劉俠

[摘要] 目的 探討絕經(jīng)后婦女陰道流血的原因及宮腔鏡檢查在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選取就診于本院的153例絕經(jīng)后陰道流血患者作為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行宮腔鏡檢查，并對(duì)病變組織送病理檢查，針對(duì)宮腔鏡診斷及病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。 結(jié)果 絕經(jīng)后陰道流血的主要原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜良性病變，占92.81%，子宮惡性腫瘤占7.19 %，絕經(jīng)時(shí)間越長(zhǎng)，惡性腫瘤的發(fā)生率越高，宮腔鏡診斷與病理檢查結(jié)果基本一致，符合率為89.98 %。 結(jié)論 對(duì)絕經(jīng)后陰道流血的患者進(jìn)行宮腔鏡檢查，并對(duì)病灶進(jìn)行活檢或診刮后送病理檢查，可明確病因，提高診斷準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 宮腔鏡；絕經(jīng)；陰道流血

[中圖分類(lèi)號(hào)] R711.73 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）12（a）-0179-03

宮腔鏡檢查是應(yīng)用膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，通過(guò)插入宮腔的光導(dǎo)玻璃纖維窺鏡直視觀察宮頸管、宮頸內(nèi)口、子宮內(nèi)膜及輸卵管開(kāi)口的生理與病理變化，以便于針對(duì)病變組織直觀準(zhǔn)確的取材并送病理檢查，同時(shí)也可直接在宮腔鏡下手術(shù)治療[1]。絕經(jīng)后陰道流血（postmenopausal bleeding，PMB）是指絕經(jīng)1年以上又重新出現(xiàn)陰道流血，一般表現(xiàn)為血性白帶、少量淋漓出血、接觸性出血等，亦可出現(xiàn)陰道流血量較大，似月經(jīng)量[2]，這是老年婦女生殖器官疾病的常見(jiàn)癥狀。隨著生活水平的提高及人類(lèi)壽命的延長(zhǎng)，PMB患者逐漸增多，已成為諸多學(xué)者的重要研究課題。本研究選取就診于本院的153例PMB患者作為研究對(duì)象，探討絕經(jīng)后婦女陰道流血的原因及宮腔鏡檢查在臨床中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月～2014年5月因PMB而行宮腔鏡檢查的153例患者作為研究對(duì)象，年齡為50～75歲，平均（54.64±3.00）歲，絕經(jīng)年限1～20年，病程3 d～2年。術(shù)前均行婦科檢查、陰道鏡檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。排除外陰、陰道及宮頸疾病所致的出血，排除超聲提示的宮內(nèi)置環(huán)患者，均無(wú)糖尿病病史，未服用過(guò)激素類(lèi)藥物，無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 檢查方法

患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪孔巾，擴(kuò)張宮頸至大于鏡體外鞘直徑半號(hào)。5%的萄萄糖注射液作為膨?qū)m介質(zhì)，接通液體膨?qū)m泵，調(diào)整壓力為最低有效膨?qū)m壓力，宮腔鏡緩慢置入后，沖洗宮腔內(nèi)液體至清凈，仔細(xì)觀察宮角、兩側(cè)輸卵管開(kāi)口情況、宮底、子宮前后壁、宮頸內(nèi)口及宮頸管的基本形態(tài)，若發(fā)現(xiàn)異常部位則定點(diǎn)活檢，如遇全面清宮的患者則需退出鏡體，用普通刮匙搔刮子宮腔，刮出組織送病理檢查，再用宮腔鏡觀察刮宮后的宮腔情況。術(shù)中密切檢測(cè)生命體征，對(duì)于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者，術(shù)后復(fù)查離子六項(xiàng)，防止水中毒，術(shù)后告知患者常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療3～5 d。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

宮腔鏡檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)《婦科內(nèi)鏡學(xué)》的標(biāo)準(zhǔn)，病理診斷按國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（FIGO）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1宮腔鏡診斷與病理診斷結(jié)果的比較

宮腔鏡檢查顯示萎縮性子宮內(nèi)膜36例，子宮內(nèi)膜息肉35例，子宮內(nèi)膜炎25例，子宮內(nèi)膜增生30例，黏膜下子宮肌瘤18例，可疑子宮內(nèi)膜癌9例。病理檢查結(jié)果顯示，萎縮性子宮內(nèi)膜40例，子宮內(nèi)膜息肉36例，子宮內(nèi)膜炎23例，子宮內(nèi)膜增生27例，黏膜下子宮肌瘤16例，子宮內(nèi)膜癌11例。子宮內(nèi)膜良性病變 142例，占 92.81%，其中以子宮內(nèi)膜息肉和萎縮性子宮內(nèi)膜居多，子宮惡性腫瘤11例，占 7.19 %（表1）。

