彭建明，袁躍西

·論著·

肺結核合并肺癌患者外科手術預后影響因素的多元Cox回歸模型分析

彭建明，袁躍西

目的 采用多元Cox回歸模型分析肺結核合并肺癌患者外科手術預后的影響因素。方法 選擇2011年8月—2014年7月長沙市中心醫(yī)院收治的肺結核合并肺癌患者55例，均行外科手術治療，收集其臨床資料(包括性別、年齡、刺激性咳嗽發(fā)生情況、吸煙量、結核部位、手術方式、原結核病灶病變、病理類型及腫瘤TNM分期)，采用多元Cox回歸模型篩選肺結核合并肺癌患者外科手術預后的影響因素。結果 單因素分析結果顯示，不同性別、年齡、結核灶部位、病理類型患者生存時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；有無刺激性咳嗽、不同吸煙量和手術方式、是否為原結核病灶病變及不同腫瘤TNM分期患者生存時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多元Cox回歸模型分析結果顯示，手術方式〔OR=1.590，95%CI(1.350，2.167)〕、原結核病灶病變〔OR=1.672，95%CI(1.387，1.902)〕及腫瘤TNM分期〔OR=1.536，95%CI(1.123，1.834)〕是肺結核合并肺癌患者外科手術預后的影響因素(P<0.05)。結論 行全肺切除、原結核病灶病變及腫瘤TNM分期低的肺結核合并肺癌患者外科手術預后差。

肺結核；肺腫瘤；外科手術；預后；影響因素分析；多元Cox回歸模型

彭建明，袁躍西.肺結核合并肺癌患者外科手術預后影響因素的多元Cox回歸模型分析[J].實用心腦肺血管病雜志，2015，23(11)：17-19，32.[www.syxnf.net]

Peng JM，Yuan YX.Multivariate Cox regression model analysis on influencing factors of prognosis of postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(11)：17-19，32.

我國肺結核合并肺癌的發(fā)病率較低，但近年來由于環(huán)境污染及吸煙等因素對人們呼吸系統(tǒng)的影響，導致其發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。肺結核和肺癌在臨床表現及影像學上存在較多相似之處，因此導致二者在臨床上較難區(qū)分、鑒別。據臨床統(tǒng)計數據顯示，肺結核合并肺癌的發(fā)病率為0.22%～2.70%，其中>60歲人群的發(fā)病率為10%～15%[2-3]。分析原因可能是由于吸煙及環(huán)境污染導致肺癌發(fā)病率呈急劇上升趨勢，且有效抗結核治療導致肺結核向高年齡人群積累。本研究采用多元Cox回歸模型對肺結核合并肺癌患者外科手術預后的影響因素進行分析，旨在為改善患者預后提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年8月—2014年7月長沙市中心醫(yī)院收治的肺結核合并肺癌患者55例，均經臨床檢查明確診斷，其中男29例，女26例；年齡43～76歲，平均年齡(62.4±5.3)歲；有刺激性咳嗽19例；吸煙指數<400年支15例，≥400年支40例；病理類型：鱗癌14例，腺癌25例，其他16例；結核灶部位：上葉12例，中葉19例，下葉24例；腫瘤TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期19例，Ⅲ～Ⅳ期20例。

1.2 外科手術治療 患者術前檢查均未發(fā)生癌細胞遠處轉移，按照病變部位選擇第5或第6肋間后外側切口進胸，術中常規(guī)清掃肺門及縱隔淋巴結。本組患者均行根治性手術，其中肺葉切除術26例、全肺切除術29例。55例患者無一例出現圍術期死亡，出現術后肺不張5例，經纖維支氣管鏡床旁吸痰后緩解。所有患者術后抗結核治療3～6個月，其中強化抗結核治療時間在1個月以上，有活動性肺結核患者術前即強化抗結核治療1個月以上。

1.3 研究方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、刺激性咳嗽發(fā)生情況、吸煙量、結核灶部位、手術方式、原結核病灶病變、病理類型及腫瘤TNM分期。生存時間以月計算，以手術之日至末次隨訪所得的截尾時間作為標準。

