劉 宇，孫桂鋒，李淑珍，何偉波，汪魯華，謝 輝

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合·

胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后胃黏膜損傷的臨床療效及其對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響

劉 宇，孫桂鋒，李淑珍，何偉波，汪魯華，謝 輝

目的 探究胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后胃黏膜損傷的臨床療效及其對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響。方法 選取2013年3月—2015年1月在陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院住院治療的PCI術(shù)后胃黏膜損傷患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組60例。患者PCI術(shù)后均常規(guī)服用氯吡格雷、阿司匹林治療；試驗(yàn)組患者在此基礎(chǔ)上給予胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片治療，對(duì)照組患者在此基礎(chǔ)上給予單純埃索美拉唑鎂腸溶片治療；兩組患者均治療4周。比較兩組患者治療前后臨床癥狀(腹痛、腹脹、反酸、胃灼熱、噯氣)嚴(yán)重程度評(píng)分、胃黏膜組織學(xué)炎癥程度(單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度)、血小板反應(yīng)指數(shù)。結(jié)果 治療前兩組患者腹痛、腹脹、反酸、胃灼熱、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組腹痛、腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；治療后兩組患者反酸、胃灼熱嚴(yán)重程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者腹痛、反酸、胃灼熱嚴(yán)重程度評(píng)分分別低于治療前，試驗(yàn)組腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分低于治療前(P<0.05)；治療前后對(duì)照組患者腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前兩組患者單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u值分別為0.441、0.078，P值分別為0.802、0.962)；治療后試驗(yàn)組患者單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度輕于對(duì)照組(u值分別為9.554、16.617，P值分別為0.009、0.000)。治療前后兩組患者血小板反應(yīng)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 針對(duì)PCI術(shù)后采用抗血小板治療導(dǎo)致的胃黏膜損傷患者，胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片可有效緩解其臨床癥狀、修復(fù)胃黏膜，且不影響氯吡格雷的抗血小板作用。

血管成形術(shù),氣囊,冠狀動(dòng)脈；胃黏膜損傷；胃蘇顆粒；埃索美拉唑鎂腸溶片；氯吡格雷；血小板反應(yīng)指數(shù)

劉宇，孫桂鋒，李淑珍，等.胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后胃黏膜損傷的臨床療效及其對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：111-114.[www.syxnf.net]

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經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用氯吡格雷、阿司匹林可預(yù)防支架內(nèi)血栓形成[1]，但兩者聯(lián)合應(yīng)用增加了患者胃出血風(fēng)險(xiǎn)，給患者的預(yù)后造成影響，為此，臨床采用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防抗血小板治療帶來(lái)的胃黏膜損傷，效果確切。但近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，質(zhì)子泵抑制劑可影響氯吡格雷的抗血小板作用[2]，使其抗血小板作用下降；且PCI術(shù)后即使聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑仍有患者出現(xiàn)消化道癥狀，以致影響抗血小板藥物的使用，因此，尋找一種對(duì)氯吡格雷抵抗較小的胃黏膜保護(hù)藥物成為臨床研究的熱點(diǎn)。胃蘇顆粒具有良好的胃黏膜保護(hù)作用，廣泛用于胃病的治療，但其防治PCI術(shù)后患者胃黏膜損傷的臨床研究較少，且其對(duì)氯吡格雷的影響尚未見報(bào)道。本研究旨在探究胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片治療PCI術(shù)后胃黏膜損傷患者的臨床療效及其對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為擇期PCI患者，PCI術(shù)后常規(guī)服用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林抗血小板治療；(2)經(jīng)胃鏡組織學(xué)檢查結(jié)果確診為胃黏膜損傷；(3)臨床癥狀：上腹痛、腹脹、反酸、胃灼熱、空腹時(shí)饑餓感等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)卓-艾綜合征患者；(2)消化道出血、消化道穿孔患者；(3)自身免疫性疾病患者；(4)服用腎上腺皮質(zhì)激素患者；(5)長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥患者；(6)不能配合隨訪患者。

