唐 澤，陶 武，王 念，李 丹，蔣世雙，茍小紅，冉昆足

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶永川 402160)

右美托咪定在顱腦損傷患者術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性

唐 澤，陶 武△，王 念，李 丹，蔣世雙，茍小紅，冉昆足

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，重慶永川 402160)

目的 探討右美托咪定(Dex)對顱腦損傷(TBI)患者術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。方法選取2013年4月至2014年4月在該院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的TBI術(shù)后患者60例，采用隨機數(shù)字表的方法將患者分為對照組和觀察組，每組各30例。對照組僅接受常規(guī)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上持續(xù)泵入Dex，觀察比較兩組患者術(shù)后4、12、24 h 3個時間點的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(R)及血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PO2)及血二氧化碳分壓(PCO2)水平的變化。結(jié)果觀察組患者平均HR、R及MAP水平分別為(84.9±15.2)、(20.5±2.0)次/分及(98.0±8.5)mm Hg，顯著低于對照組的(89.3±15.0)、(23.1±2.2)次/分及(97.0±1.2)mm Hg，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的平均SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者在應(yīng)用Dex后，R、SpO2、動脈PO2及PCO2隨著時間的變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論Dex能改善TBI患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，無呼吸抑制作用，且不影響對意識的評估。

右美托咪定；顱腦損傷；鎮(zhèn)靜；有效性；安全性

顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)是臨床上一種常見的意外損傷，據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，在全身外傷所致各種機體損傷中，TBI的發(fā)生率及死殘率分居前2位，且有逐年上升的趨勢[1]。而這類患者又常會發(fā)生躁動、焦慮甚至譫妄等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，特別是在ICU期間表現(xiàn)尤為明顯，從而使人機對抗、意外拔管等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，嚴重影響其預(yù)后[2]。因此，對TBI患者進行適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療具有重要的臨床意義。然而，由于擔(dān)心鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物會對患者意識評估及神經(jīng)功能遠期恢復(fù)情況造成不利影響，臨床上尚存不少爭議[3]。而右美托咪定(dexmedetomidine，Dex)作為一種高效的選擇性α2腎上腺素受體激動劑，不僅具有良好的鎮(zhèn)靜效應(yīng)，而且不影響對患者意識的判斷，被認為在TBI中具有廣泛的應(yīng)用前景。但是，其綜合臨床收益尚不明確，仍需進一步研究[4]。本研究對其在TBI術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性進行初步探索，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年4月至2014年4月本院重癥醫(yī)學(xué)科住院治療的TBI術(shù)后患者60例，納入標準：(1)術(shù)前格拉斯哥昏迷評分(glasgow coma scale，GCS)評分6～15分，雙瞳孔對光反射存在；(2)收縮壓大于100 mm Hg，無心房心室傳導(dǎo)阻滯患者；(3)無嚴重肝腎功能異常；(4)無精神障礙性疾?。?5)對試驗藥物無過敏；(6)除外繼發(fā)性顱內(nèi)出血、尿潴留及呼吸道不暢等其他因素導(dǎo)致躁動的患者；(7)除外有慢性阻塞性肺疾病等嚴重基礎(chǔ)肺部疾病的患者，以及氧合指數(shù)小于300的患者；(8)患者均有使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的指征，如焦慮、躁動或訴疼痛不適，術(shù)后未清醒有血壓升高和(或)心率(HR)增快者。根據(jù)患者就診順序編號，用隨機數(shù)字表的方法將60例患者分為對照組和觀察組。60例均經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，并征得患者及其家屬書面同意。觀察組30例：其中男20例，女10例；平均年齡(39.3±10.1)歲，平均體質(zhì)量(56.5±5.3)kg；入科時急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分(18.3±3.0)分，GCS評分為(6.5±3.1)分。致傷原因構(gòu)成：車禍傷12例，高處墜落傷8例，打擊傷4例，摔傷6例；顱腦損傷構(gòu)成：外傷性腦內(nèi)血腫13例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血7例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷5例，急性硬膜下血腫4例，腦挫裂傷1例。觀察組30例：其中男18例，女12例，平均年齡(38.8±12.0)歲，平均體質(zhì)量(55.7±5.5)kg，入科時APACHEⅡ評分(18.5±2.8)分，GCS評分為(6.3±3.0)分，致傷原因構(gòu)成：車禍傷10例，高處墜落傷9例，打擊傷6例，摔傷5例；顱腦損傷構(gòu)成：外傷性腦內(nèi)血腫10例，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血8例，急性硬膜下血腫伴腦挫裂傷6例，急性硬膜下血腫4例，腦挫裂傷2例。所有患者入院時均經(jīng)頭顱CT或MRI證實。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、APACHEⅡ、致傷原因及疾病構(gòu)成等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1給藥方案 60例患者均利用芬太尼持續(xù)泵入鎮(zhèn)痛，并根據(jù)累積疼痛評分結(jié)果調(diào)整其劑量。觀察組經(jīng)外周靜脈微量泵入鹽酸Dex注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：2 mL:200 μg)200 μg加至0.9%的氯化鈉溶液50 mL，配成4 μg/mL，緩慢給予負荷劑量1 μg/kg(輸注時間大于10 min)之后微量泵以0.2～0.7 μg·kg-1·h-1速度輸注維持24 h。并根據(jù)鎮(zhèn)靜和躁動評分(SAS)細則調(diào)整泵入速度，將SAS評分維持在2～4分，盡量使患者處于隨時能被喚醒的狀態(tài)。而對照組患者僅進行常規(guī)的術(shù)后治療，包括止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡。

