皮名芳，林 雷，陳 春

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌 443003)

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不同麻醉方法的對(duì)比研究

皮名芳，林 雷，陳 春△

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院/宜昌市中心人民醫(yī)院麻醉科，湖北宜昌 443003)

目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)不同麻醉方法對(duì)患者的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法將擇期行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者54例，分為全身麻醉組(A組)和全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉組(B組)，每組27例。分別在麻醉前(T0)、氣腹后30 min (T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)采集靜脈血測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平，并記錄平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)變化。結(jié)果A組T1、T2、T3較T0時(shí)間點(diǎn)Cor、E和NE水平明顯升高(P<0.05)，且T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)Cor、E、NE 、MAP、HR均高于B組(P<0.05)，而B(niǎo)組T1、T2、T3與T0時(shí)間點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可明顯減輕腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，是一種理想的麻醉選擇。

腹腔鏡；直腸癌根治術(shù)；全身麻醉；麻醉，硬膜外；應(yīng)激反應(yīng)；血流動(dòng)力學(xué)

避免手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，維持圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善患者的術(shù)后恢復(fù)，是麻醉醫(yī)師一直關(guān)注的熱點(diǎn)。因此，選擇一種理想的麻醉方法以減輕手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和維持循環(huán)穩(wěn)定尤為重要。現(xiàn)將本院54例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者采用不同麻醉方法時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)及血流動(dòng)力學(xué)影響的對(duì)比研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月至2014年4月本院收治擇期行腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)患者54例，男46例，女8例；年齡50～72歲，平均(62.42±8.12)歲；ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。將54例患者分為全身麻醉(全麻，A組)和全麻復(fù)合硬膜外麻醉(B組)，每組27例。入選前排除有椎管內(nèi)麻醉禁忌、精神異常、嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能明顯異常、凝血功能異常，以及免疫、內(nèi)分泌疾病病史。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 麻醉前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.10 g，東莨菪堿0.30 mg。入室后開(kāi)放外周靜脈通路，局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈測(cè)壓。B組在全麻誘導(dǎo)前先行T12～L1硬膜外穿刺，穿刺成功后硬膜外注入2%的利多卡因3～5 mL的試驗(yàn)量，確定有麻醉平面后行全麻誘導(dǎo)氣管插管。兩組患者全麻誘導(dǎo)相同：面罩給氧去氮5 min后給予咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬0.60 μg/kg、丙泊酚1.50 mg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.20 mg/kg，氣管插管成功后接麻醉機(jī)控制呼吸，術(shù)中呼氣末二氧化碳(PETCO2)維持在35～45 mm Hg，氣腹壓力12～14 mm Hg。麻醉維持：A組微量泵持續(xù)泵入丙泊酚與瑞芬太尼，間斷追加順苯磺酸阿曲庫(kù)銨；B組在氣管插管后給予硬膜外0.50%的羅哌卡因8～10 mL，每間隔90 min左右追加1次，并酌情減量A組麻醉維持所用藥物。兩組均在手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈給予舒芬太尼0.20 μg/kg，并停止所有靜脈維持藥物，術(shù)畢均給予10 ug/mL舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.2.2監(jiān)測(cè) 兩組患者入室后靜脈輸注平衡液6～8 mL·kg-1·h-1，接Datex-Ohmeda多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏氧飽和度(SpO2)及PETCO2。分別在麻醉前(T0)、氣腹后30 min (T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)采集靜脈血測(cè)定血漿皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。采用放射免疫分析法測(cè)定血漿Cor水平(試劑盒為天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司產(chǎn)品)，ELISA法測(cè)定血漿E和NE水平(人兒茶酚胺檢測(cè)試劑盒為上海玉博生物科技有限公司產(chǎn)品)，以上操作均嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，同時(shí)在相應(yīng)時(shí)點(diǎn)記錄MAP及心率(HR)變化。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者基本資料及手術(shù)時(shí)間比較 A組男22例，女5例；B組男24例，女3例。兩組患者相關(guān)資料及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者相關(guān)資料及手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血清Cor、E、NE水平比較