2.2 絕經(jīng)年限與陰道流血及惡性腫瘤的關(guān)系

不同絕經(jīng)年限的患者，其惡性腫瘤發(fā)生率也不同。絕經(jīng)1～10年者106例，其中70例是絕經(jīng)1～5年的患者，而患惡性腫瘤者4例；絕經(jīng)10～20年者40例，患惡性腫瘤者3例；絕經(jīng)20年以上者7例，患惡性腫瘤4例，不同絕經(jīng)年限之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表2）。

3 討論

3.1 絕經(jīng)后子宮出血的機(jī)制

子宮內(nèi)膜癌的主要臨床表現(xiàn)就是PMB。臨床上一旦遇到PMB的患者，首先就會(huì)想到子宮內(nèi)膜癌。目前，由于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展及生活質(zhì)量的提高，廣大婦女定期普查，導(dǎo)致惡性腫瘤的比例逐年下降，PMB的主要原因已經(jīng)從原來(lái)的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤轉(zhuǎn)變?yōu)樯称鞴倭夹约膊?。本研究顯示，非器質(zhì)性病變和良性病變是引起子宮出血的主要原因，占92.81%，與國(guó)內(nèi)其它相關(guān)報(bào)道的結(jié)果相近，其中非器質(zhì)性因素是導(dǎo)致絕經(jīng)后子宮出血的主要原因，占58.82%，萎縮性子宮內(nèi)膜居首位。鏡下見(jiàn)宮腔形態(tài)較小，內(nèi)膜菲薄，平坦，色澤黃白，光亮，可見(jiàn)點(diǎn)狀或斑狀出血斑[3]，其主要原因考慮為卵巢的分泌功能在絕經(jīng)后婦女體內(nèi)開(kāi)始逐漸下降。剛絕經(jīng)的婦女，因體內(nèi)雌激素水平下降，反射性促性腺激素（卵泡刺激素、黃體生成素）分泌增加，卵泡刺激素上升幅度高于黃體生成素，增高的卵泡刺激素刺激萎縮的卵巢，使卵巢皮質(zhì)繼續(xù)分泌少量雌激素及雄激素，包括睪酮、雄烯二酮、脫氫表雄酮，后兩者是雌激素的前身物質(zhì)，外周組織中的芳香化酶可將睪酮及雄烯二酮分別轉(zhuǎn)化為雌二醇及雌酮。另外，女性雄激素主要來(lái)自腎上腺，絕經(jīng)后婦女的腎上腺皮質(zhì)仍有分泌雄激素的作用，雄激素進(jìn)入外周組織后，經(jīng)過(guò)一系列轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)變?yōu)榇仆?，作用于子宮內(nèi)膜，起到積累刺激的作用[4-5]，而子宮內(nèi)膜無(wú)孕激素拮抗，因此發(fā)生不同程度的增生性改變（單純型增生、復(fù)雜型增生，不典型增生、增生期子宮內(nèi)膜），甚至子宮內(nèi)膜癌。當(dāng)激素波動(dòng)時(shí)可引起雌激素突破性出血或撤退性出血，鏡下見(jiàn)宮腔平坦，內(nèi)膜粉紅，有光澤，多數(shù)不規(guī)則脫落伴出血，少數(shù)肥厚、水腫，個(gè)別可見(jiàn)內(nèi)膜腺體開(kāi)口，診斷為子宮內(nèi)膜增生；鏡下見(jiàn)內(nèi)膜表面粗糙，部分呈息肉樣隆起，有的凹陷性潰瘍，顏色蒼白或灰黃，有污穢感，質(zhì)脆，周?chē)芘瓘?，診斷為子宮內(nèi)膜癌。此外，有報(bào)道顯示，對(duì)于剛絕經(jīng)的婦女，卵巢偶可發(fā)生排卵。子宮內(nèi)膜從增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?，隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，雌激素水平的緩慢下降，子宮內(nèi)膜菲薄萎縮，腺體少而直，且變細(xì)小，管口堵塞可形成腺體囊腫，囊壁破裂則導(dǎo)致靜脈破裂出血。陰道壁萎縮，上皮皺襞消失，黏膜變薄，上皮細(xì)胞內(nèi)糖原減少，陰道內(nèi)pH值增高，多為5.0～7.0，嗜酸性乳桿菌不再為優(yōu)勢(shì)菌，局部抵抗力下降，其他致病菌過(guò)度繁殖或容易入侵引起炎癥，如子宮內(nèi)膜炎也可引起陰道出血，鏡下見(jiàn)子宮形態(tài)完整，內(nèi)膜薄而光滑，可見(jiàn)點(diǎn)狀瘀斑，嚴(yán)重時(shí)整個(gè)宮腔赤紅，無(wú)破裂出血的血管。本研究未對(duì)陰道及宮頸因素引起的出血進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究。另外，由于功能層菲薄，子宮內(nèi)膜血管附于表面，極易因血壓增高，血管壁壓力增大，血管彈力下降而引起出血，因此宮內(nèi)節(jié)育器應(yīng)于絕經(jīng)后6～12個(gè)月取出，部分婦女并不清楚絕經(jīng)后節(jié)育器取出的具體時(shí)間，亦有患者認(rèn)為可不必取出，隨著絕經(jīng)時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮萎縮變小，而節(jié)育器形態(tài)并不改變，節(jié)育器可直接壓迫內(nèi)膜，甚至嵌頓子宮肌層，引起無(wú)菌炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致血管顯著擴(kuò)張充血，甚至破裂出血，這也是引起子宮出血的原因之一，但未在本文研究之內(nèi)。本研究鏡下見(jiàn)宮腔內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的舌狀或指狀突起，表面光滑，質(zhì)地柔軟，呈粉紅或粉白，有時(shí)可隨膨?qū)m液波動(dòng)，診斷為子宮內(nèi)膜息肉；鏡下見(jiàn)球形或半球形腫物突起宮腔，表面光滑，質(zhì)地較硬，色澤蒼白，診斷為黏膜下子宮肌瘤。endprint

