陳春雷+李拱榆

【摘 要】 目的：比較經(jīng)多裂肌間隙入路椎間孔椎體間融合術(shù)（TLIF）和傳統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合術(shù)（PLIF）在腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法：選擇腰椎間盤突出癥的患者60例，根據(jù)手術(shù)方式不同隨機(jī)分為兩組（PLIF組和TLIF組），每組各30例。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院天數(shù)、椎體間融合率、椎體融合時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥;手術(shù)前后VAS評(píng)分和ODI功能障礙指數(shù)評(píng)分。結(jié)果：①TLIF組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均比PLIF組明顯降低（P<0.05）;兩組術(shù)后住院時(shí)間、椎體間融合率和椎體融合時(shí)間比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。②TLIF組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均比PLIF組明顯降低;③TLIF組的術(shù)后神經(jīng)損傷、固定物松動(dòng)移位和硬脊膜撕裂腦脊液漏發(fā)生率均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。結(jié)論：采用經(jīng)多裂肌間隙入路TLIF技術(shù)治療腰椎間盤突出癥較傳統(tǒng)PLIF技術(shù)療效好、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 多裂肌間隙入路;經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù);腰椎后路腰椎間融合術(shù);腰椎間盤突出癥;療效比較

【中圖分類號(hào)】R681.5+3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2014）13-0044-02

Comparison of therapeutic effect of Transforaminal lumbar interbody fusion through

Intra-multifidns muscle space and traditional Posterior lumbar interbody fusion on Lumbar disc herniation

CHEN Chun-lei， LI Gong-yu

Shantou citys central hospital， Shantou 515031， China

Abstract：Objective To compare the therapeutic effect of Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） through Intra-multifidns muscle space and traditional Posterior lumbar interbody fusion （PLIF） on Lumbar disc herniation. Methods Sixty patients with Lumbar disc herniation were selected and divided into two groups with 30 cases in each groups. TLIF group was given the treatment of Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） through Intra-multifidns muscle space whiIe PLIF group was given the treatment of traditional Posterior lumbar interbody fusion. Operation time， bleeding volume， postoperative drainage volume and hospital stay， length of interbody fusion， rate of interbody fusion were all recorded. And preoperative and postoperative VAS and ODI score of two groups were observed and compared. Results ①The operation time， intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume in TLIF group were less than those in PLIF group （P<0.05）; There were no significant difference of length of interbody fusion， rate of interbody fusion and postoperative hospital stay between the two groups （P>0.05）; ② Postoperative VAS and ODI score in group TLIF were significantly lower when compared with PLIF group（P<0.05）; ③ There were lower incidence of posetoperative complication including nerve injury， fixation loosening， dural tear and leakage of cerebrospinal fluid in group TLIF than those in group PLIF（P<0.05）. Conclusion The therapeutic effect of TLIF through Intra-multifidns muscle space on Lumbar disc herniation is obvious， less trauma， less bleeding and less complication， which is worthy of clinical application.endprint

Keywords：Intra-multifidns muscle space; Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） ; Posterior lumbar interbody fusion （PLIF）; Lumbar disc herniation

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見的原因，多數(shù)患者經(jīng)牽引、理療、臥床休息等保守治療可緩解癥狀，但仍有10%～20%的腰椎間盤突出癥患者需進(jìn)行手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)常采用腰椎后路腰椎間融合術(shù)（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF），但由于創(chuàng)傷大，出血多，易引起近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到限制[2]。目前關(guān)于腰椎融合技術(shù)的進(jìn)展較多，其中經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注[3]。本研究通過(guò)收集我院收治的胸腰椎骨折的60例患者，分別采用經(jīng)多裂肌間隙入路TLIF和傳統(tǒng)PLIF進(jìn)行手術(shù)治療，比較兩者的手術(shù)療效和并發(fā)癥，為腰椎間盤突出癥的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2013年5月收治的腰椎間盤突出癥患者60例。所有患者均為首次發(fā)病的單節(jié)段腰椎間盤突出癥，癥狀均表現(xiàn)為腰痛和下肢放射痛，經(jīng)X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查確診，影像學(xué)與臨床表現(xiàn)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎畸形、骨折、感染者;腰椎腫瘤;既往曾行腰椎手術(shù)史。

