葛 興，馬志敏，王吉云，李 潔

·論著·

尿清蛋白/肌酐比值與急性非ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病早期心功能的相關(guān)性研究

葛 興，馬志敏，王吉云，李 潔

目的 探究尿清蛋白/肌酐比值(UACR)與急性非ST段抬高型心肌梗死(ANSTEMI)患者發(fā)病早期心功能的相關(guān)性。方法 選取2013年9月—2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科收治的入院24 h內(nèi)未行急診介入治療的ANSTEMI患者102例，根據(jù)UACR將患者分為正常組(UACR<30 mg/g，n=55)、微量清蛋白尿組(30 mg/g≤UACR<300 mg/g，n=26)和大量清蛋白尿組(UACR≥300 mg/g，n=21)。比較3組患者一般資料〔包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、發(fā)病時(shí)間、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、心絞痛病史、心肌梗死病史、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平、血肌酐水平及心律失常發(fā)生情況等〕、Killip分級(jí)、B型腦鈉肽(BNP)水平及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果〔左心房?jī)?nèi)徑(LAD)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESd)及左心室射血分?jǐn)?shù) (LVEF)〕。結(jié)果 3組患者年齡、性別、BMI、發(fā)病時(shí)間、吸煙史陽(yáng)性率、高血壓病史陽(yáng)性率、糖尿病病史陽(yáng)性率、心絞痛病史陽(yáng)性率、心肌梗死病史陽(yáng)性率、心律失常發(fā)生率及LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；大量清蛋白尿組患者血肌酐水平高于微量清蛋白尿組和正常組(P<0.05)。微量清蛋白尿組和大量清蛋白尿組患者Killip分級(jí)差于正常組(P<0.05)；微量清蛋白尿組和大量清蛋白尿組患者BNP水平高于正常組，大量清蛋白尿組患者BNP水平高于微量清蛋白尿組(P<0.05)。大量清蛋白尿組患者LAD、LVEDd、LVESd大于正常組，LVEF小于微量清蛋白尿組和正常組，微量清蛋白尿組患者LVEF小于正常組(P<0.05)。結(jié)論 UACR升高的ANSTEMI患者發(fā)病早期心功能較差，UACR升高可能是ANSTEMI患者發(fā)病早期心功能不全的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

心肌梗死；尿白蛋白；肌酐；心功能

葛興，馬志敏，王吉云，等.尿清蛋白/肌酐比值與急性非ST段抬高型心肌梗死患者發(fā)病早期心功能的相關(guān)性研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：9-12.[www.syxnf.net]

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微量清蛋白尿是心血管疾病及其相關(guān)死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[1]，且其與普通人群心功能不全明顯相關(guān)[2]。測(cè)定尿清蛋白/肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR)是近年來(lái)用于監(jiān)測(cè)尿蛋白排出量的一種新的可靠方法，UACR與24 h尿蛋白定量有可靠的相關(guān)性，能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)24 h尿蛋白排出量，較傳統(tǒng)的24 h尿蛋白定量具有快速、簡(jiǎn)便、精確等特點(diǎn)，是臨床上理想的定性、定量診斷蛋白尿的指標(biāo)[3]。急性心肌梗死患者心功能與微量清蛋白尿的關(guān)系尚未完全明確，阮蕾等[4]研究結(jié)果顯示，在非糖尿病急性心肌梗死成功再灌注患者中，微量清蛋白尿是心功能變化的預(yù)測(cè)指標(biāo)。關(guān)于急性非ST段抬高型心肌梗死(ANSTEMI)患者發(fā)病早期心功能與UACR的關(guān)系，目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道罕見(jiàn)。本研究通過(guò)比較不同UACR的ANSTEMI患者Killip分級(jí)、B型鈉尿肽(BNP)及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果等，旨在探討UACR與ANSTEMI患者發(fā)病早期心功能的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月—2014年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心內(nèi)科收治的入院24 h內(nèi)未行急診介入治療的ANSTEMI患者102例，其中男58例，女44例；年齡42～94歲，平均年齡(68.2±12.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上有新的在J點(diǎn)的ST段抬高，其切點(diǎn)在V2～V3導(dǎo)聯(lián)上男性≥0.20 mV或女性≥0.15 mV，和/或在其他導(dǎo)聯(lián)≥0.10 mV患者；(2)新的病理性Q波形成患者；(3)合并其他能影響近期預(yù)后的疾病患者；(4)影響尿清蛋白排泄的疾病或服用相關(guān)藥物患者，相關(guān)疾病如泌尿系統(tǒng)感染、急慢性腎炎、血液系統(tǒng)疾病、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤等。