1.2 一般資料 選取2013年3月—2015年1月在陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院住院治療的PCI術(shù)后胃黏膜損傷患者120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，每組60例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。本研究經(jīng)陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.3 治療方法 患者PCI術(shù)后均常規(guī)服用氯吡格雷〔賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130083〕75 mg/d+阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078)0.1 g/d。試驗(yàn)組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予胃蘇顆粒(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)江蘇制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10930002)聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046379)治療，胃蘇顆粒5 g/次，3次/d，埃索美拉唑鎂腸溶片40 mg/d，1次/d。對(duì)照組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予埃索美拉唑鎂腸溶片40 mg/d，1次/d。兩組患者均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分：無(wú)癥狀為0分；癥狀較輕且不影響日?；顒?dòng)為1分；癥狀明顯，影響部分日常生活為2分；癥狀嚴(yán)重，如不用藥物則不能進(jìn)行日?；顒?dòng)，或?qū)е轮委熕幬餃p量、停用或換藥為3分。(2)胃黏膜組織學(xué)炎癥程度：均進(jìn)行胃鏡組織學(xué)檢查，并根據(jù)悉尼慢性胃炎分類標(biāo)準(zhǔn)的直觀模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果分為正常、輕度、中度和重度4個(gè)等級(jí)。(3)血小板反應(yīng)指數(shù)：分別于納入試驗(yàn)當(dāng)天及治療4周后抽取患者靜脈血5 ml，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)血小板血管擴(kuò)張劑刺激磷蛋白(vasodilator-stimulated phosphoprotein，VASP)的磷酸化[3-5]，并根據(jù)靜息態(tài)(PGE1)和激活態(tài)(PGE1+ADP)時(shí)矯正的平均熒光強(qiáng)度(cMFI)計(jì)算血小板反應(yīng)指數(shù)，血小板反應(yīng)指數(shù)=〔(MFIPGE1-MFIPGE1+ADP)/MFIPGE1〕×100。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后臨床癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較 治療前兩組患者腹痛、腹脹、反酸、胃灼熱、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者腹痛、腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組患者反酸、胃灼熱嚴(yán)重程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者腹痛、反酸、胃灼熱嚴(yán)重程度評(píng)分分別低于治療前，試驗(yàn)組患者腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療前后對(duì)照組患者腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.2 兩組患者治療前后胃黏膜組織學(xué)炎癥程度比較 治療前兩組患者單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后試驗(yàn)組患者單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.3 兩組患者血小板反應(yīng)指數(shù)比較 治療前后兩組患者血小板反應(yīng)指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

Table 4 Comparison of platelet reactivity index between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)治療前治療后對(duì)照組6053.0±11.650.0±10.3試驗(yàn)組6052.0±12.351.0±11.7t值0.4750.521P值0.6350.603

3 討論

抗血小板藥物可導(dǎo)致胃黏膜損傷，特別是PCI術(shù)后患者，常因胃黏膜損傷致使抗血小板藥物停用，最終導(dǎo)致支架內(nèi)血栓形成。臨床常采用質(zhì)子泵抑制劑來(lái)預(yù)防和治療抗血小板藥物引起的胃黏膜損傷，但質(zhì)子泵抑制劑對(duì)氯吡格雷的體內(nèi)代謝有一定影響，常導(dǎo)致抗血小板作用下降。胃蘇顆粒已廣泛用于慢性胃炎、消化性潰瘍、反流性食管炎的治療，但其用于PCI術(shù)后抗血小板藥物所致胃黏膜損傷的研究較少。本研究采用胃蘇顆粒治療PCI術(shù)后胃黏膜損傷的患者，旨在觀察其對(duì)PCI術(shù)后氯吡格雷所致胃黏膜損傷的修復(fù)作用及對(duì)氯吡格雷抗血小板作用的影響。