2 結果

2.1 影像學檢查結果 胸部CT掃描結果顯示，55例患者中結核與肺癌同側同葉19例(占34.5%)，結核與肺癌同側不同葉15例(占27.3%)，結核與肺癌不同側21例(占38.2%)。部分病變典型患者胸部CT掃描結果見圖1。

2.2 單因素分析 不同性別、年齡、結核灶部位、病理類型患者生存時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；有無刺激性咳嗽、不同吸煙量和手術方式、是否為原結核病灶病變及不同腫瘤TNM分期患者生存時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

2.3 多元Cox回歸模型分析 將生存時間作為因變量，將單因素分析中的指標作為自變量(賦值見表2)，進行多元Cox回歸模型分析，結果顯示手術方式、原結核病灶病變及腫瘤TNM分期是肺結核合并肺癌患者外科手術預后的影響因素(P<0.05，見表3)。

注：①為肺窗，顯示右肺上葉陳舊性肺結核、右肺上葉部分纖維性不張并繼發(fā)支氣管擴張；②為縱隔窗，顯示右肺上葉結核病灶；③為肺窗、④為縱隔窗，顯示原發(fā)于左肺下葉腫塊；⑤為肺窗、⑥為縱隔窗，顯示雙肺上葉浸潤型肺結核，雙肺上葉條絮影；⑦為肺窗，顯示左側肺門增大、左肺上葉支氣管管腔變窄；⑧為縱隔窗，顯示縱隔內及左側肺門淋巴結鈣化

圖1 胸部CT掃描結果

Figure 1 Chest CT scan findings

Table 1 Comparison of survival time in postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer with different clinical characteristics

臨床特征例數生存時間t值P值性別1.0720.086 男2915.59±1.82 女2614.07±1.56年齡(歲)1.5950.073 <602216.61±1.96 ≥603314.22±1.17刺激性咳嗽3.6910.035 有1913.27±1.02 無3617.95±2.24吸煙量(年支)3.0380.042 <4001518.23±3.17 ≥4004012.35±1.38結核灶部位0.8670.191 上葉1215.59±3.00 中葉1914.56±2.28 下葉2414.16±2.12手術方式10.2980.007 肺葉切除2625.16±3.96 全肺切除298.67±1.22原結核病灶病變9.6970.009 是219.18±1.34 否3424.33±3.82病理類型1.5030.067 鱗癌1413.96±1.12 腺癌2514.59±1.87 其他1616.02±2.56腫瘤TNM分期8.2790.009 Ⅰ期1623.22±3.49 Ⅱ期1915.44±2.71 Ⅲ～Ⅳ期209.68±1.12

表2 變量賦值

表3 肺結核合并肺癌患者外科手術預后影響因素的多元Cox回歸分析

Table 3 Multivariate Cox regression analysis on influencing factors of prognosis of postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer

變量βSEWaldχ2值OR(95%CI)P值手術方式0.2620.0295.8171.590(1.350,2.167)<0.05原結核病灶病變0.8190.0428.2281.672(1.387,1.902)<0.05腫瘤TNM分期0.3970.5129.1721.536(1.123,1.834)<0.05

3 討論

結核病是由單一致病菌致死人數較多的一種疾病，全球每年有超過800萬的新發(fā)結核病患者，而因結核病死亡人數約300萬[4]。近年來，肺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，目前流行病學資料顯示，肺結核及其他肺部慢性疾病可增加肺癌的發(fā)生風險。結核病灶作為一種慢性刺激，可導致部分原癌基因發(fā)生突變，從而促使肺癌的發(fā)生[5]。而肺癌患者營養(yǎng)不良及機體免疫力降低又利于結核菌感染及惡化，二者相互促進[6]。