1.2 ANSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn) 心臟生物標(biāo)志物(主要是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有一次數(shù)值超過(guò)參考值上限的99百分位值，并有以下至少一項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：(1)缺血癥狀；(2)新的心肌缺血心電圖變化，即在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上新的水平樣或下垂型ST段壓低≥0.05 mV，和/或在兩個(gè)相鄰的R波為主的或R/S比值>1的導(dǎo)聯(lián)上T波倒置≥0.10 mV。

1.3 研究方法

1.3.1 一般資料收集 詳細(xì)記錄3組患者一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、發(fā)病時(shí)間、吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史、心絞痛病史、心肌梗死病史、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平、血肌酐水平及心律失常發(fā)生情況等。判定患者入院時(shí)Killip分級(jí)，Ⅰ級(jí)：無(wú)心力衰竭癥狀；Ⅱ級(jí)：輕至中度心力衰竭，肺部濕啰音出現(xiàn)范圍小于兩肺野的50%；Ⅲ級(jí)：重度心力衰竭，肺部濕啰音出現(xiàn)范圍大于兩肺野的50%；Ⅳ級(jí)：出現(xiàn)心源性休克。Killip分級(jí)Ⅰ級(jí)為心功能正?；虼鷥?，Ⅱ～Ⅳ級(jí)為失代償左心衰竭。

1.3.2 血、尿標(biāo)本采集及測(cè)定 入院24 h內(nèi)抽取患者靜脈血，使用西門(mén)子ADVIA Centaur CP儀，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)BNP、血肌酐、LDL-C水平。入院24 h內(nèi)取患者隨機(jī)尿液2 ml，使用貝克曼庫(kù)爾特IMMAGE 800特定蛋白分析儀，采用散射比濁法測(cè)定UACR，嚴(yán)格按照UACR檢測(cè)試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。其中UACR<30 mg/g為正常，30 mg/g≤UACR<300 mg/g為微量清蛋白尿，UACR≥300 mg/g為大量清蛋白尿。根據(jù)UACR將所有患者分為正常組(n=55)、微量清蛋白尿組(n=26)和大量清蛋白尿組(n=21)。

1.3.3 超聲心動(dòng)圖 入院24 h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，并記錄左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter，LAD) 、左心室舒張末期內(nèi)徑 (left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd)、左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESd)及左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF) 。

1.4 觀察指標(biāo) 比較不同UACR患者一般資料、Killip分級(jí)、BNP水平及超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者年齡、性別、BMI、發(fā)病時(shí)間、吸煙史陽(yáng)性率、高血壓病史陽(yáng)性率、糖尿病病史陽(yáng)性率、心絞痛病史陽(yáng)性率、心肌梗死病史陽(yáng)性率、心律失常發(fā)生率及LDL-C水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者血肌酐水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中大量清蛋白尿組患者血肌酐水平高于微量清蛋白尿組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 3組患者Killip分級(jí)和BNP水平比較 3組患者Killip分級(jí)和BNP水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。微量清蛋白尿組和大量清蛋白尿組患者Killip分級(jí)差于正常組，BNP水平高于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；大量清蛋白尿組和微量清蛋白尿組患者Killip分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)；大量清蛋白尿組患者BNP水平高于微量清蛋白尿組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表2 3組患者Killip分級(jí)和BNP水平比較