1.2 研究分組 所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組（PLIF組和TLIF組），每組30例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PLIF組 按照傳統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合術(shù)手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。常規(guī)行氣管插管全麻，俯臥位，胸腹部懸空。采用脊柱后正中縱行切口，先分離雙側(cè)椎旁肌，暴露病變節(jié)段上下椎板和雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突，C形臂機(jī)透視下植入4 枚椎弓根螺釘，切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及雙側(cè)椎板，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除黃韌帶，充分暴露椎間隙，清理硬膜外脂肪，切除突出的椎間盤組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，植入自體骨及椎間融合器一枚;再用C 形臂機(jī)確認(rèn)椎間融合器位置是否合適，雙側(cè)連接棒固定鎖緊。沖洗并縫合傷口。

1.3.2 TLIF組 按照經(jīng)多裂肌間隙入路TLIF手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。常規(guī)行氣管插管全麻，俯臥位，胸腹部懸空。先采用脊柱后正中縱行切口切開皮膚約4～6cm，再旁開中線2cm處切開兩側(cè)腰背筋膜，鈍性分離多裂肌間隙后放入三把皮膚拉鉤，顯露椎板和關(guān)節(jié)突，形成人工操作通道。切除病變椎節(jié)段患側(cè)下關(guān)節(jié)突和部分椎板，咬除黃韌帶，切除椎間盤，刮除髓核和軟骨終板，減壓神經(jīng)根。將切除的椎板及關(guān)節(jié)突修剪后行椎間植骨融合，用連接棒連接椎弓根螺釘，C形臂X線確定滿意，骨窗旁放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時(shí)間;②比較兩組的椎體間融合率和椎體融合時(shí)間。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：有連續(xù)性骨小梁和屈伸應(yīng)力X線片出現(xiàn)節(jié)段間活動(dòng)<4°時(shí)為融合，反之為不融合[4];③療效評(píng)估：比較兩組手術(shù)前后的腰腿痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI））評(píng)分;④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥：如內(nèi)置物斷裂、固定物松動(dòng)移位、硬脊膜撕裂腦脊液漏、假關(guān)節(jié)形成、神經(jīng)損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較 兩組患者年齡、身高、體重、性別比、椎間盤突出部位等一般情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)情況比較 TLIF組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。兩組術(shù)后住院時(shí)間、椎體間融合率和椎體融合時(shí)間比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的手術(shù)療效的比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）;TLIF組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 TLIF組的術(shù)后神經(jīng)損傷、松動(dòng)移位和硬脊膜撕裂腦脊液漏發(fā)生率均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。兩組術(shù)后內(nèi)置物斷裂和假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率比較均無(wú)顯著差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

腰椎間融合術(shù)是目前公認(rèn)治療腰椎間盤突出癥的最有效方法，不僅可以恢復(fù)椎間高度和腰椎前凸，還可提供椎間縱向支撐，更符合腰椎生物力學(xué)原理。傳統(tǒng)手術(shù)采用開放切開減壓PLIF為主，由于該類手術(shù)需對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行廣泛切開剝離，易因其多裂肌缺血甚至壞死，嚴(yán)重者術(shù)后可導(dǎo)致頑固性腰骶部疼痛、平背畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者主張應(yīng)該重視對(duì)脊柱后方韌帶復(fù)合體及椎旁肌、多裂肌的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行保護(hù)，基于此，TLIF逐漸引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注[4]。

近年研究認(rèn)為，TLIF技術(shù)可以通過(guò)前方椎體間融合和后方椎弓根內(nèi)固定，重建了后柱張力帶對(duì)抗張力的功能和前柱的支撐作用，因此其穩(wěn)定性效果較好;還有學(xué)者認(rèn)為，TLIF技術(shù)保留了后方張力帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了椎間隙高度和節(jié)段生理性前凸，有效避免了椎間融合器及植骨塊后移[5]。我們通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)，TLIF組患者術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)均明顯低于PLIF組，而且TLIF組術(shù)后固定物松動(dòng)移位發(fā)生率較少。值得注意的是，我們的研究結(jié)果還顯示，TLIF組術(shù)后神經(jīng)損傷和硬脊膜撕裂腦脊液漏也明顯低于TLIF組，分析原因，可能是因?yàn)門LIF技術(shù)不需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，從而降低了神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

