謝天宏 安偉 王世飛

【摘 要】 目的：比較腺樣體切除與腺樣體切除+鼓室注射地塞米松治療兒童慢性分泌性中耳炎的療效。方法：將50例（共82耳）腺樣體肥大引起的分泌性中耳炎患兒隨機(jī)分成治療組（45耳）和對(duì)照組（37耳），全麻鼻內(nèi)鏡下行腺樣體等離子切除術(shù)，并對(duì)治療組鼓室內(nèi)注射0.5～2ml地塞米松，所有患兒均隨診6個(gè)月，根據(jù)術(shù)后兩組聽(tīng)力恢復(fù)情況進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果：治療組治愈38耳，有效5耳，無(wú)效2耳，總有效率為95.6%;對(duì)照組治愈28耳，有效3耳，無(wú)效6耳，總有效率為83.8%。治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腺樣體切除+鼓室注射地塞米松治療腺樣體肥大引起的兒童慢性分泌性中耳炎比單純腺樣體切除療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腺樣體切除;地塞米松;分泌性中耳炎;鼓室注射

【中圖分類(lèi)號(hào)】R764.21 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2014）13-0054-02

Adenoidectomy with intratympanic dexamethasone injection in the treatment

of otitis media clinical observation of 50 cases

XIE Tian-hong AN Wei WANG Shi-fei

Department of otolaryngology，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University ，Zunyi Guizhou 563099，China

Abstract：Objective To compare the efficacy of adenoid gland resection and adenoidectomy + intratympanic dexamethasone injection in the treatment of children with chronic secretory otitis media. Methods 50 cases （82 ears） with adenoid hypertrophy induced secretory otitis media in children were randomly divided into treatment group and control group， general anesthesia nasal endoscopic adenoidectomy plasma resection for the treatment group， and dexamethasone intratympanic injection of 0.5ml ～ 2ml， all patients were followed up for 6 months after the operation， according to the two groups of hearing recovery efficacy evaluation. Results the treatment group： 38 ears were cured， effective in 5 ears， 2 ears， the total efficiency of 95.6%; control group： 28 ears were cured， effective in 3 ears， 6 ears is invalid， the total effective rate was 83.8%. The curative effect of treatment group was superior to the control group， P<0.05， the difference has statistical significance. Conclusion Adenoidectomy + intratympanic dexamethasone injection in the treatment of adenoid hypertrophy caused by chronic secretory otitis media in children than in adenoidectomy has good curative effect， worthy of clinical application.

Keywords：adenoidectomy; dexamethasone; secretory otitis media; intratympanic injection

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是以聽(tīng)力下降及中耳鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性炎癥性疾病，是小兒容易罹患的耳科常見(jiàn)疾病，年齡越小，發(fā)病率越高，常由腺樣體肥大及變態(tài)反應(yīng)所致。對(duì)腺樣體肥大所致兒童分泌性中耳炎目前多采用單純切除腺樣體切除術(shù)，部分患者療效欠佳。我科對(duì)收治的50例由腺樣體肥大引起的分泌性中耳炎的患者（82耳）進(jìn)行腺樣體切除的同時(shí)，對(duì)部分患者采用聯(lián)合鼓室注藥治療，取得良好療效，現(xiàn)將具體治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我科2004年6月至2012年9月兒童慢性分泌性中耳炎住院行腺樣體切除術(shù)的50例（82耳）患者，年齡在3～14歲，平均年齡在7.8歲，雙耳發(fā)病32例，單耳發(fā)病18例，其中合并扁桃體肥大的13例。隨機(jī)分成治療組（腺樣體切除+鼓室注射地塞米松）45耳和對(duì)照組（單純腺樣體切除）37耳。對(duì)于雙耳發(fā)病者，隨機(jī)將一耳納入治療組，另一耳入對(duì)照組。所有患兒均滿足以下條件：病程大于3個(gè)月，經(jīng)過(guò)保守治療后無(wú)效;有聽(tīng)力下降、耳悶塞、鼻塞等不適感，部分不能自述癥狀的兒童表現(xiàn)為對(duì)別人的呼喚聲不予理睬，看電視時(shí)要調(diào)大音量，學(xué)習(xí)時(shí)精神不集中，學(xué)習(xí)成績(jī)下降等臨床表現(xiàn);檢查見(jiàn)鼓膜內(nèi)陷、色澤改變或鼓室積液;纖維鼻咽鏡和鼻咽部CT證實(shí)腺樣體肥大;術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)為傳導(dǎo)性聾，語(yǔ)言頻率氣骨導(dǎo)差在10～30dB，鼓室導(dǎo)抗圖為平坦型（B型）或負(fù)壓型（C）曲線。兩組患兒年齡、性別等均無(wú)顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后完善全麻術(shù)前相關(guān)輔助檢查：肝腎功能、凝血功能、血常規(guī)、心電圖等，無(wú)全麻手術(shù)禁忌，手術(shù)前禁食禁飲8h。