Table 2 Comparison of Killip grading and BNP level among the three groups

組別例數(shù)Killip分級(jí)(例)心功能正?；虼鷥?失代償左心衰竭BNP(x±s,ng/L)正常組55469272.7±320.5微量清蛋白尿組261610614.6±360.8a大量清蛋白尿組21 9 121901.0±1456.3abF(χ2)值13.020c39.160P值0.0010.000

注：BNP=B型鈉尿肽；與正常組比較，aP<0.05；與微量清蛋白組比較，bP<0.05；c為χ2值

2.3 3組患者超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果比較 3組患者LAD、LVEDd、LVESd及LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。大量清蛋白尿組患者LAD、LVEDd、LVESd大于正常組，LVEF小于微量清蛋白尿組和正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；微量清蛋白尿組患者LVEF小于正常組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

Table 3 Comparison of echocardiography examination results among the three groups

組別例數(shù)LAD(cm)LVED(cm)LVESd(cm)LVEF(%)正常組553.57±0.345.11±0.513.55±0.5459.60±8.39微量清蛋白尿組263.68±0.395.29±0.673.78±0.7754.54±9.99a大量清蛋白尿組213.87±0.40a5.61±0.86a4.20±1.01a41.91±11.30abF值5.1604.746.28026.600P值0.0070.0110.0030.000

注：LAD=左心房?jī)?nèi)徑，LVEDd=左心室舒張末期內(nèi)徑，LVESd=左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)；與正常組比較，aP<0.05；與微量清蛋白尿組比較，bP<0.05

表1 3組患者一般資料比較

注：BMI=體質(zhì)指數(shù)，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；與大量清蛋白尿組比較，aP<0.05；b為F值

3 討論

有臨床研究顯示，普通人群心功能不全與微量清蛋白尿存在明顯相關(guān)性[2]。微量清蛋白尿不僅是早期腎臟微血管損傷的預(yù)測(cè)指標(biāo)，也是反映全身內(nèi)皮功能損傷的“窗口”，臨床已證實(shí)其與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)。長(zhǎng)期內(nèi)皮功能損傷可促進(jìn)慢性腎臟疾病的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致水鈉潴留、血脂紊亂、含氮毒素堆積，引起氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，加重動(dòng)脈粥樣硬化，進(jìn)而引起心肌缺血、心室重構(gòu)及心臟前后負(fù)荷改變，導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降，最終引起心力衰竭[5-6]。既往采用24 h尿蛋白定量判定微量清蛋白尿，但24 h尿蛋白定量需收集患者24 h排出的所有尿液，再對(duì)尿液中蛋白質(zhì)進(jìn)行定量檢測(cè)；而UACR能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)24 h尿蛋白排出量，且測(cè)定UACR是隨機(jī)留取患者尿液，具有快速、簡(jiǎn)便、精確等特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，微量清蛋白尿組和大量清蛋白尿組患者Killip分級(jí)差于正常組；微量清蛋白尿組和大量清蛋白尿組患者BNP水平高于正常組，大量清蛋白尿組患者BNP水平高于微量清蛋白尿組。大量清蛋白尿組患者LAD、LVEDd、LVESd大于正常組，LVEF小于微量清蛋白尿組和正常組；微量清蛋白尿組患者LVEF小于正常組。提示ANSTEMI患者UACR與早期心功能相關(guān)，且大量清蛋白尿患者心功能最差，微量清蛋白尿患者次之。