傳統(tǒng)后路PLIF技術(shù)常需要進(jìn)行較多的肌肉剝離、持續(xù)牽拉來(lái)顯露術(shù)區(qū)，特別對(duì)內(nèi)側(cè)多裂肌的損傷是完全性的，因此易致多裂肌纖維化、瘢痕化及失神經(jīng)改變，甚至導(dǎo)致腰椎術(shù)后失敗綜合征。由此，我們認(rèn)為保護(hù)脊旁肌至為重要。在本研究中，我們采用多裂肌間隙入路TLIF技術(shù)進(jìn)行治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TLIF組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均比傳統(tǒng)PLIF組明顯降低，這些均可能與TLIF技術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)肌肉剝離破壞少有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)PLIF技術(shù)比較，多裂肌間隙入路TLIF技術(shù)手術(shù)療效確切且對(duì)組織損傷小，且具有對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊損傷小、有利于穩(wěn)定術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)，減少瘢痕形成等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Gaston P， Marshall BW. Survival analysis is a better estimate of recurrent disc herniation [J]. Bone Joint Surg Br， 2003， 85：535.

[2]陳小明， 曹奇， 楊鐵軍，等. PLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27930：355-356.

[3]張外， 劉少喻， 賴南慶，等. TLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 42（12）：1483-1484.

[4]陳東棟， 賈健， 張珺，等. 經(jīng)多裂肌最長(zhǎng)肌間隙入路TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥 [J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2012， 18（3）：287-289.

[5]李云峰， 張子如， 謝恩.微創(chuàng)多裂肌間隙人路減壓椎問(wèn)融合治療合并骨質(zhì)疏松單階段腰椎間盤突出癥的研究[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（4）：327-329.

（收稿日期：2014.04.15）endprint

Keywords：Intra-multifidns muscle space; Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） ; Posterior lumbar interbody fusion （PLIF）; Lumbar disc herniation

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見的原因，多數(shù)患者經(jīng)牽引、理療、臥床休息等保守治療可緩解癥狀，但仍有10%～20%的腰椎間盤突出癥患者需進(jìn)行手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)常采用腰椎后路腰椎間融合術(shù)（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF），但由于創(chuàng)傷大，出血多，易引起近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到限制[2]。目前關(guān)于腰椎融合技術(shù)的進(jìn)展較多，其中經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注[3]。本研究通過(guò)收集我院收治的胸腰椎骨折的60例患者，分別采用經(jīng)多裂肌間隙入路TLIF和傳統(tǒng)PLIF進(jìn)行手術(shù)治療，比較兩者的手術(shù)療效和并發(fā)癥，為腰椎間盤突出癥的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2013年5月收治的腰椎間盤突出癥患者60例。所有患者均為首次發(fā)病的單節(jié)段腰椎間盤突出癥，癥狀均表現(xiàn)為腰痛和下肢放射痛，經(jīng)X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查確診，影像學(xué)與臨床表現(xiàn)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎畸形、骨折、感染者;腰椎腫瘤;既往曾行腰椎手術(shù)史。

1.2 研究分組 所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組（PLIF組和TLIF組），每組30例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PLIF組 按照傳統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合術(shù)手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。常規(guī)行氣管插管全麻，俯臥位，胸腹部懸空。采用脊柱后正中縱行切口，先分離雙側(cè)椎旁肌，暴露病變節(jié)段上下椎板和雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突，C形臂機(jī)透視下植入4 枚椎弓根螺釘，切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及雙側(cè)椎板，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除黃韌帶，充分暴露椎間隙，清理硬膜外脂肪，切除突出的椎間盤組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，植入自體骨及椎間融合器一枚;再用C 形臂機(jī)確認(rèn)椎間融合器位置是否合適，雙側(cè)連接棒固定鎖緊。沖洗并縫合傷口。