1.2.2 手術(shù)方法 患兒取平臥位，全麻生效插管后，常規(guī)消毒、鋪巾，Davis開(kāi)口器暴露口咽腔，OLYMPUS 0°小兒鼻內(nèi)鏡下腎上腺素生理鹽水棉片充分收縮雙側(cè)鼻腔粘膜，觀察腺樣體大小及堵塞后鼻孔、擠壓咽鼓管圓枕或堵塞咽鼓管咽口程度。采用低溫等離子治療刀頭從口內(nèi)伸入，在鼻內(nèi)鏡直視下切除肥大的腺樣體，手術(shù)以咽鼓管圓枕及咽鼓管咽口能完全暴露、鼻咽腔通暢為度。腺樣體切除完畢，治療組行外耳道消毒，用帶7號(hào)針頭注射器于鼓膜前下象限穿刺，有落空感后停止進(jìn)針，吸盡鼓室積液。如積液粘稠，可改用5號(hào)針頭。然后鼓室內(nèi)注射0.5～2ml地塞米松（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021399，生產(chǎn)廠家：上海通用藥業(yè)股份有限公司），注射量以經(jīng)穿刺點(diǎn)剛溢出為宜，無(wú)鼓室積液者直接注射。對(duì)照組手術(shù)治療即完成。合并扁桃體肥大者，用等離子一并切除。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)，密切觀察出血情況，對(duì)癥支持等治療，兩組患兒均于術(shù)后半月、1月、3月、6月行純音測(cè)聽(tīng)及聲導(dǎo)抗檢查，對(duì)純音測(cè)聽(tīng)不合作患兒只行聲導(dǎo)抗檢查。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1] 治愈：自覺(jué)耳部不適癥狀消失，鼓膜恢復(fù)正常形態(tài)，咽鼓管通暢，患者聽(tīng)力正常（語(yǔ)言頻率平均聽(tīng)閾值小于或等于25dB），鼓室導(dǎo)抗圖系A(chǔ)型。有效：自覺(jué)耳部不適癥狀明顯改善，捏鼻鼓氣耳內(nèi)有脹感，鼓膜色澤正常，活動(dòng)度改善，聽(tīng)力提高（語(yǔ)言頻率平均聽(tīng)閾值大于25dB，低于術(shù)前值），鼓室導(dǎo)抗圖系B型或C型。無(wú)效：仍有耳部自覺(jué)不適癥狀，鼓膜活動(dòng)度欠佳，聽(tīng)力未獲改善，鼓室導(dǎo)抗圖系B型或C型。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS17.0軟件包，計(jì)算總有效率，總有效率=（治愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)。兩組的差異比較采用等級(jí)資料的秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后隨訪6個(gè)月，均未發(fā)生并發(fā)癥，治療組總有效率為95.6%，對(duì)照組總有效率為83.8%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

分泌性中耳炎是耳鼻喉科多發(fā)病、常見(jiàn)病之一，是以聽(tīng)力下降及鼓室積液為主要特征的中耳非化膿性疾病。病因至今尚未明確，目前認(rèn)為咽鼓管功能障礙、變態(tài)反應(yīng)和中耳局部感染等是其最主要的病因。咽鼓管功能障礙通常是引起兒童分泌性中耳最重要的原因之一，現(xiàn)已證實(shí)腺樣體肥大程度和分泌性中耳炎的發(fā)病率呈正比例關(guān)系[2]，此類(lèi)患者采取保守治療療效維持時(shí)間比較短、易復(fù)發(fā)[3]，因此切除腺樣體是其有效的治療方法，且具有較高早期診治的臨床價(jià)值[4]。變態(tài)反應(yīng)亦是引起分泌性中耳炎的常見(jiàn)原因，臨床工作中我們觀察到，部分腺樣體肥大合并有變態(tài)反應(yīng)所致的分泌性中耳炎患者，單純腺樣體切除療效欠佳，因此，探索此類(lèi)患者的最佳治療方案具有較高的臨床價(jià)值。