目前，肺結核與肺癌之間的關系可歸結為如下3種[7-8]：(1)二者無互相促發(fā)的關系；(2)二者之間具有互相對抗的作用，肺結核的存在可對癌細胞的早期淋巴結轉移產生阻礙作用；(3)肺結核可誘發(fā)肺癌，即肺結核是肺癌的發(fā)病原因，可通過局部肺炎與纖維化導致或加速癌變過程。其中，瘢痕學說為其典型代表，該學說認為結核性瘢痕極易形成瘢痕癌，周圍型肺癌患者中相當數量患者由瘢痕所致，其發(fā)生率為8.3%～81.0%。臨床普遍認為，當肺結核和肺癌出現在同一個部位時，兩種疾病存在因果關系的可能性更大。結核病患者發(fā)生肺癌的風險是一般人群的1.5～2.5倍，而改善患者手術預后的關鍵在于早期診斷。

通過查閱相關文獻及結合本組患者發(fā)病特點，筆者總結出如下幾項肺結核合并肺癌的危險因素[9-10]：(1)長期吸煙，且吸煙量≥400年支；(2)干咳；(3)未伴隨糖尿病等消耗性疾病而出現明顯消瘦；(4)病灶分葉，邊緣模糊且呈短毛刺狀改變；(5)胸部CT檢查提示肺不張；(6)穩(wěn)定的結核灶在短時間內明顯增大，抗結核治療效果不佳；(7)胸腔積液迅速增加或胸腔穿刺抽到血性胸腔積液。出現以上危險因素的患者應進行血癌胚抗原、痰或胸腔積液細胞學檢查及胸部CT檢查，必要時行纖維支氣管鏡刷片、經皮肺穿刺活檢及淋巴結活檢等。本研究進一步進行多元Cox回歸模型分析，結果顯示手術方式、原結核病灶病變及腫瘤TNM分期是肺結核合并肺癌患者外科手術預后的影響因素。

綜上所述，行全肺切除、原結核病灶病變及腫瘤TNM分期低的肺結核合并肺癌患者外科手術預后差，臨床上對該類患者應進行密切觀察。

[1]張淳，陳屹濤，黃燦茂，等.新疆維吾爾自治區(qū)少數民族地區(qū)肺癌48例臨床特點分析[J].腫瘤研究與臨床，2011，23(4)：276-278.

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[4]徐紅萍，薛冰，徐笛.腫瘤標志物CEA、NSE、CYFRA21-1聯合檢測在肺癌診斷中的應用[J].實用醫(yī)學雜志，2010，26(16)：2943-2944.

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(本文編輯：謝武英)

Multivariate Cox Regression Model Analysis on Influencing Factors of Prognosis of Postoperative Pulmonary Tuberculosis Patients Complicated with Lung Cancer

PENGJian-ming，YUANYue-xi.DepartmentofThoraco-cardiacSurgery，theCentralHospitalofChangsha，Changsha410004，China

Objective To analyze the influencing factors of prognosis of postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer by multivariate Cox regression model.Methods A total of 55 postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer were selected in the Central Hospital of Changsha from August 2011 to July 2014，and their clinical data was collected to analyze the influencing factors of prognosis by multivariate Cox regression model，including gender，age，incidence of irritable cough，smoking amount，tuberculosis location，surgical procedure，original tuberculosis location lesion，pathological type and TNM stage.Results Univariate analysis showed that，there was no statistically significant differences of survival time in patients with different gender，age，tuberculosis locations or pathological types(P>0.05)，while there were statistically significant differences of survival time in patients with different smoking amounts，surgical procedures，TNM stages，with or without irritable cough，with or without original tuberculosis location lesion(P<0.05).Multivariate Cox regression model analysis showed that，surgical procedure〔OR=1.590，95%CI(1.350，2.167)〕，original tuberculosis location lesion〔OR=1.672，95%CI(1.387，1.902)〕and TNM stage〔OR=1.536，95%CI(1.123，1.834)〕were influencing factors of prognosis of postoperative pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer(P<0.05).Conclusion Of pulmonary tuberculosis patients complicated with lung cancer，the prognosis of patients undergoing pneumonectomy，with original tuberculosis location lesion and with low TNM stage is poor.

Pulmonary tuberculosis；Lung neoplasms；Surgical procedures；Prognosis；Root cause analysis；Multivariate Coxregression model

410004湖南省長沙市中心醫(yī)院胸心外科

R 52 R 734.2

A

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.11.005

2015-06-15；

2015-10-10)