1.3.2 TLIF組 按照經(jīng)多裂肌間隙入路TLIF手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。常規(guī)行氣管插管全麻，俯臥位，胸腹部懸空。先采用脊柱后正中縱行切口切開皮膚約4～6cm，再旁開中線2cm處切開兩側(cè)腰背筋膜，鈍性分離多裂肌間隙后放入三把皮膚拉鉤，顯露椎板和關(guān)節(jié)突，形成人工操作通道。切除病變椎節(jié)段患側(cè)下關(guān)節(jié)突和部分椎板，咬除黃韌帶，切除椎間盤，刮除髓核和軟骨終板，減壓神經(jīng)根。將切除的椎板及關(guān)節(jié)突修剪后行椎間植骨融合，用連接棒連接椎弓根螺釘，C形臂X線確定滿意，骨窗旁放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時(shí)間;②比較兩組的椎體間融合率和椎體融合時(shí)間。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：有連續(xù)性骨小梁和屈伸應(yīng)力X線片出現(xiàn)節(jié)段間活動(dòng)<4°時(shí)為融合，反之為不融合[4];③療效評(píng)估：比較兩組手術(shù)前后的腰腿痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI））評(píng)分;④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥：如內(nèi)置物斷裂、固定物松動(dòng)移位、硬脊膜撕裂腦脊液漏、假關(guān)節(jié)形成、神經(jīng)損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較 兩組患者年齡、身高、體重、性別比、椎間盤突出部位等一般情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)情況比較 TLIF組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。兩組術(shù)后住院時(shí)間、椎體間融合率和椎體融合時(shí)間比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的手術(shù)療效的比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）;TLIF組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 TLIF組的術(shù)后神經(jīng)損傷、松動(dòng)移位和硬脊膜撕裂腦脊液漏發(fā)生率均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。兩組術(shù)后內(nèi)置物斷裂和假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率比較均無(wú)顯著差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

腰椎間融合術(shù)是目前公認(rèn)治療腰椎間盤突出癥的最有效方法，不僅可以恢復(fù)椎間高度和腰椎前凸，還可提供椎間縱向支撐，更符合腰椎生物力學(xué)原理。傳統(tǒng)手術(shù)采用開放切開減壓PLIF為主，由于該類手術(shù)需對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行廣泛切開剝離，易因其多裂肌缺血甚至壞死，嚴(yán)重者術(shù)后可導(dǎo)致頑固性腰骶部疼痛、平背畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者主張應(yīng)該重視對(duì)脊柱后方韌帶復(fù)合體及椎旁肌、多裂肌的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行保護(hù)，基于此，TLIF逐漸引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注[4]。

近年研究認(rèn)為，TLIF技術(shù)可以通過(guò)前方椎體間融合和后方椎弓根內(nèi)固定，重建了后柱張力帶對(duì)抗張力的功能和前柱的支撐作用，因此其穩(wěn)定性效果較好;還有學(xué)者認(rèn)為，TLIF技術(shù)保留了后方張力帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了椎間隙高度和節(jié)段生理性前凸，有效避免了椎間融合器及植骨塊后移[5]。我們通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)，TLIF組患者術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)均明顯低于PLIF組，而且TLIF組術(shù)后固定物松動(dòng)移位發(fā)生率較少。值得注意的是，我們的研究結(jié)果還顯示，TLIF組術(shù)后神經(jīng)損傷和硬脊膜撕裂腦脊液漏也明顯低于TLIF組，分析原因，可能是因?yàn)門LIF技術(shù)不需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，從而降低了神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

傳統(tǒng)后路PLIF技術(shù)常需要進(jìn)行較多的肌肉剝離、持續(xù)牽拉來(lái)顯露術(shù)區(qū)，特別對(duì)內(nèi)側(cè)多裂肌的損傷是完全性的，因此易致多裂肌纖維化、瘢痕化及失神經(jīng)改變，甚至導(dǎo)致腰椎術(shù)后失敗綜合征。由此，我們認(rèn)為保護(hù)脊旁肌至為重要。在本研究中，我們采用多裂肌間隙入路TLIF技術(shù)進(jìn)行治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TLIF組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均比傳統(tǒng)PLIF組明顯降低，這些均可能與TLIF技術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)肌肉剝離破壞少有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)PLIF技術(shù)比較，多裂肌間隙入路TLIF技術(shù)手術(shù)療效確切且對(duì)組織損傷小，且具有對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊損傷小、有利于穩(wěn)定術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)，減少瘢痕形成等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Gaston P， Marshall BW. Survival analysis is a better estimate of recurrent disc herniation [J]. Bone Joint Surg Br， 2003， 85：535.

[2]陳小明， 曹奇， 楊鐵軍，等. PLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27930：355-356.

[3]張外， 劉少喻， 賴南慶，等. TLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 42（12）：1483-1484.

[4]陳東棟， 賈健， 張珺，等. 經(jīng)多裂肌最長(zhǎng)肌間隙入路TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥 [J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2012， 18（3）：287-289.

[5]李云峰， 張子如， 謝恩.微創(chuàng)多裂肌間隙人路減壓椎問(wèn)融合治療合并骨質(zhì)疏松單階段腰椎間盤突出癥的研究[J]. 中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2012，18（4）：327-329.