胃蘇顆粒由紫蘇梗、香附、陳皮、香櫞、佛手、枳殼、檳榔、雞內(nèi)金組成，常用于治療肝胃不和之胃脘痛(慢性胃炎)、消化性潰瘍等病癥[6-7]。胃蘇顆粒具有疏肝理氣、和胃通降、消脹止痛之功效，可抑制胃液分泌，降低胃液酸度，抑制胃蛋白酶活性，對(duì)胃黏膜損傷有明顯的保護(hù)作用，可減少潰瘍面積、減輕潰瘍程度，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)和收縮力[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療前兩組患者腹痛、腹脹、反酸、胃灼熱、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分間無(wú)差異；治療后試驗(yàn)組患者腹痛、腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分均低于對(duì)照組，治療后兩組患者反酸、胃灼熱嚴(yán)重程度評(píng)分間無(wú)差異；治療后兩組患者腹痛、反酸、胃灼熱嚴(yán)重程度評(píng)分分別低于治療前，試驗(yàn)組腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分低于治療前；治療前后對(duì)照組患者腹脹、噯氣嚴(yán)重程度評(píng)分間無(wú)差異。表明兩種治療方法均能改善患者的胃黏膜狀況，但胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片更有效，特別是對(duì)腹痛、腹脹、噯氣的改善作用明顯，單純采用埃索美拉唑鎂腸溶片不能改善所有胃黏膜損傷患者的臨床癥狀。胃黏膜組織學(xué)檢查結(jié)果顯示，治療前兩組患者單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度間無(wú)差異；治療后單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度均優(yōu)于對(duì)照組，表明胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片在組織學(xué)上效果亦優(yōu)于單用埃索美拉唑鎂腸溶片。尚惺杰等[9]研究結(jié)果顯示，胃蘇顆粒不僅能更快緩解胃潰瘍患者的臨床癥狀，還能有效促進(jìn)胃黏膜組織的恢復(fù)，改善患者的心理狀態(tài)及社會(huì)功能；分析原因?yàn)槲柑K顆粒中香附可入脾肝經(jīng)，具有疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛之功效，更可健胃祛除消化道積氣；陳皮具有理氣健脾、化濕和中之功效；枳殼有行氣開竅消腫之功效；香櫞及佛手有行氣止痛消腫和胃之功效；諸藥并用具有疏肝理氣、和胃通降、消脹止痛之功效，具有身心雙重調(diào)節(jié)的優(yōu)勢(shì)，而這些功效均是質(zhì)子泵抑制劑不具備的[9]。

表1 兩組患者一般資料比較

注：a為t值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

表2 兩組患者治療前后臨床癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05

表3 兩組患者治療前后單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度比較(例)

PCI術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用雙抗以預(yù)防支架內(nèi)血栓形成及冠心病進(jìn)一步發(fā)展，氯吡格雷是PCI術(shù)后最主要的抗血小板藥物，其臨床療效確切，但易導(dǎo)致胃黏膜損傷，從而增加患者發(fā)生胃出血的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者甚至死亡。質(zhì)子泵抑制劑是苯并咪唑類衍生物，其可特異性和非競(jìng)爭(zhēng)性地作用于H+-K+-ATP酶，抑制基礎(chǔ)胃酸分泌，具有起效快、作用強(qiáng)和持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。臨床常采用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防和治療藥物引起的胃黏膜病變，臨床療效確切，但近年來(lái)研究顯示其對(duì)氯吡格雷的代謝有一定影響，這是因?yàn)槁冗粮窭诪榍绑w藥物，經(jīng)肝臟細(xì)胞色素P4502C19作用轉(zhuǎn)化為具有藥理活性的硫醇衍生物，該活性代謝產(chǎn)物不可逆的與血小板二磷酸腺苷受體P2Y12結(jié)合，最終抑制纖維蛋白原受體GPⅡb/Ⅲa活化，從而抑制血小板聚集。而某些質(zhì)子泵抑制劑為細(xì)胞色素P4502C19抑制劑，可抑制氯吡格雷的轉(zhuǎn)化，降低其抗血小板作用。最常用的質(zhì)子泵抑制劑為奧美拉唑，有研究顯示氯吡格雷與奧美拉唑合用時(shí)，奧美拉唑會(huì)降低氯吡格雷對(duì)血小板聚集的抑制作用，從而增加患者再發(fā)心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19活性具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，使氯吡格雷的活性代謝產(chǎn)物減少，導(dǎo)致氯吡格雷抗血小板聚集作用減弱[12-13]。付翠香等[14]研究亦證實(shí)了這一點(diǎn)，且這種藥理作用不僅存在于奧美拉唑中，還存在于各類質(zhì)子泵抑制劑中。常用的質(zhì)子泵抑制劑對(duì)CYP2C19活性均具有競(jìng)爭(zhēng)性抑制作用，此外，泮托拉唑還具有獨(dú)特的Ⅱ期代謝途徑，其可通過(guò)Ⅱ期代謝途徑避免藥物代謝酶系的競(jìng)爭(zhēng)性作用，減少體內(nèi)藥物間相互作用。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療前后血小板反應(yīng)指數(shù)間無(wú)差異，表明胃蘇顆粒用于胃黏膜損傷的治療并不影響氯吡格雷的代謝，對(duì)抗血小板作用并無(wú)影響。本研究納入的病例相對(duì)較少，且未設(shè)置空白對(duì)照，還需更全面的研究來(lái)證實(shí)胃蘇顆粒促進(jìn)藥物導(dǎo)致的胃黏膜修復(fù)作用，以及對(duì)其作用機(jī)制的探索。