a：P<0.05，與同組T0比較；b：P<0.05，與A組同時(shí)間點(diǎn)比較。

2.2兩組患者血漿Cor、E、NE及MAP、HR水平比較 與T0比較，A組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)Cor、E和NE水平明顯升高(P<0.05)；而B(niǎo)組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)Cor、E和NE水平，與T0比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較，A組T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)Cor、E、NE、MAP、HR水平均高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2、3。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR水平比較

a：P<0.05，與B組同時(shí)間點(diǎn)比較。

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)較傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但人工氣腹可引起胸腔內(nèi)和腹腔內(nèi)壓力升高、膈肌上抬、肺順應(yīng)性下降、心輸出量降低[1-2]，頭低腳高位也可導(dǎo)致肺內(nèi)分流分布不均，生理無(wú)效腔量增加[3]。同時(shí)隨著CO2氣腹時(shí)間的延長(zhǎng)，CO2被吸收入血出現(xiàn)高碳酸血癥，引起機(jī)體一系列的病理生理反應(yīng)，從而刺激機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺皮脂軸和交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，促使皮質(zhì)醇和兒茶酚胺釋放增加，引起患者呼吸和循環(huán)功能的紊亂[4-6]。因此，本研究在氣腹期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)PETCO2，定時(shí)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)?，了解是否合并酸堿失衡，以便及時(shí)給予對(duì)癥處理，避免盲目過(guò)度通氣而引起呼吸機(jī)性肺損傷或更嚴(yán)重的酸堿平衡紊亂。

選擇合適的麻醉方式可以有效預(yù)防和減輕上述病理生理改變。全麻復(fù)合硬膜外麻醉與單純?nèi)橄啾?，具有?duì)全身干擾小、應(yīng)激反應(yīng)輕、全麻藥物用量少、術(shù)后蘇醒快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前已被廣泛地應(yīng)用于胸腹部手術(shù)[7-8]。皮質(zhì)醇是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)靈敏指標(biāo)，也有學(xué)者認(rèn)為也是反映疼痛程度的指標(biāo)之一[9]。血漿兒茶酚胺是調(diào)節(jié)和維持心血管的重要物質(zhì)，也是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的另一個(gè)重要指標(biāo)，與血流動(dòng)力學(xué)的變化有明顯的相關(guān)性[10]。本研究結(jié)果表明，A組在氣腹后30 min 、拔管后5 min及拔管后2 h的Cor、E、NE水平均高于B組，提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉能有效減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，減少皮質(zhì)醇和兒茶酚胺的釋放，這可能是硬膜外麻醉可從脊髓水平抑制傷害性刺激反射弧的形成，阻止信號(hào)向高級(jí)中樞的傳導(dǎo)，抑制手術(shù)區(qū)域神經(jīng)元的興奮性，降低交感神經(jīng)張力，從而使上述有害物質(zhì)釋放減少，而單純?nèi)殡m可抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)及下丘腦對(duì)大腦皮層的投射系統(tǒng)，但不能有效阻斷手術(shù)傷害性刺激向交感神經(jīng)中樞傳導(dǎo)，致使皮質(zhì)醇及兒茶酚胺等有害物質(zhì)釋放增加[11-12]。本研究還發(fā)現(xiàn)，A組在氣腹后30 min 、拔管后5 min及拔管后2 h的MAP和HR水平均高于B組；而B(niǎo)組MAP和HR在各時(shí)點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示全麻復(fù)合硬膜外麻醉比單純?nèi)榫哂懈玫难鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

綜上所述，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可明顯減輕腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)更為穩(wěn)定，是一種理想的麻醉選擇。

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皮名芳(1974-)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事臨床麻醉與鎮(zhèn)痛研究。

△通訊作者,Tel:(0717)6486723;E-mail：haohaoma-6@163.com。

驗(yàn)交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.036

R614.2

B

1671-8348(2015)11-1541-03

2014-10-15

2015-01-10)