（收稿日期：2014.04.15）endprint

Keywords：Intra-multifidns muscle space; Transforaminal lumbar interbody fusion （TLIF） ; Posterior lumbar interbody fusion （PLIF）; Lumbar disc herniation

腰椎間盤突出癥是腰腿痛的最常見的原因，多數(shù)患者經(jīng)牽引、理療、臥床休息等保守治療可緩解癥狀，但仍有10%～20%的腰椎間盤突出癥患者需進(jìn)行手術(shù)治療[1]。傳統(tǒng)手術(shù)常采用腰椎后路腰椎間融合術(shù)（Posterior lumbar interbody fusion，PLIF），但由于創(chuàng)傷大，出血多，易引起近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，使其應(yīng)用受到限制[2]。目前關(guān)于腰椎融合技術(shù)的進(jìn)展較多，其中經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）已引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注[3]。本研究通過(guò)收集我院收治的胸腰椎骨折的60例患者，分別采用經(jīng)多裂肌間隙入路TLIF和傳統(tǒng)PLIF進(jìn)行手術(shù)治療，比較兩者的手術(shù)療效和并發(fā)癥，為腰椎間盤突出癥的治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2012年5月至2013年5月收治的腰椎間盤突出癥患者60例。所有患者均為首次發(fā)病的單節(jié)段腰椎間盤突出癥，癥狀均表現(xiàn)為腰痛和下肢放射痛，經(jīng)X線、腰椎CT、腰椎MRI檢查確診，影像學(xué)與臨床表現(xiàn)相符。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腰椎畸形、骨折、感染者;腰椎腫瘤;既往曾行腰椎手術(shù)史。

1.2 研究分組 所有患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組（PLIF組和TLIF組），每組30例。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 PLIF組 按照傳統(tǒng)腰椎后路腰椎間融合術(shù)手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。常規(guī)行氣管插管全麻，俯臥位，胸腹部懸空。采用脊柱后正中縱行切口，先分離雙側(cè)椎旁肌，暴露病變節(jié)段上下椎板和雙側(cè)上下關(guān)節(jié)突，C形臂機(jī)透視下植入4 枚椎弓根螺釘，切除棘上韌帶、棘間韌帶、棘突及雙側(cè)椎板，保留雙側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，切除黃韌帶，充分暴露椎間隙，清理硬膜外脂肪，切除突出的椎間盤組織，擴(kuò)大神經(jīng)根管，松解神經(jīng)根，植入自體骨及椎間融合器一枚;再用C 形臂機(jī)確認(rèn)椎間融合器位置是否合適，雙側(cè)連接棒固定鎖緊。沖洗并縫合傷口。

1.3.2 TLIF組 按照經(jīng)多裂肌間隙入路TLIF手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行。常規(guī)行氣管插管全麻，俯臥位，胸腹部懸空。先采用脊柱后正中縱行切口切開皮膚約4～6cm，再旁開中線2cm處切開兩側(cè)腰背筋膜，鈍性分離多裂肌間隙后放入三把皮膚拉鉤，顯露椎板和關(guān)節(jié)突，形成人工操作通道。切除病變椎節(jié)段患側(cè)下關(guān)節(jié)突和部分椎板，咬除黃韌帶，切除椎間盤，刮除髓核和軟骨終板，減壓神經(jīng)根。將切除的椎板及關(guān)節(jié)突修剪后行椎間植骨融合，用連接棒連接椎弓根螺釘，C形臂X線確定滿意，骨窗旁放置負(fù)壓引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時(shí)間;②比較兩組的椎體間融合率和椎體融合時(shí)間。植骨融合標(biāo)準(zhǔn)：有連續(xù)性骨小梁和屈伸應(yīng)力X線片出現(xiàn)節(jié)段間活動(dòng)<4°時(shí)為融合，反之為不融合[4];③療效評(píng)估：比較兩組手術(shù)前后的腰腿痛視覺模擬評(píng)分（VAS）和Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI））評(píng)分;④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥：如內(nèi)置物斷裂、固定物松動(dòng)移位、硬脊膜撕裂腦脊液漏、假關(guān)節(jié)形成、神經(jīng)損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料均以均數(shù)加減標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況的比較 兩組患者年齡、身高、體重、性別比、椎間盤突出部位等一般情況比較無(wú)明顯差異（P>0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的手術(shù)情況比較 TLIF組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。兩組術(shù)后住院時(shí)間、椎體間融合率和椎體融合時(shí)間比較無(wú)顯著差異（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的手術(shù)療效的比較 兩組患者術(shù)前VAS評(píng)分和ODI評(píng)分比較均無(wú)明顯差異（P>0.05）;TLIF組術(shù)后VAS評(píng)分和ODI評(píng)分均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較 TLIF組的術(shù)后神經(jīng)損傷、松動(dòng)移位和硬脊膜撕裂腦脊液漏發(fā)生率均比PLIF組明顯降低（P<0.05）。兩組術(shù)后內(nèi)置物斷裂和假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率比較均無(wú)顯著差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