綜上所述，針對(duì)PCI術(shù)后抗血小板治療導(dǎo)致的胃黏膜損傷患者，胃蘇顆粒聯(lián)合埃索美拉唑鎂腸溶片可有效緩解其臨床癥狀、修復(fù)胃黏膜，且不影響氯吡格雷的抗血小板作用。

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(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Effect of Weisu Granule Combined with Esomeprazole Magnesium Enteric-coated Tablets on Gastric Mucosal Damage after PCI and Its Impact on Antiplatelet Effect of Clopidogrel

LIUYu，SUNGui-feng，LIShu-zhen，etal.People′sHospitalofYangguCounty，Liaocheng252300，China

Objective To investigate the clinical effect of weisu granule combined with esomeprazole magnesium enteric-coated tablets on gastric mucosal damage after PCI and its impact on antiplatelet effect of clopidogrel.Methods A total of postoperative inpatients with gastric mucosal damage of PCI were selected in the People′s Hospital of Yanggu County from March 2013 to January 2015，and they were randomly divided into control group and experiment group，each of 60 cases.All of the patients received clopidogrel and aspirin after treatment，and patients of control group received extra esomeprazole magnesium enteric-coated tablets，while patients of experiment group received extra weisu granule combined with esomeprazole magnesium enteric-coated tablets，both groups treated for 4 weeks.Clinical symptoms severity score(including stomachache，abdominal distension，acid reflux，stomach burning and belching)，inflammatory status of inflammatory status(infiltrating degree of monocyte and neutrophil)and platelet reactivity index were compared between the two groups before and after treatment.Results No statistically significant differences of stomachache severity score，abdominal distension severity score，acid reflux severity score，stomach burning severity score or belching severity score was found between the two groups before treatment，nor was acid reflux severity score or stomach burning severity score between the two groups after treatment(P>0.05)，while stomachache severity score，abdominal distension severity score and belching severity score of experiment group were statistically significantly lower than those of control group after treatment(P<0.05).Stomachache severity score，acid reflux severity score and stomach burning severity score of the two groups after treatment were statistically significantly lower than those before treatment，abdominal distension severity score and belching severity score of experiment group after treatment were statistically significantly lower than those before treatment(P<0.05)，while no statistically significant differences of abdominal distension severity score or belching severity score of control group was found before treatment and after treatment(P>0.05).No statistically significant differences of infiltrating degree of monocyte or neutrophil was found between the two groups before treatment(u=0.441，0.078，P=0.802，0.962)，while infiltrating degree of monocyte and neutrophil of experiment group were statistically significantly milder than those of control group(u=9.554，16.617，P=0.009，0.000).No statistically significant differences of platelet reactivity index was found between the two groups before treatment or after treatment(P>0.05).Conclusion Weisu granule combined with esomeprazole magnesium enteric-coated tablets can effectively relieve the clinical symptoms and repair the gastric mucosa of patients with gastric mucosal damage after PCI，without affecting the antiplatelet effect of clopidogrel.

Angioplasty,balloon,coronary；Gastric mucosal lesion；Weisu granule；Esomeprazole magnesium entericcoated;Clopidogrel；Platelet reactivity index

252300山東省聊城市陽(yáng)谷縣人民醫(yī)院(劉宇，孫桂鋒，李淑珍，何偉波)；陽(yáng)谷縣疾病控制中心(汪魯華，謝輝)

R 322.44

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.033

2015-08-04；

2015-11-09)