3.2 宮腔鏡檢查用于PMB的診斷價(jià)值

B超、陰道彩超、CT、MRI、診刮及宮腔鏡檢查是目前子宮出血的主要輔助檢查手段，診刮是子宮出血的首選診療手段[6]，但宮腔內(nèi)病變，尤其是內(nèi)膜息肉和黏膜下子宮肌瘤易被遺漏，不易確診[7]，另外因?yàn)榻^經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜有不同程度的萎縮，采用常規(guī)的診刮術(shù)，會(huì)因組織過(guò)少而無(wú)組織物刮出，不能進(jìn)行病理診斷，且診刮有一定的盲目性[8]。CT、MRI對(duì)盆腔器質(zhì)性病變的診斷不確切，且價(jià)格昂貴，患者不易接受，臨床不常采用。超聲檢查能提示黏膜下肌瘤、較大的內(nèi)膜息肉影像，但很難發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)較小病變[9]。而宮腔鏡檢查能觀察到整個(gè)宮腔的全貌，形態(tài)、顏色，呈放大狀態(tài)，無(wú)盲區(qū)，且可在宮腔鏡直視下行宮腔可疑部位活檢送病理，是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

本研究顯示，宮腔鏡檢查診斷與病理檢查結(jié)果的診斷符合率較高。由于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤的形態(tài)學(xué)與病理學(xué)病變并不完全相符，因此不能使此兩項(xiàng)檢查的符合率達(dá)到100%，宮腔鏡檢查不能取代病理檢查，只有與之相結(jié)合，才能大大提高宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確性[11]。宮腔鏡檢查結(jié)合病理組織學(xué)檢查可以明確絕經(jīng)后子宮出血的原因，并能盡早確診子宮內(nèi)膜癌和癌前病變，值得臨床推廣使用。本研究顯示，惡性腫瘤在絕經(jīng)后子宮出血的諸多病因中，所占比例不高，僅為7.25%，這可能與近年來(lái)醫(yī)療及生活水平的提高，人們對(duì)癌癥的警惕性增強(qiáng)以及早期診療有關(guān)，所以惡性疾病引起絕經(jīng)后陰道流血的比例有所下降[12]。

[參考文獻(xiàn)]

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[12] Angioni S，Loddo A，Milano F，et al.Detection of benign intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding：a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy[J].J Minim Invasive Gynecol，2008，15（1）：87-91.

