劉蘊(yùn)婷 林冠文 方曉琳 劉 瑛 岑藝穗

醫(yī)院獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia，HAP)亦 稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(Nosocomial Pneumonia，NP)，是指患者入院時(shí)不存在，也不處感染潛伏期，而于入院48 h 后在醫(yī)院內(nèi)獲得的肺炎或在原有肺部感染的基礎(chǔ)上培養(yǎng)出新的病原體［1］，屬于一種院內(nèi)感染，具有高發(fā)病率、高死亡率和高醫(yī)療費(fèi)用等特點(diǎn)。據(jù)有關(guān)資料報(bào)道HAP 疾病的發(fā)生率為0. 5% ～1.0%，而呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia，VAP)的死亡率的高達(dá)33% ～50%［2］。因此，了解HAP 的危險(xiǎn)因素，對(duì)于加強(qiáng)我院HAP 的預(yù)防、監(jiān)測(cè)和治療工作具有重要的指導(dǎo)意義。我們對(duì)2012 ～2014 年我院HAP 患者的臨床資料進(jìn)行分析，采用病例對(duì)照研究法，探討HAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2012 ～2014 年我院392 例HAP 患者的臨床資料進(jìn)行分析，其中男225 例，女167 例。年齡8 ～77歲，平均(65.4 ±7.1)歲。病程6 ～71 d，平均(28.7 ±5.7)d。392 例患者伴有高血壓53 例，腦血管疾病44 例，糖尿病37例，支氣管擴(kuò)張35 例，肝硬化24 例，哮喘17 例，肺癌14 例，胃癌11 例，慢性阻塞性肺疾病11 例，冠心病7 例。所有患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》［3］進(jìn)行確診。選取未發(fā)生HAP、同時(shí)間段、相同科室住院患者120例作為對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、疾病方面無顯著性差異(p ＞0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)本采集及鑒定 在抗生素治療前釆集標(biāo)本。所有患者于早晨起床后，清水反復(fù)漱口后用力深咳留第2 口痰于無菌容器中，在2 h 內(nèi)送檢。注意防止唾液和鼻咽部等分泌物混入。涂片鏡檢后，在低倍鏡下上皮細(xì)胞＜10 個(gè)和白細(xì)胞＞25 個(gè)為樣品合格。應(yīng)用革蘭氏染色法鑒定革蘭氏陽性菌(G+)和革蘭氏陰性菌(G-)。

1.3 影響因素分析 選取患者年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、腦血管疾病、糖尿病、支氣管擴(kuò)張、肝硬化、哮喘、肺癌、胃癌、慢性阻塞性肺疾病、冠心病)、住院時(shí)間、ICU、抗生素聯(lián)用、有創(chuàng)性機(jī)械通氣、激素或免疫抑制劑應(yīng)用、留置胃管和白細(xì)胞數(shù)進(jìn)行單因素分析，對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行Logistic 多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用(±s)表示，單因素分析應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，以p ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多因素采用Logisitic 進(jìn)行回歸分析，納入因素α=0.05，剔除因素α=0.10。

2 結(jié)果

2.1 病例對(duì)照差異分析 我們選取392 例HAP 患者作為病例組，未發(fā)生HAP、同時(shí)間段、相同科室住院患者120 例作為對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、疾病方面無顯著性差異(p ＞0.05)，具有可比性，具體分析見表1。

2.2 病原菌分布 392 例患者中共有檢出544 株病原菌，其中有152 例患者標(biāo)本中檢測(cè)出兩種病原菌。患者病原菌以G-為主，所占比例為70.9%，其中銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌所占比例較高。G+以金黃色葡糖球菌和腸球菌屬為主，所占比例為22. 8%。真菌檢出率為6.3%，以白色念珠球菌為主。具體數(shù)據(jù)分析見表2。

2.3 HAP 危險(xiǎn)因素分析 我們選取392 例HAP 患者作為病例組，未發(fā)生HAP、同時(shí)間段、相同科室住院患者120 例作為對(duì)照組。對(duì)患者年齡、基礎(chǔ)疾病(高血壓、腦血管疾病、糖尿病、支氣管擴(kuò)張、肝硬化、哮喘、肺癌、胃癌、慢性阻塞性肺疾病、冠心病)、住院時(shí)間、ICU、抗生素聯(lián)用、有創(chuàng)性機(jī)械通氣、激素或免疫抑制劑應(yīng)用、留置胃管和白細(xì)胞數(shù)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，留置胃管和白細(xì)胞＜4.0 ×109/L 與HAP 的發(fā)生并不相關(guān)(p ＞0.05)。年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間和ICU 等這7 個(gè)因素與HAP 的發(fā)生具有相關(guān)性(p ＜0.05)。具體數(shù)據(jù)分析見表3。

