增厚結(jié)締組織，使封閉功能增強(qiáng)，并能增強(qiáng)控尿能力，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。本研究結(jié)果也顯示，觀察組1 例患者出現(xiàn)灼熱感，不良反應(yīng)發(fā)生率為2.00%，明顯低于對(duì)照組的30.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。對(duì)2 組患者平均遺尿改善時(shí)間及住院費(fèi)用對(duì)比可以看出，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。表明鹽酸米多君及雌二醇陰道給藥治療FSUI，不僅改善患者癥狀，還可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者耐受性較好。

總之，鹽酸米多君及雌二醇陰道給藥對(duì)輕、中度的女性壓力性尿失禁效果較好，不良反應(yīng)少，可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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