腰椎間融合術(shù)是目前公認(rèn)治療腰椎間盤突出癥的最有效方法，不僅可以恢復(fù)椎間高度和腰椎前凸，還可提供椎間縱向支撐，更符合腰椎生物力學(xué)原理。傳統(tǒng)手術(shù)采用開放切開減壓PLIF為主，由于該類手術(shù)需對(duì)椎旁肌肉進(jìn)行廣泛切開剝離，易因其多裂肌缺血甚至壞死，嚴(yán)重者術(shù)后可導(dǎo)致頑固性腰骶部疼痛、平背畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者主張應(yīng)該重視對(duì)脊柱后方韌帶復(fù)合體及椎旁肌、多裂肌的結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行保護(hù)，基于此，TLIF逐漸引起臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注[4]。

近年研究認(rèn)為，TLIF技術(shù)可以通過(guò)前方椎體間融合和后方椎弓根內(nèi)固定，重建了后柱張力帶對(duì)抗張力的功能和前柱的支撐作用，因此其穩(wěn)定性效果較好;還有學(xué)者認(rèn)為，TLIF技術(shù)保留了后方張力帶結(jié)構(gòu)，恢復(fù)了椎間隙高度和節(jié)段生理性前凸，有效避免了椎間融合器及植骨塊后移[5]。我們通過(guò)研究也發(fā)現(xiàn)，TLIF組患者術(shù)后腰腿痛VAS評(píng)分和Oswestry 功能障礙指數(shù)均明顯低于PLIF組，而且TLIF組術(shù)后固定物松動(dòng)移位發(fā)生率較少。值得注意的是，我們的研究結(jié)果還顯示，TLIF組術(shù)后神經(jīng)損傷和硬脊膜撕裂腦脊液漏也明顯低于TLIF組，分析原因，可能是因?yàn)門LIF技術(shù)不需要牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，從而降低了神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率。

傳統(tǒng)后路PLIF技術(shù)常需要進(jìn)行較多的肌肉剝離、持續(xù)牽拉來(lái)顯露術(shù)區(qū)，特別對(duì)內(nèi)側(cè)多裂肌的損傷是完全性的，因此易致多裂肌纖維化、瘢痕化及失神經(jīng)改變，甚至導(dǎo)致腰椎術(shù)后失敗綜合征。由此，我們認(rèn)為保護(hù)脊旁肌至為重要。在本研究中，我們采用多裂肌間隙入路TLIF技術(shù)進(jìn)行治療后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TLIF組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均比傳統(tǒng)PLIF組明顯降低，這些均可能與TLIF技術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)肌肉剝離破壞少有關(guān)。

綜上所述，我們認(rèn)為，與傳統(tǒng)PLIF技術(shù)比較，多裂肌間隙入路TLIF技術(shù)手術(shù)療效確切且對(duì)組織損傷小，且具有對(duì)神經(jīng)根及硬膜囊損傷小、有利于穩(wěn)定術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)，減少瘢痕形成等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上大力推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]Gaston P， Marshall BW. Survival analysis is a better estimate of recurrent disc herniation [J]. Bone Joint Surg Br， 2003， 85：535.

[2]陳小明， 曹奇， 楊鐵軍，等. PLIF治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的臨床療效 [J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27930：355-356.

[3]張外， 劉少喻， 賴南慶，等. TLIF治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2010， 42（12）：1483-1484.

[4]陳東棟， 賈健， 張珺，等. 經(jīng)多裂肌最長(zhǎng)肌間隙入路TLIF技術(shù)治療腰椎滑脫癥 [J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志， 2012， 18（3）：287-289.

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