表1 病例對(duì)照差異分析 (n)

表2 392 例患者病原菌分布情況

2.4 HAP 危險(xiǎn)因素多元回歸分析 對(duì)年齡≥60 歲、住院天數(shù)≥21 d、有基礎(chǔ)疾病、ICU、抗生素聯(lián)用、有創(chuàng)性機(jī)械通氣和激素或免疫抑制劑應(yīng)用這7 個(gè)因素進(jìn)行Logistic 多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)其是HAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。具體數(shù)據(jù)分析見表4。

3 討論

3.1 病原菌分析 我們對(duì)2012 ～2014 年我院392 例HAP患者的病原菌進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，HAP 患者主要病原菌為G-，所占比例達(dá)70.9%。而以銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌，這3 種G-為主，所占比例達(dá)49.4%。大腸埃希菌、陰溝腸桿菌和嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌所占比例分別為8.5%、4.9%和5.6%，與方畢飛等［4］所報(bào)道結(jié)果64.56% 基本一致，而與劉向欣等［5］報(bào)道結(jié)果差別較大。其原因可能是由于所研究對(duì)象年齡和并發(fā)癥等情況，醫(yī)院環(huán)境、各家醫(yī)院用藥情況不同，研究時(shí)間以及地域性等差異［6］。G+的檢出株數(shù)為124 株，檢出率為22.8%，其中以金黃色葡萄球菌為主，所占比例為10.1%。由于金黃色葡萄球菌具有高毒力、高并發(fā)癥率和廣泛擴(kuò)散率等特點(diǎn)，引起了臨床廣泛關(guān)注。真菌檢出率為6.3%，以白色念珠球菌為主，所占比例為4.4%。從文獻(xiàn)報(bào)道來看真菌檢出率呈上升趨勢(shì)，其原因可能是由于患者年齡偏大，并存在如糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等合并癥，以及長期使用各種激素、抗菌類藥物和呼吸機(jī)等介入治療使得患者菌群紊亂及免疫力下降，從而導(dǎo)致真菌感染［7］。

表3 HAP 危險(xiǎn)因素分析

表4 HAP 危險(xiǎn)因素Logistic 多元回歸分析

3.2 危險(xiǎn)因素分析 我們對(duì)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間、ICU、抗生素聯(lián)用、有創(chuàng)性機(jī)械通氣、激素或免疫抑制劑應(yīng)用、留置胃管和白細(xì)胞數(shù)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，年齡、基礎(chǔ)疾病、住院時(shí)間和ICU 等這7 個(gè)因素與HAP 的發(fā)生具有相關(guān)性，并發(fā)現(xiàn)其是HAP 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。老年人自身身體狀況較差，伴有多種嚴(yán)重疾病，如糖尿病、高血壓、高血脂、冠心病和哮喘等，導(dǎo)致老年患者成為易感人群［8］。伴有基礎(chǔ)疾病的患者，身體機(jī)能、免疫力較普通健康人群差，因此容易獲得感染。急性缺血性腦卒中并發(fā)院內(nèi)獲得性肺炎患者預(yù)后與年齡、糖代謝、神經(jīng)功能損傷、病原菌感染和耐藥密切相關(guān)［9］。IUC 患者和住院時(shí)間較長的患者，與病原菌接觸幾率增大，并且病原菌相對(duì)復(fù)雜，因此對(duì)于IUC 患者和住院時(shí)間較長患者應(yīng)注意其是否出現(xiàn)咳嗽和體溫異常等狀況，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。此外，抗生素聯(lián)用和激素或免疫抑制劑的不規(guī)范使用，導(dǎo)致病原菌耐藥性增加，導(dǎo)致感染類疾病難以治愈，還可導(dǎo)致晚發(fā)和重癥HAP 耐藥菌分離率增加［10］。VAP 引起的患者死亡率較高，因而引起臨床廣泛關(guān)注。主要是進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，所攝入的食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物反流和吸入具有污染性的氣溶膠導(dǎo)致病原菌在口咽部的入侵和定植，定植在口咽部的細(xì)菌常通過誤吸進(jìn)入肺內(nèi)，導(dǎo)致細(xì)菌在肺內(nèi)定植而引起肺部感染［11］。

4 總結(jié)

HAP 是醫(yī)院感染最主要的表現(xiàn)形式，具有發(fā)生率高、死亡率高和預(yù)后差等特點(diǎn)，引起了臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注。本研究基于流行病學(xué)分析和影響因素，了解我院HAP 流行特征及影響HAP 發(fā)生率的因素，為加強(qiáng)我院HAP 的預(yù)防和監(jiān)測(cè)工作提供指導(dǎo)。

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