（收稿日期：2014-08-28 本文編輯：祁海文）endprint

3.2 宮腔鏡檢查用于PMB的診斷價(jià)值

B超、陰道彩超、CT、MRI、診刮及宮腔鏡檢查是目前子宮出血的主要輔助檢查手段，診刮是子宮出血的首選診療手段[6]，但宮腔內(nèi)病變，尤其是內(nèi)膜息肉和黏膜下子宮肌瘤易被遺漏，不易確診[7]，另外因?yàn)榻^經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜有不同程度的萎縮，采用常規(guī)的診刮術(shù)，會(huì)因組織過(guò)少而無(wú)組織物刮出，不能進(jìn)行病理診斷，且診刮有一定的盲目性[8]。CT、MRI對(duì)盆腔器質(zhì)性病變的診斷不確切，且價(jià)格昂貴，患者不易接受，臨床不常采用。超聲檢查能提示黏膜下肌瘤、較大的內(nèi)膜息肉影像，但很難發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)較小病變[9]。而宮腔鏡檢查能觀察到整個(gè)宮腔的全貌，形態(tài)、顏色，呈放大狀態(tài)，無(wú)盲區(qū)，且可在宮腔鏡直視下行宮腔可疑部位活檢送病理，是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

本研究顯示，宮腔鏡檢查診斷與病理檢查結(jié)果的診斷符合率較高。由于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤的形態(tài)學(xué)與病理學(xué)病變并不完全相符，因此不能使此兩項(xiàng)檢查的符合率達(dá)到100%，宮腔鏡檢查不能取代病理檢查，只有與之相結(jié)合，才能大大提高宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確性[11]。宮腔鏡檢查結(jié)合病理組織學(xué)檢查可以明確絕經(jīng)后子宮出血的原因，并能盡早確診子宮內(nèi)膜癌和癌前病變，值得臨床推廣使用。本研究顯示，惡性腫瘤在絕經(jīng)后子宮出血的諸多病因中，所占比例不高，僅為7.25%，這可能與近年來(lái)醫(yī)療及生活水平的提高，人們對(duì)癌癥的警惕性增強(qiáng)以及早期診療有關(guān)，所以惡性疾病引起絕經(jīng)后陰道流血的比例有所下降[12]。

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[11] 浮艷紅，王愛(ài)玲.絕經(jīng)后子宮出血171例臨床分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（9）：748.

[12] Angioni S，Loddo A，Milano F，et al.Detection of benign intracavitary lesions in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding：a prospective comparative study on outpatient hysteroscopy and blind biopsy[J].J Minim Invasive Gynecol，2008，15（1）：87-91.

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3.2 宮腔鏡檢查用于PMB的診斷價(jià)值

B超、陰道彩超、CT、MRI、診刮及宮腔鏡檢查是目前子宮出血的主要輔助檢查手段，診刮是子宮出血的首選診療手段[6]，但宮腔內(nèi)病變，尤其是內(nèi)膜息肉和黏膜下子宮肌瘤易被遺漏，不易確診[7]，另外因?yàn)榻^經(jīng)后婦女的子宮內(nèi)膜有不同程度的萎縮，采用常規(guī)的診刮術(shù)，會(huì)因組織過(guò)少而無(wú)組織物刮出，不能進(jìn)行病理診斷，且診刮有一定的盲目性[8]。CT、MRI對(duì)盆腔器質(zhì)性病變的診斷不確切，且價(jià)格昂貴，患者不易接受，臨床不常采用。超聲檢查能提示黏膜下肌瘤、較大的內(nèi)膜息肉影像，但很難發(fā)現(xiàn)子宮腔內(nèi)較小病變[9]。而宮腔鏡檢查能觀察到整個(gè)宮腔的全貌，形態(tài)、顏色，呈放大狀態(tài)，無(wú)盲區(qū)，且可在宮腔鏡直視下行宮腔可疑部位活檢送病理，是診斷宮內(nèi)病變的金標(biāo)準(zhǔn)[10]。

本研究顯示，宮腔鏡檢查診斷與病理檢查結(jié)果的診斷符合率較高。由于子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤的形態(tài)學(xué)與病理學(xué)病變并不完全相符，因此不能使此兩項(xiàng)檢查的符合率達(dá)到100%，宮腔鏡檢查不能取代病理檢查，只有與之相結(jié)合，才能大大提高宮腔鏡診斷的準(zhǔn)確性[11]。宮腔鏡檢查結(jié)合病理組織學(xué)檢查可以明確絕經(jīng)后子宮出血的原因，并能盡早確診子宮內(nèi)膜癌和癌前病變，值得臨床推廣使用。本研究顯示，惡性腫瘤在絕經(jīng)后子宮出血的諸多病因中，所占比例不高，僅為7.25%，這可能與近年來(lái)醫(yī)療及生活水平的提高，人們對(duì)癌癥的警惕性增強(qiáng)以及早期診療有關(guān)，所以惡性疾病引起絕經(jīng)后陰道流血的比例有所下降[12]。

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（收稿日期：2014-08-28 本文編輯：祁海文）endprint