1.2.2觀察指標 觀察并比較兩組患者術(shù)后4、12、24 h 3個時間點的HR、平均動脈壓(MAP)、呼吸頻率(R)及血氧飽和度(SpO2)、氧分壓(PO2)及血二氧化碳分壓(PCO2)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者平均HR、R、SpO2及MAP水平比較 觀察組患者平均HR、R、及MAP水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者的平均SpO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2觀察組患者動脈血氣分析指標在各時間點的動態(tài)變化情況 觀察組患者在應(yīng)用Dex后，R、SpO2、PO2、PCO2隨著時間的變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者HR、R等水平比較

a：P<0.05，與觀察組比較。

表2 觀察組患者各指標隨時間變化情況

2.3兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者在用藥過程中，有6例患者在給予負荷劑量的Dex后出現(xiàn)血壓下降，MAP<65 mm Hg，當經(jīng)積極補液及抬高雙下肢后約5 min恢復(fù)正常；有3例患者出現(xiàn)HR下降低于60次/分的情況，但經(jīng)短暫停藥處理后恢復(fù)正常。對照組無不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

ICU作為重癥患者救治的場所，各種噪音及有創(chuàng)操作、晝夜通明的燈光等刺激因素常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、躁動甚至譫妄，嚴重影響其預(yù)后。而鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療通過使患者處于類似“休眠”狀態(tài)，可降低患者機體代謝率及氧耗，可減少上述不良刺激及降低交感神經(jīng)的興奮性，從而使各種病理因素對機體造成的進一步損傷得到減輕,故鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療已成為重癥患者臨床治療過程中的重要組成部分[5]。而TBI患者也常伴有疼痛、躁動甚至外傷性譫妄等臨床表現(xiàn)，若未能及時控制，不僅會增加患者的痛苦，加重腦水腫及繼發(fā)性腦出血等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至?xí)铀倩颊咚劳鯷6]。因此，這類患者也有進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的必要[3]。然而，相對其他重癥患者而言，TBI患者具有特殊性，其意識障礙水平、血壓變化情況與顱內(nèi)傷情變化有著極強的相關(guān)性，而傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，如咪達唑侖、丙泊酚等，常具有明顯的呼吸抑制作用，且可能會對意識評估造成影響，又缺乏高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，臨床應(yīng)用受到極大的限制。因此，尋找一種既能減輕患者疼痛、躁動及譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生，又不影響對患者意識評估的藥物就顯得尤為重要，具有重要的臨床意義。