鄧森研究發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素能提高兒童分泌性中耳炎的臨床療效和治愈率[5]，本研究中，治療組行腺樣體切除后進(jìn)行鼓室注射地塞米松注射液，切除腺樣體就解除了肥大腺樣體對(duì)咽鼓管咽口的機(jī)械性阻塞，去除了咽鼓管咽口周?chē)摹案腥緝?chǔ)蓄池”，重新暢通咽鼓管，有效解除了鼓室內(nèi)負(fù)壓。地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，生物半衰期為36～54h，殘留藥液通常在24～48h內(nèi)經(jīng)咽鼓管排出，從而保證了殘留中耳腔和咽鼓管內(nèi)的藥液能持續(xù)發(fā)揮藥效，由于它的免疫抑制及抗炎作用，可減輕粘膜充血水腫，有效減少中耳滲出液，加速鼓室積液吸收，解除中耳負(fù)壓，促進(jìn)咽鼓管正常生理功能恢復(fù)，抑制部分變應(yīng)性體質(zhì)患者中耳的免疫反應(yīng)[6]，可使白三烯、組胺、前列腺素等炎性介質(zhì)的釋放明顯減少，中耳滲出液的生成速度明顯減弱，中耳積液的粘稠度明顯降低;能增加經(jīng)中耳上皮的Na+流，調(diào)節(jié)Na+- K+-ATPase的活性，上調(diào)AQPs基因表達(dá)，影響水的平衡作用，從而增強(qiáng)中耳腔清除積液的能力[7]。鼓室注射地塞米松的量均大于鼓室本身容積，可使部分地塞米松通過(guò)注射時(shí)外力作用對(duì)已關(guān)閉的咽鼓管行機(jī)械性擴(kuò)張并排入鼻咽部，起到擴(kuò)張、暢通及沖洗咽鼓管的作用，促進(jìn)因水腫而變形的咽鼓管口外形盡早恢復(fù)正常形狀，而且鼓室局部應(yīng)用激素大大減少了全身應(yīng)用激素帶來(lái)的不良反應(yīng)。對(duì)照組僅行腺樣體切除，只是單一解除了機(jī)械性阻塞，而分泌性中耳炎患者的鼓室及咽鼓管粘膜水腫充血難以在短期內(nèi)消除，尤其是鼓室內(nèi)的粘稠積液，經(jīng)咽鼓管排除和鼓室吸收需要更長(zhǎng)時(shí)間，所以導(dǎo)致了中耳炎的療效不佳，尤其有變態(tài)反應(yīng)因素者。因此，對(duì)于腺樣體肥大引起的兒童慢性分泌性中耳炎，在切除腺樣體解除機(jī)械性阻塞的同時(shí)，需進(jìn)行鼓室注射地塞米松來(lái)減輕鼓室及咽鼓管的變態(tài)反應(yīng)，進(jìn)而提高分泌性中耳炎的療效。本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率均高于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明腺樣體切除+鼓室注射地塞米松治療由腺樣體肥大引起的兒童慢性分泌性中耳炎比單純腺樣體切除更有效。同時(shí)采用鼻內(nèi)鏡下等離子切除腺樣體，具有手術(shù)徹底、對(duì)鄰近組織損傷小、術(shù)中術(shù)后出血少等并發(fā)癥明顯減少的優(yōu)勢(shì)[8]。

綜上所述，腺樣體切除+鼓室注射地塞米松治療腺樣體肥大引起的兒童慢性分泌性中耳炎比單純腺樣體切除更有效，值得臨床上推廣應(yīng)用。由于本研究隨訪時(shí)間不夠長(zhǎng)，樣本量不夠大，所以遠(yuǎn)期療效需更進(jìn)一步觀察。

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（收稿日期：2014.05.03）