ANSTEMI患者UACR與心功能的相關(guān)機(jī)制可能包括以下幾個(gè)方面：(1)ANSTEMI患者發(fā)病早期心功能與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度密切相關(guān)，而冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度與尿微量清蛋白水平有關(guān)[7]。Al-Saffar等[8]研究結(jié)果顯示，微量清蛋白尿陽(yáng)性的ANSTEMI患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度明顯高于微量清蛋白尿陰性患者。(2)微量清蛋白尿陽(yáng)性的ANSTEMI患者可能存在冠狀動(dòng)脈微循環(huán)障礙，從而影響其早期心功能。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，大量清蛋白尿陽(yáng)性患者發(fā)生急性ST段抬高型心肌梗死后，ST段回落速度及程度均差于微量清蛋白尿陰性患者，24 h T波倒置發(fā)生率低于微量清蛋白尿陰性患者[4]。(3)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙可能對(duì)心功能產(chǎn)生不利影響。微量清蛋白尿是反映全身內(nèi)皮功能損傷的“窗口”，而內(nèi)皮細(xì)胞抗栓和舒張功能遭破壞又是動(dòng)脈粥樣硬化的主要因素。內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加，動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)蛋白(如氧化低密度脂蛋白等)進(jìn)入血管壁，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[9]，進(jìn)而增加冠心病、心功能不全發(fā)生率。有臨床研究證實(shí)，微量清蛋白尿患者體內(nèi)內(nèi)皮祖細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致細(xì)胞衰老可能是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊快速進(jìn)展，甚至是支架內(nèi)再狹窄的重要原因。

綜上所述，UACR升高的ANSTEMI患者發(fā)病早期心功能差，UACR升高可能是ANSTEMI患者發(fā)病早期心功能不全的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

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(本文編輯：謝武英)

Correlation between Urinary Albumin/Creatinine Ratio and Cardiac Function of Patients with Early Acute Non ST-Elevation Myocardial Infarction

GEXing，MAZhi-min，WANGJi-yun，etal.DepartmentofCardiovascularCenter，BeijingTongrenHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity，Beijing100730，China

Objective To explore the correlation between urinary albumin/creatinine ratio(UACR)and cardiac function of patients with early acute non ST-elevation myocardial infarction(ANSTEMI).Methods A total of 102 patients with ANSTEMI were selected in Beijing Tongren Hospital Affiliated to Capital Medical University from September 2013 to December 2014，all of them admitted to this hospital within 24 hours and did not treated by emergency PCI.According to UACR，the 102 patients were divided into A group(with UACR<30 mg/g，n=55)，B group(with 30 mg/g≤UACR<300 mg/g，n=26)and C group(with UACR≥300 mg/g，n=21).General information(including age，gender，BMI，onset time，history of smoking，hypertension，diabetes，angina pectoris and myocardial infarction，LDL-C level，serum creatinine level and incidence of arhythmia)，Killip grading，BNP level and echocardiography examination results(including LAD，LVEDd，LVESd and LVEF)were compared among the three groups.Results There was no statistically significant differences of age，gender，BMI，onset time，positive rate of history of smoking，hypertension，diabetes，angina pectoris or myocardial infarction，LDL-C level，or incidence of arrhythmia was found among the three groups(P>0.05)；serum creatinine level of C group was statistically significantly higher than that of A group and B group，respectively(P<0.05).Killip grading of B group，C group was statistically significantly worse than that of A group(P<0.05),respetively；BNP level of B group，C group was statistically significantly higher than that of A group，respetively and BNP level of C group was statistically significantly higher than that of B group(P<0.05).LAD，LVEDd， LVESd of C group were statistically significantly higher than those of A group，while LVEF of C group was statistically significantly lower than that of A group，B group，respectively，and LVEF of B group was statistically significantly lower than that of A group(P<0.05).Conclusion The cardiac function of early ANSTEMI patients with elevated UACR is relatively poor，and increasing of UACR may be a predictive index of cardiac insufficiency of early ANSTEMI patients.

Myocardial infarction；Urinary albumin；Creatinine；Cardiac function

100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心

李潔，100730北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院心血管中心；E-mail：Leeyitao8848@163.com

R 542.22

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.003

2015-08-20；

2015-10-13)