Dex作為一種高效的選擇性α2腎上腺素受體激動劑，不僅有鎮(zhèn)靜、弱鎮(zhèn)痛作用，而且無呼吸抑制、不影響對患者意識的判定，同時具有抑制交感神經(jīng)的興奮及抗凋亡等眾多神經(jīng)保護功能，使其在顱腦創(chuàng)傷患者鎮(zhèn)靜中可能具有不俗的應(yīng)用前景[4]。Yokota等[7]進行的一項回顧性研究也顯示，Dex能夠安全有效的應(yīng)用于神經(jīng)外科領(lǐng)域。國內(nèi)郝江等[8]的一項前瞻性研究表明，Dex在中度顱腦損傷患者的療效肯定，無明顯的呼吸抑制，其減輕或消除焦慮和躁動癥狀有效率為85.71%，但血壓及HR的下降幅度為14%～25%。然而，該研究并未設(shè)置對照組，從而使其效益下降。本研究采用隨機對照的方法，觀察了Dex在TBI患者術(shù)后24 h內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)靜的有效性及安全性。結(jié)果表明，兩組患者平均SpO2分別為(96.7±0.6)%、(97.0±1.2)%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。而本研究對觀察組患者進行動態(tài)觀察時，發(fā)現(xiàn)其R、SpO2、PO2、PCO2水平在各時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明Dex對TBI患者而言，無呼吸抑制作用。這與既往研究的結(jié)果相一致[8-9]。同時，本研究還觀察到平均HR、R及MAP水平分顯著低于對照組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而兩組患者的GCS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明Dex不僅能穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，而且對意識的評估無影響。本研究推測原因可能歸因于Dex獨特的藥理作用[4,10]，Dex與藍斑核內(nèi)α2腎上腺素受體突觸前膜、后膜的受體相結(jié)合，抑制去甲腎上腺素的釋放，同時抑制大腦皮質(zhì)的覺醒反應(yīng)，同時保留了患者喚醒系統(tǒng)的功能，且無明顯蓄積作用，從而達到鎮(zhèn)靜的目的。本研究有6例患者在給予負荷劑量的Dex后出現(xiàn)血壓下降，MAP<65 mm Hg，有3例患者出現(xiàn)心動過緩。而朱?，幍萚6]在研究過程中發(fā)現(xiàn)，有3例患者應(yīng)用負荷劑量的Dex后出現(xiàn)了短暫性的高血壓。研究證實，Dex對患者血流動力學(xué)的影響取決于其對外周還是中樞的α2的受體占主導(dǎo)作用。若為前者，則因血管平滑肌上的α2腎上腺素受體被激活，使得患者外周血管收縮，而導(dǎo)致一過性高血壓；若后者占優(yōu)勢，則患者中樞腦干藍斑核副交感神經(jīng)的沖動信號輸出會增加，交感神經(jīng)的活動減少，從而降低其血壓和HR[4]。

綜上所述，Dex能改善顱腦損傷患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，無呼吸抑制作用，且不影響對意識的評估，適用于顱腦外傷患者的短期鎮(zhèn)靜。但是，由于其可能對患者的血流動力學(xué)造成不良影響，在如何選擇合適的患者或者是否需要應(yīng)用負荷劑量等方面仍需進一步研究。

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驗交流·

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.11.032

重慶市永川區(qū)科技計劃項目(YCSTC2012BE5008)；重慶市醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)專委會臨床醫(yī)學(xué)科研專項基金。

唐澤(1975-)，主治醫(yī)師，大學(xué)本科，主要從事急危重癥研究。

△通訊作者，Tel：18983855955；E-mail:1642039059@qq.com。

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1671-8348(2015)11-1533-02

2014-09-28

2015-01-25)